潰瘍性結腸炎藥物治療

1、潰瘍性結腸炎藥物治療潰瘍性結腸炎主要累及大腸黏膜層，病變從遠端直腸向近端結腸發(fā)展，呈連續(xù)性，遠端重于近端。 潘X，男， 68歲。腹痛、稀便，偶有血便。腸鏡全大腸見多發(fā)潰瘍伴炎性息肉形成潰瘍性結腸炎(全結腸型)如何治療如何治療IBDIBD？制訂治療方案制訂治療方案認識治療潰結的藥物：四大主力其他輔助治療認識治療潰結的藥物：四大主力其他輔助治療辨別潰結炎癥時期：活動期辨別潰結炎癥時期：活動期/緩解期緩解期分析潰結的病變程度：輕度分析潰結的病變程度：輕度/中度中度/重度重度區(qū)別區(qū)別IBD的病變部位：直腸型的病變部位：直腸型/左半型左半型/廣泛型廣泛型水楊酸制劑水楊酸制劑糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 免疫抑制

2、劑免疫抑制劑生物制劑生物制劑IBDIBD治療四大主力用藥治療四大主力用藥粘膜層慢性彌漫炎癥粘膜層慢性彌漫炎癥粘膜覆蓋粘膜覆蓋最適合粘膜糜爛潰瘍的潰結病變劑量相關，要求直達病變部位 水楊酸制劑水楊酸制劑糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 免疫抑制劑免疫抑制劑生物制劑生物制劑氨基水楊酸類氨基水楊酸類SASP SP5-ASA抑菌作用抑菌作用減少減少 PG 生成生成清除氧自由基清除氧自由基降低粘膜通透降低粘膜通透抑制免疫反應抑制免疫反應 柳氮磺胺吡啶柳氮磺胺吡啶氨基水楊酸氨基水楊酸磺胺磺胺腸內(nèi)細菌分解腸內(nèi)細菌分解p 效果可p價格便宜新型新型5-ASA 肝腎毒性肝腎毒性艾迪莎、莎爾福、玻得斯安等是艾迪莎、莎爾福、玻得

3、斯安等是PH依賴性依賴性和緩釋性和緩釋性5ASA美沙拉秦美沙拉秦(5-ASA) (5-ASA) - pH- pH-依賴釋放依賴釋放 (e.g. Salofalk(e.g. Salofalk 片劑片劑) ) - - 時間依賴釋放時間依賴釋放 ( (頗得斯安頗得斯安PentasaPentasa, , 艾迪莎艾迪莎EtiasaEtiasa) )柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶 (Azulfidine(Azulfidine) ) - -細菌降解細菌降解 形成磺胺吡啶和形成磺胺吡啶和5-5-氨基水楊酸氨基水楊酸新型新型5-ASA 美沙拉嗪美沙拉嗪 口服與灌腸并用口服與灌腸并用口服劑量強的松劑量口服劑量強的松劑量0.

4、75-1mg/kg/d一般不高于一般不高于60mg布地奈德副作用相對較少布地奈德副作用相對較少9mg/d重癥可靜脈用藥重癥可靜脈用藥1周周(強的松強的松:氫可氫可1:5)誘導緩解期減量誘導緩解期減量(8w)，對靜止期無效，對靜止期無效水楊酸制劑水楊酸制劑糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑免疫抑制劑生物制劑生物制劑四大主力用藥之二四大主力用藥之二糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素與部位不相關：口服/灌腸/靜脈嘌呤類藥物的副作用嘌呤類藥物的副作用 胃腸道反應、藥疹、藥物熱、白細胞減少胃腸道反應、藥疹、藥物熱、白細胞減少, 劑量過大時易致肝內(nèi)膽汁郁滯劑量過大時易致肝內(nèi)膽汁郁滯性黃疸性黃疸q在用在用6-MP治療過程中，

