中國2型糖尿病防治指南解讀

1、中國中國2 2型糖尿病防治指南解讀型糖尿病防治指南解讀xxx醫(yī)院xxx 2型糖尿病的流行病學(xué) 糖尿病的診斷與分型 糖尿病的治療 糖尿病的特殊情況 低血糖 慢性并發(fā)癥 2型糖尿病血糖控制目標(biāo)中國中國2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南主要內(nèi)容主要內(nèi)容 2 2型糖尿病的流行病學(xué)型糖尿病的流行病學(xué) 糖尿病的診斷與分型 糖尿病的治療 糖尿病的特殊情況 低血糖 慢性并發(fā)癥 2型糖尿病血糖控制目標(biāo)中國中國2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南主要內(nèi)容主要內(nèi)容令人驚異的蔓延令人驚異的蔓延目前在上海、北京、廣州等大城市目前在上海、北京、廣州等大城市糖尿病患病率已達(dá)糖尿病患病率已達(dá)8%左右左右,亦即每亦即每12個成人

2、中就有一人患糖尿病個成人中就有一人患糖尿病按按IDF的估算的估算,我國每年將有新發(fā)糖尿病患者我國每年將有新發(fā)糖尿病患者101萬萬,亦即每天有新發(fā)糖尿病患者亦即每天有新發(fā)糖尿病患者2767人人,或每小時有新發(fā)糖尿病患者或每小時有新發(fā)糖尿病患者115人人糖尿病患病率在過去的糖尿病患病率在過去的20年中快速上升年中快速上升1. 全國糖尿病研究協(xié)作組調(diào)查研究組.全國14省市30萬人口中國糖尿病調(diào)查報告. 中華內(nèi)科雜志1981;20:678-83.2. Group NDPaCC. Prevalence of diabetes and its risk factors in China 1994. Dia

3、betes Care 1997;20:1664-93. 李立明，饒克勤，孔靈芝，等。中國居民2002年營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查。中華流行病學(xué)雜志2005；26：478-84糖尿病患病率隨年齡增加而增加糖尿病患病率隨年齡增加而增加（2002年全國營養(yǎng)調(diào)查結(jié)果）年全國營養(yǎng)調(diào)查結(jié)果）中國居民2002年營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查 中華流行病學(xué)雜志2005；26：478-84老年糖尿病人群比例逐漸增大老年糖尿病人群比例逐漸增大年患病人數(shù)（萬） /prevalence/.中國糖尿病流行特點(diǎn)中國糖尿病流行特點(diǎn)中國新診斷肥胖中國新診斷肥胖T2DM患者患者胰島素敏感性仍強(qiáng)于西方

4、人群胰島素敏感性仍強(qiáng)于西方人群胰島素敏感指數(shù)（SI 10-4 mU/min/L） 西班牙裔非西班牙裔白人非洲裔美國人中國肥胖T2DM05040302010600.37(0-0.8)1.810.21體重指數(shù)（kg/m2）31.95.729.84.702.00.4美國數(shù)據(jù)：L.Mykknen, et al. Diabetologia 1999; 42: 10601066中國數(shù)據(jù)：Jie Hong,et al. Endocr2007;31:9399n=182n=59中國新診斷的中國新診斷的T2DM:肥胖的患者胰島素敏感性更差肥胖的患者胰島素敏感性更差 非肥胖的患者非肥胖的患者B細(xì)胞

5、功能更差細(xì)胞功能更差kg/m2SI10-4AIRgmU/Lmin-1mu-1/L-1DImin-1BMI肥胖肥胖T2DMn=20非肥胖非肥胖T2DMn=14正常對照正常對照n=15洪潔、寧光等，中國糖尿病雜志2003；11（2）：9699* * * * *我國我國2型糖尿病患者的平均型糖尿病患者的平均BMI在在24kg/m2左右，左右，而白種人糖尿病患者的平均而白種人糖尿病患者的平均BMI多超過多超過30 kg/m2與此相對應(yīng)的是，中國與此相對應(yīng)的是，中國2型糖尿病患者的胰島功能可能更差，型糖尿病患者的胰島功能可能更差，更易出現(xiàn)更易出現(xiàn)B細(xì)胞功能衰竭細(xì)胞功能衰竭 2型糖尿病的流行病學(xué) 糖尿病的

6、診斷與分型糖尿病的診斷與分型 糖尿病的治療 糖尿病的特殊情況 低血糖 慢性并發(fā)癥 2型糖尿病血糖控制目標(biāo)中國中國2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南主要內(nèi)容主要內(nèi)容糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：仍采用糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：仍采用WHO1999年標(biāo)準(zhǔn)年標(biāo)準(zhǔn)患者比例（）OGTT(0及及2h血糖值血糖值)FPG(0h血糖值血糖值)NGTI-IGTIFG新診斷糖尿病中國心臟調(diào)查：僅查空腹血糖漏診率高中國心臟調(diào)查：僅查空腹血糖漏診率高如果不做如果不做OGTT將漏診：將漏診：87.4%的的IGR 80.5的糖尿病的糖尿病Hu DY, Pan CY,Yu DM. Eur Heart J 2006;27:25739.Jia WP

7、et al. Dibetologia 2007;50(2):286-92中國患者以餐后血糖升高為主要特點(diǎn)中國患者以餐后血糖升高為主要特點(diǎn)超過超過4/5的糖尿病及糖尿病前期患者的糖尿病及糖尿病前期患者餐后血糖升高餐后血糖升高孤立的空腹高血糖孤立的空腹高血糖 0.6%孤立的餐后高血糖孤立的餐后高血糖: 2.4%空腹餐后高血糖空腹餐后高血糖1.9% 總的總的新診斷糖尿病新診斷糖尿病發(fā)病率發(fā)病率: :4.9%4.9%總的總的糖尿病前期糖尿病前期發(fā)病率發(fā)病率: : 11.7%11.7%IGT 8.8%IFG 1.7%IFG + IGT 1.2%75%15%10%如何提高糖尿病診斷率？如何提高糖尿病診斷率

