抗心力衰竭藥12

1、第二十六章抗心力衰竭藥考什么?人心力衰竭1.強心昔類藥物地高辛的藥動學特點、藥理作用、作用機制、臨床應用、不良反應及防治、給藥方法及藥物相互作用2.作用于腎素-血管緊張素系統(tǒng)的藥物卡托普利、依那普利、西拉普利、福辛普利、氯沙坦抗心力衰竭的藥理作用及臨床應用3.其他類(1)卡維地洛抗心力衰竭的藥理作用及臨床應用(2)曝嗪類藥物抗心力衰竭的藥理特點及主要機制、臨床應用(3)多巴酚丁胺抗心力衰竭的藥理作用特點與臨床應用(4)米力農(nóng)藥理作用特點心力衰竭亦稱慢性心功能不全(CHF,是指在靜脈回流正常的情況下，心肌收縮無力導致心排出量絕對或相對減少，不能滿足全身組織需要的一種病理綜合征。第一節(jié)強心昔類藥物

2、地高【藥動學特點】口服吸收率約75%血漿蛋白結(jié)合率25%肝腸循環(huán)率7%血漿半衰期3336小時，主要經(jīng)腎臟排泄。【藥理作用】一一強心、減慢心率、抑制房室傳導(一正兩負)。1 .加強心肌收縮力(正性肌力作用)(1)正常心臟：只增加收縮力，不增加心排出量。原因一一加強收縮力的同時，使外周小A收縮，心臟后負荷加大。(2)衰竭心臟：顯著增加排出量，原因一一加強收縮力，心排出量增加，反射性興奮迷走神經(jīng)，外周小A擴張，其后負荷降低。(3)降低衰竭心臟耗氧量一一奠定其治療心衰的基礎(chǔ)！2 .減慢心率(負性頻率作用)。機制：增強迷走神經(jīng)活性和抑制交感神經(jīng)活性的作用。3 .對心肌電生理特性的影響難點！關(guān)鍵：地高辛的

3、作用機制(1)傳導性:小劑量時，由于增強迷走神經(jīng)的作用，使CaT內(nèi)流減少，房室結(jié)-慢反應細胞-除極減慢，房室傳導速度減慢；較大劑量時，由于抑制Na,K+-ATP酶，使心肌細胞內(nèi)失K+,最大舒張電位減小,而減慢房室傳導。治療房顫房撲的基礎(chǔ)。也可能導致房室傳導阻滯的副反應。(2)自律性:治療量：對竇房結(jié)及心房傳導組織的自律性幾無直接作用，而間接地通過加強迷走神經(jīng)活性，使自律性降低；中毒量：抑制浦肯野纖維細胞膜Na,K+-ATP酶，使細胞內(nèi)低K+,自律性增高,易致室性早搏。(3)有效不應期：強心昔由于加速K外流，使心房肌復極化加速，因而有效不應期縮短；對心室肌及浦肯野纖維，由于抑制Nc+,K-ATP

4、酶，使最大舒張電位減小，有效不應期縮短；房室結(jié)主要受迷走神經(jīng)興奮的影響，有效不應期延長。簡單記憶一句話：對慢反應細胞都是抑制；對快反應細胞都是促進！【作用機制】地高辛能與心肌細胞膜上的Nc+,K-ATP酶結(jié)合，抑制NS,K+-ATP酶的活性，使Na+、K+轉(zhuǎn)運受到抑制。結(jié)果細胞內(nèi)N占逐漸增加，K+逐漸減少。細胞膜上Na+-Ca+交換系統(tǒng)將NS與Ca2+進行交換，使NS外流增加，而Ca2+的內(nèi)流增加，因而使細胞內(nèi)Ca2+增多，Ca2+作用于心肌收縮蛋白，收縮力增加?！九R床應用】1 .慢性心功能不全(1)療效最好：伴有心房撲動、顫動的心功能不全。(2)療效很差或無效：縮窄性心包炎、重度二尖瓣狹窄等

