消化道出血med126com

1、消化道出血嘔血消化道出血-嘔血嘔血嘔血(hematemesis):是由上消化道是由上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血化道出血.上消化道指屈氏韌帶以上的消化器上消化道指屈氏韌帶以上的消化器官官, 包括食管包括食管, 胃胃, 十二指腸十二指腸, 肝肝, 膽膽, 胰及部分空腸胰及部分空腸.嘔血上消化道出血的死亡率在最近的上消化道出血的死亡率在最近的40年年中仍維持在中仍維持在8%-10%。The mortality rates from upper GI hemorrhage have remained stable at 8% to 10% during

2、the last 40 years. 內(nèi)窺鏡及其治療技術(shù)的出現(xiàn)使嚴(yán)重出血內(nèi)窺鏡及其治療技術(shù)的出現(xiàn)使嚴(yán)重出血得到早期診斷及治療，使死亡率降低。得到早期診斷及治療，使死亡率降低。Early and accurate diagnosis of patients with severe bleeding can facilitate therapeutic maneuvers, leading to lower mortality rates.This trend appears to have occurred with the use of therapeutic endoscopic techn

3、iques. 對出血的診斷、治療及預(yù)防之前，病人對出血的診斷、治療及預(yù)防之前，病人的血液動(dòng)力學(xué)必須穩(wěn)定。的血液動(dòng)力學(xué)必須穩(wěn)定。Despite the increasing armamentarium of the therapeutic endoscopist and angiographer（血管造影）, the cornerstone of management for GI hemorrhage remains rapid assessment of the patient with appropriate resuscitation. The patient must be hemod

4、ynamically stabilized before diagnosis, therapy, and prevention of rebleeding can begin. 病因1.食管疾病2.胃及十二指腸疾病3.肝、膽道疾病4.胰腺5.血液疾病6.急性傳染病7.其它 病病 因因1. 食管疾病食管疾病 食管靜脈破裂食管靜脈破裂 食管炎食管炎 食管癌食管癌 食管異物食管異物 Mallory-weiss 綜合征綜合征病因2.胃及十二指腸疾病胃及十二指腸疾病 消化性潰瘍消化性潰瘍 慢性胃炎慢性胃炎 急性胃粘膜病變急性胃粘膜病變 胃癌胃癌 胃粘膜脫垂胃粘膜脫垂 胃動(dòng)脈硬化胃動(dòng)脈硬化,Dieulaf

5、oy病病 十二指腸炎等十二指腸炎等 病因3. 肝肝, 膽道疾病膽道疾病 胃底及食管靜脈曲張破裂出血胃底及食管靜脈曲張破裂出血 肝臟及膽道疾病引起的出血肝臟及膽道疾病引起的出血, 大量血大量血液流入十二指腸液流入十二指腸, 造成嘔血或便血造成嘔血或便血. 如如: 肝癌肝癌, 肝膿腫或肝動(dòng)脈瘤破裂出肝膿腫或肝動(dòng)脈瘤破裂出血血; 膽囊膽囊, 膽道結(jié)石膽道結(jié)石, 膽道寄生蟲膽道寄生蟲(蛔蟲蛔蟲), 膽囊癌膽囊癌, 膽管癌及壺腹癌均可引起出血膽管癌及壺腹癌均可引起出血.病因4.胰腺疾病胰腺疾病 急性胰腺炎合并膿腫破裂出血急性胰腺炎合并膿腫破裂出血, 胰腺癌胰腺癌.5.血液疾病血液疾病 遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張

6、癥遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥, 抗凝藥過量等抗凝藥過量等.6.急性傳染病急性傳染病 流行性出血熱流行性出血熱, 鉤短螺旋體病鉤短螺旋體病, 登革熱登革熱, 暴暴發(fā)性肝炎發(fā)性肝炎.7.其他其他 尿毒癥尿毒癥, 結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎一消化性潰瘍（Peptic Ulcers ）胃、十二指腸球部潰瘍NASAIDs (non-steroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs), including aspirin.) 占上消化道出血的50%，占急性上消化道出血死亡率的6%。二. 門脈高壓癥（Portal Hypertension） 胃底食管靜脈曲張破裂出血門脈高壓性胃病