8、？現(xiàn)實(shí)現(xiàn)實(shí) 僅查空腹血糖糖尿病的漏診率較高僅查空腹血糖糖尿病的漏診率較高理想的調(diào)查理想的調(diào)查 同時檢查空腹及同時檢查空腹及OGTT后后2小時血糖值小時血糖值建議建議 只要是空腹或隨機(jī)血糖為正常值上限的人群，只要是空腹或隨機(jī)血糖為正常值上限的人群， 均應(yīng)行均應(yīng)行OGTT檢查檢查 2型糖尿病的流行病學(xué) 糖尿病的診斷與分型糖尿病的治療 糖尿病的特殊情況 低血糖 慢性并發(fā)癥 2型糖尿病血糖控制目標(biāo)中國中國2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南主要內(nèi)容主要內(nèi)容針對中國人的特點(diǎn)，采用中國的治療模式針對中國人的特點(diǎn)，采用中國的治療模式 主要改善B細(xì)胞分泌功能缺陷胰島素促泌劑（ SU、非SU ）胰島素HbA1c改

9、善胰島素分泌缺陷B細(xì)胞細(xì)胞PPG重視降低餐后血糖非SU促泌劑、速效或預(yù)混胰島素類似物促分泌劑促分泌劑糾正胰島素分泌不足糾正胰島素分泌不足1 2 3 41 2 3 41 2 3 40200040006000血糖反應(yīng) (mg/dLh)健康人糖尿病患者BreakfastLunchDinner餐后 小時1 2 3 41 2 3 41 2 3 40200040006000BreakfastLunchDinner1 2 3 41 2 3 41 2 3 40102030胰島素分泌 (nmol/h)1 2 3 41 2 3 41 2 3 40102030Polonsky Exp Clin Endocrinol

10、 Diabetes 1999;107:S124-7 諾和龍諾和龍 理想的胰島素促泌劑理想的胰島素促泌劑與磺脲類藥物的比較與磺脲類藥物的比較是相當(dāng)否優(yōu)勢優(yōu)勢1餐時服用餐時服用 方便靈活方便靈活2345678餐后血糖波動小餐后血糖波動小改善早相改善早相二餐之間循環(huán)胰島素濃度回到生理水平二餐之間循環(huán)胰島素濃度回到生理水平不影響體重不影響體重腎臟安全性好腎臟安全性好HbA1c低血糖少低血糖少諾和龍諾和龍磺脲類磺脲類格列奈類低血糖的發(fā)生頻率及程度較磺脲類藥物格列奈類低血糖的發(fā)生頻率及程度較磺脲類藥物輕輕Sheehan MT, et al.Clinical Medicine & Research2

11、003; 1(3): 189-200Inzucchi SE. JAMA 2002;287:36072中國2型糖尿病防治指南（2007）.瑞格列奈瑞格列奈0.5 mg0.5 mg瑞格本脲瑞格本脲2.5 mg2.5 mg格列吡嗪格列吡嗪5 mg5 mg格列吡嗪控釋片格列吡嗪控釋片5 mg5 mg過依等.中華內(nèi)分泌代謝雜志2005;21(3):206-210諾和龍改善早相分泌缺陷諾和龍改善早相分泌缺陷胰島素胰島素(ng(ng/ml)/ml)5101520253035402型糖尿病患者3060901201501800諾和龍諾和龍早相胰島素分泌達(dá)峰更快早相胰島素分泌達(dá)峰更快餐后血糖控制顯著優(yōu)于格列美脲餐

12、后血糖控制顯著優(yōu)于格列美脲MR Rizzo et al. Diabetes Metab 2004; 30: 81-89.-150153045607590105120050100150200250300350分鐘分鐘胰 島 素(pmav/L)瑞格列奈組格列美脲組* * * *進(jìn)餐試驗進(jìn)餐試驗-150153045607590105120分鐘分鐘078910(mmov/L)血 糖* * * * * * *瑞格列奈組格列美脲組-2.5-2-1.5-1-0.50與安慰劑相比的變化: HbA1c (%)格列吡嗪-GITS二甲雙胍阿卡波糖諾和龍多種藥物對HbA1c 的作用Prescribing Inform

13、ation data from US Food and Drug Administration (FDA)Van Gaal et al Diabetes Re Clin Pract. 2001;53:141-148-1.6-1.4-1.2-1-0.8-0.6-0.4-0.20HbA1c (%)繼續(xù)應(yīng)用繼續(xù)應(yīng)用二甲雙胍二甲雙胍換用換用諾和龍諾和龍加用加用諾和龍諾和龍p=0.0016諾和龍諾和龍聯(lián)合二甲雙胍效果增加聯(lián)合二甲雙胍效果增加Moses R, et al. Diabetes Care 1999;22:11924.非促泌劑的區(qū)別非促泌劑的區(qū)別 超重肥胖2型糖尿病患者的選擇 HbA1c下降12