5、約治療過程中，約2%的患者發(fā)生帶狀皰疹，一般為良性經(jīng)過的患者發(fā)生帶狀皰疹，一般為良性經(jīng)過，需用抗病毒藥物如阿昔洛韋等治療。，需用抗病毒藥物如阿昔洛韋等治療。q6-6-巰基嘌呤巰基嘌呤(6-MP)(6-MP)和硫唑嘌呤和硫唑嘌呤(AZA)(AZA) 后者在肝內(nèi)分解為后者在肝內(nèi)分解為6-MP6-MP而發(fā)揮作用而發(fā)揮作用q硫唑嘌呤常用量硫唑嘌呤常用量1.5mg/(kg.d) 1.5mg/(kg.d) q起效慢，活動期單用效果差起效慢，活動期單用效果差q緩解期常用的維持用藥緩解期常用的維持用藥q與水楊酸聯(lián)用有增加骨髓抑制的風險與水楊酸聯(lián)用有增加骨髓抑制的風險q與激素合用可提高療效并減少副作用與激素合用

6、可提高療效并減少副作用水楊酸制劑水楊酸制劑糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑免疫抑制劑生物制劑生物制劑免疫抑制劑免疫抑制劑四大主力用藥之三四大主力用藥之三生物治療制劑生物治療制劑抗抗-TNF單抗單抗 infliximab(類克類克)TNFR2NucleusNF BNo Signal= TNF 炎癥反應炎癥反應水楊酸制劑水楊酸制劑糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑免疫抑制劑生物制劑生物制劑英 夫 利 西 單 抗英 夫 利 西 單 抗 (類 克類 克)100mg/支支(5mg/kg)(5mg/kg), 2-3支加入支加入250ml生理鹽水生理鹽水靜滴靜滴,第第0,2,6周周,之后每之后每8周周1次次 四大

7、主力用藥之四四大主力用藥之四如何選擇潰結治療藥物？如何選擇潰結治療藥物？區(qū)別活動期與緩解期區(qū)別活動期與緩解期q臨床癥狀臨床癥狀:血便血便,發(fā)熱發(fā)熱q化驗檢查化驗檢查:血像血像,血沉血沉,CRPq腸鏡檢查腸鏡檢查:糜爛糜爛,潰瘍潰瘍,出血出血緩解期緩解期應答應答 ：是指治療后患者臨床和內(nèi)鏡下均有明顯改善?；顒悠诨顒悠诖蟊愦螖?shù)大便次數(shù)3次次/天天無血便無血便化驗正?；炚ｊ幮躁幮园l(fā)熱、血便發(fā)熱、血便高于正常高于正常陽性陽性粘膜粗糙呈顆粒狀，脆性增加，表面有滲出，病變區(qū)無正常粘膜粘膜粗糙呈顆粒狀，脆性增加，表面有滲出，病變區(qū)無正常粘膜UCUC活動期的判斷：內(nèi)鏡活動期的判斷：內(nèi)鏡接觸性及自發(fā)性出血，

8、淺表潰瘍，融合成片接觸性及自發(fā)性出血，淺表潰瘍，融合成片糜爛、潰瘍、接觸性出血糜爛、潰瘍、接觸性出血粘膜層慢性彌漫性炎癥UCUC活動期的判斷：病理活動期的判斷：病理隱窩腺體萎縮杯狀細胞減少上皮不典型增生活動性炎癥伴隱窩腺體改變炎癥消退，疤痕形成，炎性息肉，無接觸性出血炎癥消退，疤痕形成，炎性息肉，無接觸性出血UCUC緩解期的判斷：內(nèi)鏡緩解期的判斷：內(nèi)鏡UCUC緩解期的判斷：病理緩解期的判斷：病理粘膜炎癥消退，腺體基本恢復正常，少量結締組織增生粘膜炎癥消退，腺體基本恢復正常，少量結締組織增生直腸直腸/輕中度左半結腸輕中度左半結腸UC局部灌腸局部灌腸(美沙拉嗪栓劑美沙拉嗪栓劑/灌腸液灌腸液,或激素