7、食管靜脈曲張出血約占急性上消化道出血的10%，死亡率占急性上消化道出血的15%。如果不治療，再出血率占50%1年的死亡率占60%。門脈高壓性胃病出血占肝硬化病人的20%。三食管噴門粘膜撕裂綜合征三食管噴門粘膜撕裂綜合征Mallory-weiss syndrome 劇烈干嘔劇烈干嘔, 嘔吐嘔吐, 和腹內(nèi)壓驟然增加和腹內(nèi)壓驟然增加的情況下的情況下, 可造成胃的賁門可造成胃的賁門,食管遠(yuǎn)端的食管遠(yuǎn)端的粘膜和粘膜下層撕裂粘膜和粘膜下層撕裂, 并發(fā)大量出血并發(fā)大量出血. 主要病理所見是食管和胃的交接處主要病理所見是食管和胃的交接處和食管遠(yuǎn)端粘膜和下層的縱行裂傷和食管遠(yuǎn)端粘膜和下層的縱行裂傷. 裂傷多為單

8、發(fā)裂傷多為單發(fā), 但也可為多發(fā)但也可為多發(fā). 裂傷裂傷一般長一般長3-20mm, 寬寬2-3mm.食管噴門粘膜撕裂綜合征食管噴門粘膜撕裂綜合征Mallory-weiss Mallory-weiss syndromesyndrome因?yàn)槭莿?dòng)脈出血因?yàn)槭莿?dòng)脈出血, 所以出血量大所以出血量大, 嚴(yán)嚴(yán)重時(shí)可引起休克和死亡重時(shí)可引起休克和死亡. 但有些病但有些病例出血很少例出血很少, 甚至僅在嘔吐物含有甚至僅在嘔吐物含有血絲血絲, 或僅有黑便而無嘔血或僅有黑便而無嘔血.五胃腫瘤胃黏膜損傷NSAIDs酒精應(yīng)急應(yīng)激性病變應(yīng)激性病變1.顱內(nèi)疾病與嚴(yán)重?fù)p傷顱內(nèi)疾病與嚴(yán)重?fù)p傷. Cushing潰瘍潰瘍2.燒傷燒傷

9、. Curling潰瘍潰瘍3.多器官功能衰竭多器官功能衰竭食管損傷慢性胃食管反流四四The Dieulafoys lesion is defined as a ruptured, thick-walled artery that is larger than other surrounding submucosal vessels, with little or no associated ulceration.嘔血的原因以消化性潰瘍引起最為嘔血的原因以消化性潰瘍引起最為多見多見.其次為胃底或食道靜脈曲張破裂其次為胃底或食道靜脈曲張破裂再次為急性胃粘膜病變再次為急性胃粘膜病變.臨床表現(xiàn)1嘔血（

10、hematemesis)：黑便(melena):3出血量的估計(jì)：伴隨癥狀：臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)嘔血（嘔血（HEMATEMESIS）：）： 血色為鮮紅或混有凝血塊血色為鮮紅或混有凝血塊 bright red blood 或?yàn)榭Х仍鼧幼睾稚驗(yàn)榭Х仍鼧幼睾稚?or coffee grounds 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)酸化正鐵血紅蛋白酸化正鐵血紅蛋白(hematin)臨床表現(xiàn)黑便黑便 (menela): 血紅蛋白在腸道內(nèi)與硫化物結(jié)合血紅蛋白在腸道內(nèi)與硫化物結(jié)合形形 成硫化亞鐵成硫化亞鐵,故糞便成黑色故糞便成黑色,更由于附更由于附有粘液而發(fā)亮有粘液而發(fā)亮,類似柏油類似柏油, 故又稱故又稱柏油柏油樣便樣便 (ta