14、 防止和延緩糖耐量異常進(jìn)展為糖尿病 單獨(dú)使用不引起低血糖 體重下降 常常引起胃腸道不適 禁用于腎功能不全等二甲雙胍二甲雙胍 主要用于改善胰島素抵抗 HbA1c下降11.5 防止和延緩IGT進(jìn)展為糖尿病 單獨(dú)使用不引起低血糖 體液潴留 潛在心衰風(fēng)險的患者可導(dǎo)致心衰加重 禁用于活動性肝病等 增加女性骨折風(fēng)險TZD 抑制碳水化合物的吸收而降低餐后血糖 HbA1c下降0.50.8 防止和延緩糖耐量異常進(jìn)展為糖尿病 單獨(dú)使用不引起低血糖，合用出現(xiàn)低血糖需用葡萄糖等糾正，淀粉類食物效果差 不增加體重 胃腸道反應(yīng)常見-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑我國我國2型糖尿病患者的平均型糖尿病患者的平均BMI在在24kg/

15、m2左右，左右，提示絕大多數(shù)患者并不超重或肥胖提示絕大多數(shù)患者并不超重或肥胖諾和龍諾和龍新診斷新診斷2型型糖尿病患者的理想選擇糖尿病患者的理想選擇胰島素治療胰島素治療 （適應(yīng)人群）（適應(yīng)人群） 1型糖尿病 2型糖尿病患者，口服藥失效或者出現(xiàn)禁忌癥時，必須使用胰島素控制高血糖 在某些時候，胰島素治療可能變成最佳的，甚至是必需的保持血糖控制的措施減少急慢性并發(fā)癥的危險保持良好血糖控制理想的胰島素治療理想的胰島素治療接近生理性胰島素分泌模式接近生理性胰島素分泌模式 進(jìn)餐后30分鐘左右達(dá)峰，從而抑制肝糖輸出和促進(jìn)葡萄糖的利用，并且與血糖的下降同步 作用覆蓋24小時，無明顯峰值餐時胰島素基礎(chǔ)胰島素良好控

16、制良好控制餐后血糖餐后血糖避免下餐避免下餐前低血糖前低血糖避免空腹避免空腹及餐前低血及餐前低血糖糖臨床試驗證明：臨床試驗證明：胰島素類似物在模擬生理性胰島素分泌和減少低血糖胰島素類似物在模擬生理性胰島素分泌和減少低血糖發(fā)生的危險性方面優(yōu)于動物胰島素和人胰島素發(fā)生的危險性方面優(yōu)于動物胰島素和人胰島素胰島素治療胰島素治療胰島素起始治療 胰島素強(qiáng)化治療 特殊情況下胰島素的應(yīng)用胰島素起始治療胰島素起始治療 1 1型糖尿病終身使用型糖尿病終身使用 2 2型糖尿病在生活方式和口服藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，如果型糖尿病在生活方式和口服藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，如果血糖血糖未能達(dá)標(biāo)未能達(dá)標(biāo)(7%)(7%)，應(yīng)，應(yīng)啟動胰島

17、素啟動胰島素治療治療 新診斷的并與新診斷的并與1 1型糖尿病鑒別困難的消瘦糖尿病患者，應(yīng)將胰型糖尿病鑒別困難的消瘦糖尿病患者，應(yīng)將胰島素作為島素作為1 1線治療藥物線治療藥物 在糖尿病病程中（包括新診斷的在糖尿病病程中（包括新診斷的2 2型糖尿病患者），出現(xiàn)無明型糖尿病患者），出現(xiàn)無明顯誘因的體重下降時，應(yīng)該盡早使用胰島素治療顯誘因的體重下降時，應(yīng)該盡早使用胰島素治療追求達(dá)標(biāo)的時間不能過長追求達(dá)標(biāo)的時間不能過長3個月為限個月為限，不能達(dá)標(biāo)就應(yīng)該調(diào)整治療方案，不能達(dá)標(biāo)就應(yīng)該調(diào)整治療方案胰島素起始方案胰島素起始方案AACE2型糖尿病治療路線圖型糖尿病治療路線圖預(yù)混胰島素類似物預(yù)混胰島素類似物預(yù)混胰

18、島素類似物預(yù)混胰島素類似物預(yù)混胰島素類似物預(yù)混胰島素類似物預(yù)混胰島素類似物預(yù)混胰島素類似物（新患者新患者）AACE2型糖尿病治療路線圖型糖尿病治療路線圖（已經(jīng)治療的患者）（已經(jīng)治療的患者）預(yù)混胰島素類似物預(yù)混胰島素類似物預(yù)混胰島素類似物預(yù)混胰島素類似物預(yù)混胰島素類似物預(yù)混胰島素類似物中國中國T2DM患者開始胰島素治療時患者開始胰島素治療時HbA1c水平已經(jīng)太高水平已經(jīng)太高IMPROVE研究研究 中國中國T2DM患者開始諾和銳患者開始諾和銳30治療時基線資料治療時基線資料中國中國入組患者數(shù)20,667平均年齡 SD(年齡)54.1 12.8性別, M/F (%)62.7/37.3平均BMISD(

19、kg/m2)24.7 3.2平均糖尿病程SD(年)4.9 5.0平均HbA1c SD(%)9.5 2.1預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素-適合中國人的起始方案適合中國人的起始方案全面改善B細(xì)胞分泌功能缺陷尤其是餐時胰島素分泌缺陷改善胰島素分泌缺陷B細(xì)胞細(xì)胞PPG重視降低餐后血糖預(yù)混胰島素同時改善餐時和基礎(chǔ)胰島素分泌不足預(yù)混胰島素含有速效成分良好降低餐后血糖預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素-經(jīng)濟(jì)方便地解決兩個主要問題經(jīng)濟(jì)方便地解決兩個主要問題諾和銳諾和銳 3030包含包含30%30%門冬胰島素（速效人門冬胰島素（速效人胰島素類似物）和胰島素類似物）和70%70%魚精蛋白門冬胰島魚精蛋白門冬胰島素素門冬胰島素吸收迅速，控