5、引起的心衰。(3)(略)對心臟瓣膜病、先天性心臟病及心臟負擔過重(如高血壓)引起的心功能不全療效良好。對甲亢、嚴重貧血及維生素B缺乏引起的心衰療效較差，主要由于心肌收縮所需能量的產(chǎn)生或貯存發(fā)生障礙。對肺心病、活動性心肌炎以及嚴重心肌損害引起的心功能不全，療效也較差。2 .某些心律失常(1)心房纖顫：一一不是糾正房顫，而是阻止房顫向心室傳導！地高辛減慢房室傳導，阻止過多的沖動由心房傳到心室；使心室頻率減慢，改善心室泵血功能，但對多數(shù)病人并不能消除房顫，其用藥目的是地高辛可減慢房室傳導,阻止過多的沖動由心房傳到心室；使心室頻率減慢。(2)心房撲動：一一先轉(zhuǎn)成房顫，然后就好辦了！地高辛能使撲動轉(zhuǎn)變?yōu)?/p>

6、顫動，而顫動時的興奮沖動較撲動為弱，易被地高辛抑制房室傳導作用阻滯，故可使心室頻率減慢。(3)陣發(fā)性室上性心動過速一一因地高辛能抑制房室傳導。注意！室性心動過速禁用一一為什么？因為地高辛會導致室早?！静涣挤磻胺乐巍康馗咝恋葟娦奈纛惖陌踩秶?，一般治療劑量接近中毒劑量的60%且病人個體差異大，毒性反應與心衰原有癥狀又不易區(qū)別，因此應用不當，易出現(xiàn)中毒反應。為保證用藥安全，應監(jiān)測血藥濃度，做到劑量個體化。地高辛血濃度超過3ng/ml,洋地黃毒音超過45ng/ml,可確認為中毒。中毒反應主要表現(xiàn)為胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心臟三方面的毒性，其中心臟毒性是最嚴重的反應。1 .毒性反應(1)胃腸道反應：

7、是中毒的早期癥狀。(2)中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應：有頭痛、眩暈、乏力、視覺模糊、神經(jīng)痛、澹妄等癥狀。色視(黃視和綠視)為嚴重中毒的信號。(3)心臟毒性：是最危險的毒性反應，出現(xiàn)各種類型的心律失常。如室性早搏、二聯(lián)律、三聯(lián)律，嚴重時可發(fā)展為室性心動過速甚至心室顫動；房室傳導阻滯、竇性心動過緩等。2 .中毒的防治用藥過程中密切注意病人的反應，一旦出現(xiàn)中毒癥狀：立即停藥。(1)竇性心動過緩及傳導阻滯:阿托品治療(能不能用異丙腎？)(2)快速型心律失常：苯妥英鈉和利多卡因非常有效。用氯化鉀治療常有效。(3)中毒解救考來烯胺：能與地高辛結(jié)合，阻斷肝腸循環(huán)，減輕中毒。地高辛抗體Fab片段：靜脈注射，可迅速與地高辛

8、結(jié)合，解除地高辛對Nc+,K+-ATP酶的抑制?！居梅ā? .每日維持量療法每日0.25mg,67日達到穩(wěn)定血濃度。2 .傳統(tǒng)給藥法：先給全效量達到療效后，再給維持量法。第二節(jié)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥及AT受體阻斷藥一、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥本類藥物有卡托普利、依那普利、西拉普利、貝那普利、雷米普利及福辛普利等。1.抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE活性主要阻止血液循環(huán)及局部組織（心臟、血管等）中AngI（血管緊張素I）轉(zhuǎn)化為Angn（血管緊張素n）,因而對抗Angn收縮血管、醛固酮分泌增加等的不良作用。抑制緩激肽降解，提高其血濃度。緩激肽具有擴血管、降低心臟負荷作用。2 .抑制心肌及血管重構(gòu)Angn