9、或激素) 口服美沙拉嗪口服口服美沙拉嗪口服治療欠佳口服激素治療欠佳口服激素廣泛型廣泛型(全結腸全結腸)/重癥重癥UC 激素激素(甲強龍甲強龍 60mg/d或氫可或氫可400mg/d) 全身支持治療全身支持治療 口服激素美沙拉嗪口服激素美沙拉嗪抗TNF治療如何選擇潰結治療藥物？如何選擇潰結治療藥物？區(qū)別病變部位區(qū)別病變部位分級、分期、分段治療原則分級、分期、分段治療原則 1.對炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的建議中華醫(yī)學會消化病學分會q口服美沙拉嗪的效果欠佳口服美沙拉嗪的效果欠佳q局部美沙拉嗪優(yōu)于局部應用皮質(zhì)激素局部美沙拉嗪優(yōu)于局部應用皮質(zhì)激素q直腸型可應用栓劑；左半結腸型可選用灌腸液直腸型可應用栓劑；

10、左半結腸型可選用灌腸液q病情重者可口服美沙拉嗪病情重者可口服美沙拉嗪q重癥或治療反應差者激素重癥或治療反應差者激素/生物制劑生物制劑直腸直腸/ /左半結腸左半結腸UCUC治療治療栓劑栓劑灌腸液口服劑病變局限在直腸或直腸乙狀結腸者病變局限在直腸或直腸乙狀結腸者強調(diào)局部用藥 局限在直腸：用栓劑局限在直腸：用栓劑 局限在直腸乙狀結腸：用灌腸劑局限在直腸乙狀結腸：用灌腸劑 口服與局部用藥聯(lián)合應用療效最佳口服與局部用藥聯(lián)合應用療效最佳: 輕度遠段結腸炎可視情況單獨局部用藥或口服與局部聯(lián)合用藥輕度遠段結腸炎可視情況單獨局部用藥或口服與局部聯(lián)合用藥 中度遠段結腸炎應口服與局部聯(lián)合用藥中度遠段結腸炎應口服與局

11、部聯(lián)合用藥 對病變廣泛者口服與局部用藥聯(lián)合應用也可提高療效對病變廣泛者口服與局部用藥聯(lián)合應用也可提高療效陳XX，男，31歲，反復排粘液血便3年余。腸鏡示直腸至降結腸廣泛粘膜充血水腫、多發(fā)糜爛伴淺表潰瘍形成。診斷：潰瘍性結腸炎，左半結腸型。陳XX，男，31歲，反復排粘液血便3年余。診斷左半結腸型潰結。美莎拉嗪口服激素灌腸。美莎拉嗪維持。q口服美沙拉嗪口服激素口服美沙拉嗪口服激素q重癥者靜脈激素重癥者靜脈激素5-6d+全身支持治療全身支持治療q激素效果差或不耐受激素者生物制劑治療激素效果差或不耐受激素者生物制劑治療廣泛型廣泛型( (全結腸型全結腸型)UC)UC治療治療栓劑栓劑灌腸液口服劑朱XX，男，42歲，反復排粘液膿血便5年余 重度重度UCUC的轉(zhuǎn)換治療的轉(zhuǎn)換治療靜脈激素靜脈激素5-7d靜脈環(huán)孢素靜脈環(huán)孢素4-7天天靜脈英夫利昔單抗靜脈英夫利昔單抗口服環(huán)孢素口服環(huán)孢素6月月AZA/6-MP維持維持英夫利昔單抗或英夫利昔單抗或AZA/6-MP維持維持無效無效外科手術外科手術有效有效無無效效有效有效無效無效輕度潰瘍性直腸炎輕度潰瘍性直腸炎首選局部灌腸或栓劑首選局部灌腸或栓劑繼續(xù)栓劑維持繼續(xù)栓劑維持有效有效無效無效？重度潰瘍性結腸炎重度潰瘍性結腸炎(廣泛型廣泛型)激素口服美莎拉嗪激素口服美莎拉嗪激素激素 AZA/6-MP美莎拉嗪或美莎拉嗪或AZA維持維持有效有效無效