20、制餐后高血糖門冬胰島素吸收迅速，控制餐后高血糖精蛋白門冬胰島素提供基礎(chǔ)胰島素，有精蛋白門冬胰島素提供基礎(chǔ)胰島素，有效控制空腹血糖效控制空腹血糖諾和銳諾和銳 3030更好的模擬生理性胰島素分泌更好的模擬生理性胰島素分泌 同時滿足基礎(chǔ)及餐時胰島素需求同時滿足基礎(chǔ)及餐時胰島素需求精蛋白結(jié)合的結(jié)晶門冬胰島素精蛋白結(jié)合的結(jié)晶門冬胰島素生理性胰島素分泌模式生理性胰島素分泌模式門冬胰島素門冬胰島素諾和銳諾和銳 3030由由OAD轉(zhuǎn)為諾和銳轉(zhuǎn)為諾和銳 30每日兩次的每日兩次的胰島素起始治療胰島素起始治療顯著降低顯著降低HbA1c水平水平* 為推算值，原本未提及該數(shù)值為推算值，原本未提及該數(shù)值12345*1.

21、Raskin et al. Diabetes Care 2005;28:2605 , 2. Garber et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:5866, 3. Yang wenying et al. Diabetes care 2008 4. Liebl A et al. Diabetes 2006:55(suppl.1):A123, 5. Raskin et al. Diabetes 2006;55(suppl.1):A131 D D=2.8%D D=1.6%D D=1.2%D D=2.5%D D=1.9%Raskin et al. Diabetes Care

22、 2005;28:2605 與基礎(chǔ)胰島素相比：與基礎(chǔ)胰島素相比：諾和銳諾和銳 30改善改善HbA1c更好更好結(jié)束時結(jié)束時 FPG (mmol/L)諾和銳諾和銳 30 = 7.05甘精胰島素甘精胰島素 = 6.5 結(jié)束時結(jié)束時 HbA1c (%):諾和銳諾和銳 30 = 6.91甘精胰島素甘精胰島素 = 7.41 = 7.41 諾和銳諾和銳30 vs人預(yù)混胰島素人預(yù)混胰島素餐后血糖更好，低血糖更少餐后血糖更好，低血糖更少00.511.522.53諾和銳諾和銳 30 30人胰島素人胰島素3030R平均餐后血糖升幅平均餐后血糖升幅(mmol/l)p 0.02(n = 126)(n = 142)Boe

23、hm et al. Diabet Med 2002;19:3939夜間低血糖（次）夜間低血糖（次）諾和銳諾和銳30 vs 賴脯胰島素賴脯胰島素25/75更好的餐后血糖更好的餐后血糖*P0.001 *p 6.5%, 開始一天兩次開始一天兩次,d/c 促泌劑促泌劑早餐前早餐前 & 晚餐晚餐 x 16 周周早餐增加早餐增加6U并逐漸調(diào)整并逐漸調(diào)整一天一天兩次兩次2結(jié)束試驗結(jié)束試驗HbA1c6.5%如果如果 HbA1C 6.5%, 開始一天三次開始一天三次一天三次一天三次x 16 周周午餐增加午餐增加3U并逐漸調(diào)整并逐漸調(diào)整一天一天三次三次3根據(jù)日程安排每三天調(diào)整一次n = 100 2型糖尿病

24、 12個月且 HbA1c 7.5 10%, 2 種口服藥 or 1 種口服藥加一天一次基礎(chǔ)胰島素 (最多 60 U)Garber et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:58661-2-3 研究研究: 一天一次，一天兩次，一天三次注射一天一次，一天兩次，一天三次注射諾和銳諾和銳30 的研究的研究1-2-3 研究研究:-諾和銳諾和銳 30 可使可使77%的患者血糖達(dá)標(biāo)的患者血糖達(dá)標(biāo)HbA1c 6.5%(AACE, IDF goal)HbA1c 7.0%(ADA goal)HbA1c 達(dá)標(biāo)率（達(dá)標(biāo)率（%）Garber et al. Diabetes Obes Metab

25、 2006;8:5866在不同的研究階段低血糖的發(fā)生率相似在不同的研究階段低血糖的發(fā)生率相似 階段 1OD階段 2 BID階段 3 TID嚴(yán)重低血糖事件的發(fā)生率* 3輕度低血糖事件的發(fā)生率*152212嚴(yán)重夜間低血糖事件的發(fā)生率000* * 在治療的各個階段均無嚴(yán)重夜間低血糖事件發(fā)生在治療的各個階段均無嚴(yán)重夜間低血糖事件發(fā)生. .* * * 低血糖發(fā)生率低血糖發(fā)生率= =低血糖事件低血糖事件/ /人人/ /年年低血糖的發(fā)生率與胰島素注射次數(shù)無關(guān)低血糖的發(fā)生率與胰島素注射次數(shù)無關(guān)ITT 分析分析Garber et al. Diabetes Obes Metab 2006;8

26、:5866胰島素治療胰島素治療 胰島素起始治療胰島素強(qiáng)化治療 特殊情況下胰島素的應(yīng)用8.0糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白(%)人胰島素人胰島素R+NPH諾和銳諾和銳 +NPH諾和銳諾和銳 用于胰島素強(qiáng)化治療用于胰島素強(qiáng)化治療 長期改善長期改善HbAHbA1c1c水平水平Raskin P et al. Diabetes Care 2000;23:583-80 06 61212時間（月）時間（月）8.18.1*P=0.005P=0.005P=0.046P=0.046n = 815諾和銳諾和銳用于胰島素強(qiáng)化治療用于胰島素強(qiáng)化治療 - - 餐后血糖增幅更