9、是促進心肌細胞增生的主要因素，ACEI減少Angn的形成，能有效地防止和逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)。3 .對血流動力學的影響明顯降低全身血管阻力、增加心排出量，改善心臟的舒張功能，還能降低左室充盈壓、左室舒張末壓及容積，降低腎血管阻力，增加腎血流量。4 .抑制交感神經(jīng)活性作用?！九R床應用】常與利尿藥、地高辛合用，是治療心力衰竭的基礎(chǔ)藥物。二、AT受體阻斷藥一一氯沙坦直接阻斷Angn與ATi(血管緊張素n受體)的結(jié)合,對抗Angn縮血管及促生長作用，能預防及逆轉(zhuǎn)心血管的重構(gòu)?？剐牧λソ咦饔门cACEI相似，但不增加緩激肽水平，顯著減輕咳嗽、血管神經(jīng)性水腫等副作用，病人耐受良好。第三節(jié)其他類藥物1 .卡維地洛【藥

10、理作用】為a、B受體阻斷藥。已被推薦為治療慢性心功能不全的常規(guī)用藥。(1)阻斷交感神經(jīng)張力升高及兒茶酚胺對心肌的毒性作用，從而保護心??；(2)減慢心率，延長左心室充盈時間，增加心肌血流灌注，降低心肌的耗氧量；(3)抗心律失常作用可減少心力衰竭時心律失常的發(fā)生；(4)逆轉(zhuǎn)和減慢心力衰竭患者的心肌肥厚、心肌重構(gòu)及心臟纖維化?！九R床應用】可用于心功能比較穩(wěn)定的n田級的心力衰竭患者，基礎(chǔ)病因為擴張型心肌病者尤為適宜。常規(guī)治療心力衰竭方法無效時亦可試用。2 .曝嗪類利尿藥【藥理作用及作用機制】曝嗪類利尿藥促進Na水的排泄，減少血管壁細胞內(nèi)Ca2+的含量，使血管壁的張,消除或緩解靜脈力下降，外周阻力降低；

11、利尿藥減少血容量，降低心臟前、后負荷淤血及其所引發(fā)的肺水腫和外周水腫。【臨床應用】對輕度心力衰竭，單獨應用曝嗪類利尿藥效果良好；對中度心力衰竭，可口服伴利尿藥或與睡嗪類和留鉀利尿藥合用。3 .多巴酚丁胺一一短期改善癥狀，不宜常規(guī)治療。激動心臟Bi受體，增強心肌收縮力，增加心排出量，改善心、腎功能，短期內(nèi)應用可改善癥狀。但不降低心力衰竭患者的死亡率，并且使心率加快，心肌耗氧量增加，易誘發(fā)心律失常，不宜用作常規(guī)治療。4 .米力農(nóng)為磷酸二酯酶抑制劑，主要通過抑制磷酸二酯酶田（PDE-田）的活性，升高細胞內(nèi)cAMP（環(huán)磷酸腺昔）水平，從而產(chǎn)生心收縮力加強和擴張血管作用。治療急性心衰。練習題A型題1.地

12、高辛對心臟的作用不包括A.加強心肌收縮力B.減慢心率C.減慢傳導D.抑制左心室肥厚E.降低自律性答疑編號111260101正確答案D答案解析D是ACEI類、AT受體阻斷藥、卡維地洛的作用。2.地高辛加強心肌收縮力的主要機制是A.抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶B.上調(diào)B受體C.排Na+RJ尿，減少血容量D.抑制NS,K+-ATP酶E.抑制磷酸二酯酶田答疑編號111260102正確答案D3.能有效地防止和逆轉(zhuǎn)心衰患者的心肌重構(gòu)的藥物是A.地高辛B.多巴酚丁胺C.依那普利D.氫氯曝嗪E.米力農(nóng)答疑編號111260103正確答案C答案解析具有抑制心室重構(gòu)作用的有三種藥：ACEI類、AT1受體阻斷藥、卡維地洛B型題(46)A.地高辛抗體B.考來烯胺C.氫氯曝嗪D.阿托品E.苯妥英鈉4 .與洋地黃毒昔結(jié)合，能阻斷肝腸循環(huán)，減輕中毒的藥物答疑編號111260104正確答案B5 .治