27、低餐后血糖增幅更低餐后血糖增幅是指餐前到餐餐后血糖增幅是指餐前到餐后后9090分鐘平均血糖增加值分鐘平均血糖增加值諾和銳諾和銳 +NPH人胰島素人胰島素+NPH1 1型糖尿病型糖尿病歐洲試驗歐洲試驗北美試驗北美試驗餐后血糖增幅餐后血糖增幅 (mmol/l) p 0.0000.81.01.8n = 1047 n = 815Home P D et al. Diabetic Med 2000;17:762-71 Raskin P et al. Diabetes Care 2000;23:583-868%92% p 0.05諾和銳諾和銳 在胰島素泵中應(yīng)用：更好的

28、控制血糖水平在胰島素泵中應(yīng)用：更好的控制血糖水平Bi yufang, Zhao Liebin et al. Chin Med J 2007;120（19）:1700-1703未發(fā)生堵管的比例未發(fā)生堵管的比例應(yīng)用時間應(yīng)用時間餐時大劑量注射次數(shù)餐時大劑量注射次數(shù)諾和銳諾和銳泵中應(yīng)用更加安全泵中應(yīng)用更加安全胰島素泵置于胰島素泵置于32-36條件下條件下5天天Kerr D, et al. J Diabetes Sci Technol. 2008; 2(3): 450-5.諾和銳諾和銳與賴脯胰島素、賴谷胰島素相比均與賴脯胰島素、賴谷胰島素相比均p0.01胰島素治療胰島素治療 胰島素起始治療 胰島素強(qiáng)化治

29、療特殊情況下胰島素的應(yīng)用 2型糖尿病的流行病學(xué) 糖尿病的診斷與分型 糖尿病的治療糖尿病的特殊情況糖尿病的特殊情況 低血糖 慢性并發(fā)癥 2型糖尿病血糖控制目標(biāo)中國中國2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南主要內(nèi)容主要內(nèi)容妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠妊娠糖尿病妊娠糖尿病患者血糖波動相對較輕，血糖容易控制，多數(shù)患者可以患者血糖波動相對較輕，血糖容易控制，多數(shù)患者可以通過嚴(yán)格飲食、運(yùn)動得到控制。部分患者需要使用胰島素控制血糖通過嚴(yán)格飲食、運(yùn)動得到控制。部分患者需要使用胰島素控制血糖糖尿病患者合并妊娠糖尿病患者合并妊娠時血糖波動較大，血糖難以控制時血糖波動較大，血糖難以控制絕大多數(shù)患

30、者需要胰島素控制血糖絕大多數(shù)患者需要胰島素控制血糖在1型糖尿病妊娠的患者中，比較門冬胰島素（諾和銳）與普通人胰島素的療效及安全性研究ElisabethR et al. Diabetes Care 2007; 30:771776 研究設(shè)計研究設(shè)計隨機(jī)化隨機(jī)化分娩分娩受孕受孕F-U篩選與篩選與知情同意知情同意可溶性人胰島素可溶性人胰島素/NPH6 周周V1 V2V3V4V5V6VP1VP2VP3VP4 T F-U隨訪隨訪12 月月gw 1012gw, 妊娠周數(shù)妊娠周數(shù); VP1-VP4, 妊娠隨訪妊娠隨訪; T, 分娩分娩/結(jié)束結(jié)束; F-U, 隨訪隨訪 2436門冬胰島素門冬胰島素/NPH最佳血

31、糖控制最佳血糖控制妊娠妊娠n=322ElisabethR et al.Diabetes Care 30:771776, 2007患者基線情況患者基線情況門冬胰島素門冬胰島素 人胰島素人胰島素(n = 157) (n = 165)均值均值 (SD)均值均值 (SD)年齡年齡 (歲歲)29.0 (4.7)29.0 (4.5)體重體重 (kg)67.3 (11.9)67.2 (11.3)BMI (kg/m2)24.9 (4.0)24.6 (3.7)ElisabethR et al.Diabetes Care 30:771776, 2007諾和銳諾和銳用于糖尿病妊娠血糖更用于糖尿病妊娠血糖更平穩(wěn)平穩(wěn)5

32、.05.56.06.57.07.58.08.5BBB90LBBDD90BED02:00 h0時間時間( (點(diǎn)點(diǎn)) )血漿葡萄糖水平血漿葡萄糖水平 (mmol/L)諾和銳諾和銳 n=157(平均數(shù)平均數(shù)2SEM)可溶性人胰島素可溶性人胰島素n=165 (平均數(shù)平均數(shù)2SEM)隨訪隨訪P2時的時的8點(diǎn)血糖譜點(diǎn)血糖譜* p 0.05L90ElisabethR et al.Diabetes Care 2007； 30:771776諾和銳諾和銳安全用于糖尿病妊娠安全用于糖尿病妊娠0102030405060708090成功分娩成功分娩夭折夭折妊娠結(jié)果妊娠結(jié)果 (%)諾和銳諾和銳可溶性人胰島素可溶性人胰島素

33、87.374.98.9先天畸形先天畸形Elisabeth R et al. Diabetes Care 2007; 30(4): 771-776諾和銳諾和銳安全用于糖尿病妊娠安全用于糖尿病妊娠早產(chǎn)率更低早產(chǎn)率更低05101520253035諾和銳諾和銳n=138人胰島素人胰島素 n=134占占22周后分娩的嬰兒比例周后分娩的嬰兒比例 (%)n=28n=41p=0.053早產(chǎn)早產(chǎn): : 在在3737周前分娩周前分娩Hod M et al. Am J Obstet Gynecol 2007.可溶性人胰島素可溶性人胰島素諾和銳諾和銳20.3%30.6%活動、進(jìn)食不規(guī)律的活動、進(jìn)食

34、不規(guī)律的兒童糖尿病特點(diǎn)決定了兒童糖尿病特點(diǎn)決定了孩子更需要靈活的胰島素注射方式孩子更需要靈活的胰島素注射方式“一天，小朋友們到我家來一天，小朋友們到我家來玩，媽媽給我們做了匹薩玩，媽媽給我們做了匹薩. 吃匹薩前我要注射胰島素。吃匹薩前我要注射胰島素。朋友們都在等著我，一直等朋友們都在等著我，一直等到我能開始吃了才一起吃到我能開始吃了才一起吃. 我希望有那么一天我什么都我希望有那么一天我什么都能吃，想什么時候吃就什么能吃，想什么時候吃就什么時候吃時候吃! ”2-6歲歲T1DM患兒患兒餐時餐后餐時餐后注射諾和銳與注射諾和銳與餐前餐前30分鐘分鐘注射人胰島素血糖譜相似注射人胰島素血糖譜相似05678

35、91011121314早餐早餐早餐早餐+90午餐午餐午餐午餐+90晚餐晚餐晚餐晚餐+90睡前睡前Blood glucose (mmol/l) 諾和銳諾和銳+NPH 可溶性人胰島素可溶性人胰島素+NPH1415Thomas Danne et al. Pediatric Diabetes. 2007 Oct;8(5):278-85.血糖水平血糖水平 (mmol/L)2-6歲歲T1DM患兒患兒餐時餐后餐時餐后注射諾和銳與注射諾和銳與餐前餐前30分鐘分鐘注射人胰島素低血糖發(fā)生率相似注射人胰島素低血糖發(fā)生率相似01.01.52.02.53.03.54.0諾和銳諾和銳人胰島素人胰島素 低血糖發(fā)生率低血糖發(fā)

36、生率 (事件事件/周周)Thomas Danne et al. Pediatric Diabetes. 2007 Oct;8(5):278-85.2.752.74NS老年糖尿病老年糖尿病與人胰島素相比，與人胰島素相比，諾和銳諾和銳 顯著降低重度低血糖風(fēng)險顯著降低重度低血糖風(fēng)險Home P D et al. Diabetic Med 2000;17:762-71. p 0.0055.01.81型糖尿病患者n=1065t=6個月1.02.03.04.05.00餐后4-6小時發(fā)生重度低血糖事件的患者比例 (%)風(fēng)險下降63%人胰島素+NPH諾和銳+NPH00.511.522.53重度夜間低血糖事件發(fā)

37、生率(事件每患者-年）72%1型糖尿病n = 1550.802.7*P=0.001Heller S. R. et al. Diabet Med 2004;21(7):769775與人胰島素相比，與人胰島素相比，諾和銳諾和銳 30嚴(yán)重嚴(yán)重低血糖事件發(fā)生率更低低血糖事件發(fā)生率更低024681012第一年第一年第二年第二年研究年研究年至少發(fā)生一次嚴(yán)重低血糖患者的比例（至少發(fā)生一次嚴(yán)重低血糖患者的比例（% %）p = NSp = 0.04諾和銳諾和銳3030人胰島素人胰島素3030Boehm et al. European Journal of Internal Medicine 15 (2004)

38、496 502指南指出指南指出： 老年人對老年人對低血糖耐受差，后果嚴(yán)低血糖耐受差，后果嚴(yán)重，因此在治療中重點(diǎn)重，因此在治療中重點(diǎn)是避免低血糖發(fā)生是避免低血糖發(fā)生諾和龍諾和龍 在老年人中應(yīng)用在老年人中應(yīng)用控制血糖方面明顯優(yōu)于格列本脲控制血糖方面明顯優(yōu)于格列本脲空腹血糖空腹血糖變化值變化值HbA1c變化值變化值諾和龍諾和龍格列本脲格列本脲* P=0.008G. Papa et al. Diabetes Care 2006; 29 (8): 1918-20.* P0.00010.00.80.7*0.0-0.25-0.5-0.75-1.0-1.250.25*HbA

39、1c變化值（變化值（%）空腹血糖變化值空腹血糖變化值(mmol/l)24周，隨機(jī)，開放，交叉試驗 諾和龍vs格列本脲65歲T2DM 90名 /之前接受飲食或口服藥治療/平均年齡74.6歲, 40%的患者超過75歲/平均HbA1c 7.9%諾和龍的低血糖發(fā)生率明顯低于格列本脲* P=0.0004806070405020300104.0mmol/l*3.3mmol/l2.7mmol/l低血糖事件低血糖事件 （次數(shù)）（次數(shù)）* P75歲的患者總?cè)巳涸诶夏昊颊咧袘?yīng)用諾和龍在老年患者中應(yīng)用諾和龍PPG波動波動顯著低于顯著低于格列苯脲格列苯脲格列苯脲瑞格列奈餐后血糖變異系數(shù)12個月，平行、隨機(jī)、開放n15

40、6 T2DM，未接受任何藥平均年齡74歲排除可能引起認(rèn)知能力下降的疾病諾和龍與格列苯脲對比觀察血糖、血糖變異系數(shù)與認(rèn)知能力之間的關(guān)系A(chǔ)bbatecola AM,et al. Neurology, 2006; 67 (2): 235-240諾和龍諾和龍嚴(yán)格控制嚴(yán)格控制餐后血糖餐后血糖從而從而阻止老年阻止老年DM患者認(rèn)知能力的下降患者認(rèn)知能力的下降基線基線治療治療12個月后個月后* 組內(nèi)比較組內(nèi)比較 P0.0526.525.526.024.525.0024諾和龍*格列苯脲MMSE0.04020.04060.03940.039800.039諾和龍*格列苯脲認(rèn)知能力認(rèn)知能力 結(jié)論結(jié)論：餐后血糖變異系數(shù)

41、與MMSE相關(guān)（r0.3410）與認(rèn)知能力評分相關(guān)（ r = 0.3744 ）Abbatecola AM,et al. Neurology, 2006; 67 (2): 235-240 2型糖尿病的流行病學(xué) 糖尿病的診斷與分型 糖尿病的治療 糖尿病的特殊情況低血糖低血糖 慢性并發(fā)癥 2型糖尿病血糖控制目標(biāo)中國中國2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南主要內(nèi)容主要內(nèi)容低血糖的可能誘因和對策低血糖的可能誘因和對策胰島素或胰島素促泌劑胰島素或胰島素促泌劑 從小劑量開始，逐漸增加劑量，謹(jǐn)慎的調(diào)整劑量運(yùn)動量增加運(yùn)動量增加 運(yùn)動前應(yīng)增加額外的碳水化合物攝入未按時進(jìn)食，或進(jìn)食過少未按時進(jìn)食，或進(jìn)食過少 定時定量

42、進(jìn)餐，如果進(jìn)餐量減少應(yīng)相應(yīng)減少藥物劑量，有可能誤餐時提前做好準(zhǔn)備酒精攝入，尤其是空腹飲酒酒精攝入，尤其是空腹飲酒 酒精能直接導(dǎo)致低血糖，應(yīng)避免酗酒和空腹飲酒諾和龍隨餐服用，避免漏餐引起的低血糖諾和龍隨餐服用，避免漏餐引起的低血糖Damsbo P,et al.Diabetes Care 1999; 22:789794遺漏午餐瑞格列奈組沒有低血糖發(fā)生所有低血糖發(fā)生在遺漏午餐的格列苯脲組方法方法單中心，雙盲，隨機(jī)，n83分別使用諾和龍、格列苯脲治療，將FPG調(diào)整控制在90140mg/dl并穩(wěn)定一周諾和龍為餐前使用，格列苯脲為早和/或晚餐前使用試驗開始后每組均經(jīng)歷2次/天進(jìn)餐及3次/天進(jìn)餐結(jié)果結(jié)果諾和

43、銳諾和銳 30相關(guān)研究相關(guān)研究 顯著降低顯著降低HbA1c同時極少發(fā)生嚴(yán)重低血糖同時極少發(fā)生嚴(yán)重低血糖嚴(yán)重低血糖嚴(yán)重低血糖(事事件件/患者患者/年年)D D HbA1c(%)0 0 0.01 -4-3-2-1010.5INITIATEYangPREFERPRESENT1.80.1 2.60.01 IMPROVE輕微低血糖輕微低血糖(事事件件/患者患者/年年)D D HbA1c (%)-4-3-2-10246810INITIATEYangPREFERPRESENT1.81.2諾和銳諾和銳 30相關(guān)研究相關(guān)研究 顯著降低顯著降低HbA1c同時

44、較低輕微低血糖發(fā)生同時較低輕微低血糖發(fā)生IMPROVE1.942.19 2型糖尿病的流行病學(xué) 糖尿病的診斷與分型 糖尿病的治療 糖尿病的特殊情況 低血糖慢性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥 2型糖尿病血糖控制目標(biāo)中國中國2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南主要內(nèi)容主要內(nèi)容糖尿病慢性并發(fā)癥患病率高糖尿病慢性并發(fā)癥患病率高患病率（） 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會慢性并發(fā)癥調(diào)查組. 19912000年全國住院糖尿病患者慢性并發(fā)癥及相關(guān)大血管病變回顧性分析. 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報2002; 24: 447-51.強(qiáng)化血糖控制可顯著降低糖尿病腎病進(jìn)展強(qiáng)化血糖控制可顯著降低糖尿病腎病進(jìn)展與常規(guī)治療組相比，糖尿病與常規(guī)治療組相比，糖

45、尿病腎病進(jìn)展風(fēng)險下降值腎病進(jìn)展風(fēng)險下降值Ohkubo Y et al. Diabetes Res Clin Pract 1995; 28(2):103-117The diabetes Control and Complications trial Research Group. N Engl J Med1993;329:977-86Nathan DM et al. N Engl J Med2005;353(25):2643-53Allan A, et al. Endocrine Practice 2006; 12 (Suppl 1): 892型糖尿病患者出現(xiàn)腎臟損害后如何安全降糖？型糖尿病患者

46、出現(xiàn)腎臟損害后如何安全降糖？胰島素治療胰島素治療選擇腎臟安全性好的選擇腎臟安全性好的OAD諾和龍諾和龍被被FDA、SFDA批準(zhǔn)無批準(zhǔn)無“腎功能不全禁忌癥腎功能不全禁忌癥”是是2型糖尿病患者出現(xiàn)腎臟損害的安心用藥型糖尿病患者出現(xiàn)腎臟損害的安心用藥薈萃分析顯示：薈萃分析顯示：糖尿病強(qiáng)化治療達(dá)標(biāo)可顯著減少大血管并發(fā)癥糖尿病強(qiáng)化治療達(dá)標(biāo)可顯著減少大血管并發(fā)癥Stettler C et al，Am Heart J. 2006 Jul;152(1):27-38 降低餐后血糖降低餐后血糖可改善心血管病變可改善心血管病變 減少危險因素減少危險因素n=88n=87IMPROVE研究研究- 各治療組各治療組HbA

47、1c 均達(dá)標(biāo)均達(dá)標(biāo)HbA1c (%)2.6*入組前治療方案入組前治療方案3.3*2.2*3.0*2.2*2.4* p0.05* p0.01* p0.001基線基線末次隨訪末次隨訪0123456789101112Globalcohort(N=11,155)No therapy(N=2,841)OAD only(N=7,595)Insulin +/-OAD(N=709)BHI +/- OAD(N=133)Basal +/-OAD (N=49)與預(yù)混賴脯胰島素和預(yù)混人胰島素相比，諾和銳與預(yù)混賴脯胰島素和預(yù)混人胰島素相比，諾和銳3

48、0餐后血糖增幅減少餐后血糖增幅減少Hermansen et al. Diabetes Care 2002;25:8838 血糖增幅0 5 h (mmol/LXh) p 0.05 10%p 0.001 17%0131415161718192021賴脯胰島素25/75諾和銳 30預(yù)混人胰島素n = 61 2型糖尿病患者型糖尿病患者平均注射劑量平均注射劑量 0.4 U/kg諾和銳諾和銳30更好降低餐后血糖增幅更好降低餐后血糖增幅諾和銳諾和銳 與人胰島素相比，與人胰島素相比， 降低餐后血糖漂移達(dá)降低餐后血糖漂移達(dá)20%20%人胰島素人胰島素諾和銳諾和銳 16.913.5下降下降20%n=3748121

49、6200餐后血糖漂移餐后血糖漂移 (mmol/lxh)2 2型糖尿病型糖尿病Perriello G et al. Diabetic Medicine 2005;22(5):606-611與普通人胰島素相比與普通人胰島素相比諾和銳顯著改善餐后心肌灌注諾和銳顯著改善餐后心肌灌注* p0.01，與對照組對比 p0.01，普通人胰島素與安慰劑對比 p0.01 胰島素類似物與安慰劑及普通胰島素對比*心肌血容量心肌血容量心肌血流量心肌血流量 正常對照組 安慰劑人胰島素諾和銳隨機(jī)、三階段、交叉、安慰劑、對照研究n20（DM），20（正常對照） 2型糖尿病的流行病學(xué) 糖尿病的診斷與分型 糖尿病的治療 糖尿病的

50、特殊情況 低血糖 慢性并發(fā)癥2 2型糖尿病血糖控制目標(biāo)型糖尿病血糖控制目標(biāo)中國中國2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南主要內(nèi)容主要內(nèi)容HbA1c 是血糖控制的主要指標(biāo)，在不發(fā)生低血糖的情況下，應(yīng)使 HbA1c 水平盡可能接近正常水平（反映正常空腹及餐后血糖濃度）諾和龍諾和龍諾和銳諾和銳 30諾和銳諾和銳levemir 全程護(hù)衛(wèi)，血糖達(dá)標(biāo)全程護(hù)衛(wèi)，血糖達(dá)標(biāo)異常糖代謝分類異常糖代謝分類FPG正常血糖正常血糖6.1mmol/L單純空腹血糖受損單純空腹血糖受損6.1 7.0mmol/L單純糖耐量減低單純糖耐量減低6.1mmol/L糖尿病糖尿病7.0mmol/L2hPPG7.8mmol/L7.8mmol/

51、L7.8 FPG/HbA1c :糖尿病干預(yù)研究糖尿病干預(yù)研究 (DIS) (Hanefeld et al. 1991)Islington糖尿病研究糖尿病研究 (Jackson et al. 1992)DECODE (DECODE Study Group 1999)DECODA(Nakagami T et al. 2004)餐后血糖與心血管危險密切相關(guān)餐后血糖與心血管危險密切相關(guān)中國糖尿病控制情況中國糖尿病控制情況平均平均 HbA1c 水平水平% HbA1c 6.5% 92% 74% 89% 77% HbA1c 7% 83% 59% 74% 59%7.6199820012003

52、20060123456789101112HbA1c(%)6.5%data on file, receipted by IDF-WPR meeting諾和銳諾和銳30的的AUC（濃度時間曲線下面積）（濃度時間曲線下面積） 較甘精胰島素高較甘精胰島素高28% NovoMix 30 or glargineNovoMix 30050100150200250300350400-149141924時間時間 (h)血漿胰島素血漿胰島素 (pM)NovoMix 30GlargineLuzio et al, Diabetes 2004;53(Suppl 2):A136諾和銳諾和銳 3030可模擬餐時胰島素分泌，

53、同時可模擬餐時胰島素分泌，同時滿足基礎(chǔ)胰島素需求滿足基礎(chǔ)胰島素需求諾和銳諾和銳30相比賴脯胰島素相比賴脯胰島素25/75: 血清胰島素曲線下面積更大血清胰島素曲線下面積更大Hermansen et al. Diabetes Care 2002;25:8838 NovoMix 30Mix25 BHI 30 血清胰島素血清胰島素注射劑量注射劑量 0.4 U/kgn = 61 2型糖尿病患者型糖尿病患者51.3%65.8%34.4%46.6% HbA1c 7.0 %+ HbA1c 6.5 %+: APDPG 2002+:AACE Guideline# Logistic RegressionO.R.=0.48 p=0.0046*O.R.=0.57 p=0.0220*HbA1c 達(dá)標(biāo)患者的百分比達(dá)標(biāo)患者的百分比 (%)諾和銳諾和銳 30 Bid諾和銳諾和銳 30 TidYang wenying et al. Diabetes Care Publish Ahead of Print, published online February 11, 2008諾和銳諾和銳 30一天兩次與三次注射對比研究一天兩次與三次注射對比研究-一天三次一天三次HbA1c 達(dá)標(biāo)率良好達(dá)標(biāo)率良好諾和銳諾和銳30一天三次簡單強(qiáng)化治療一天三次簡單強(qiáng)化治療-較少的低血糖較少的低血糖