11、rry stool).出血量的估計(jì): 出血量為10%-15%的血容量時(shí),除頭暈、畏寒外，多無血壓、脈搏等的變化。出血量的估計(jì)急性失血癥狀急性失血癥狀:出血量達(dá)出血量達(dá)20%以上血容量以上血容量時(shí)，則有頭暈時(shí)，則有頭暈, 乏力乏力, 出汗出汗, 四肢冷厥四肢冷厥, 心心慌慌, 脈搏增快等脈搏增快等.急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn): 出血量在出血量在30%以上，出現(xiàn)脈搏頻數(shù)以上，出現(xiàn)脈搏頻數(shù)微弱微弱, 血壓下降血壓下降, 呼吸急促呼吸急促, 及休克等及休克等.臨床表現(xiàn)血液學(xué)改變血液學(xué)改變: 血紅蛋白及紅細(xì)胞可逐血紅蛋白及紅細(xì)胞可逐漸降漸降 低低. 出血早期不能僅靠血液學(xué)改變出血早期不

12、能僅靠血液學(xué)改變來判斷出血量來判斷出血量.臨床表現(xiàn)氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥1.腸道性氮質(zhì)血癥腸道性氮質(zhì)血癥2.腎性氮質(zhì)血癥腎性氮質(zhì)血癥 在嚴(yán)重失水和血壓降低的情況下在嚴(yán)重失水和血壓降低的情況下, 由于缺血、缺氧由于缺血、缺氧和低血容量和低血容量,腎血流量、腎小球?yàn)V過率腎排泄功能均降腎血流量、腎小球?yàn)V過率腎排泄功能均降低低,因而產(chǎn)生氮質(zhì)血癥因而產(chǎn)生氮質(zhì)血癥. 急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭伴隨癥狀伴隨癥狀: :1.上腹痛上腹痛: 消化性潰瘍消化性潰瘍 胃癌胃癌2.肝脾腫大肝脾腫大: 胃底食道靜脈破裂胃底食道靜脈破裂 肝癌肝癌伴隨癥狀3.黃疸黃疸: 肝膽疾病肝膽疾病, 感染性疾病感染性疾病, 如敗血癥如敗血

13、癥, 及鉤端螺旋體病及鉤端螺旋體病.4.皮膚粘膜出血皮膚粘膜出血: 血液及凝血功能障礙的疾病血液及凝血功能障礙的疾病5.其他其他: 急性胃粘膜病變急性胃粘膜病變, Mallory-weiss綜合征綜合征.在診斷上消化道出血的診斷過程中在診斷上消化道出血的診斷過程中,必須必須注意以下幾個(gè)問題注意以下幾個(gè)問題: 排除消化道以外的出血因素排除消化道以外的出血因素 排除來自呼吸道出血排除來自呼吸道出血: 大量咯血時(shí)大量咯血時(shí), 可吞咽可吞咽 入消化道入消化道,而引起嘔血或黑便而引起嘔血或黑便. 排除口、鼻、咽喉部出血排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史詢問和注意病史詢問和 局部檢查局部檢查. 排除進(jìn)食引起

14、黑便排除進(jìn)食引起黑便:如動(dòng)物血如動(dòng)物血, 炭粉炭粉, 含鐵劑含鐵劑 的藥物或含鉍劑的藥物的藥物或含鉍劑的藥物.問診要點(diǎn)1.確定是否嘔血2.嘔血的原因3.顏色4.嘔血量5.一般情況6.既往史、用藥情況。便血便血( (hematochezia)hematochezia)消化道出血消化道出血, 血液由肛門排出成為便血血液由肛門排出成為便血. 便血顏色可以實(shí)現(xiàn)紅便血顏色可以實(shí)現(xiàn)紅, 暗紅或黑色暗紅或黑色(柏油柏油便便), 須經(jīng)隱血試驗(yàn)才能確定者須經(jīng)隱血試驗(yàn)才能確定者, 稱稱為隱血便為隱血便(stool with occult blood).病病 因因1. 上消化道疾病2. 小腸疾病 腸結(jié)核 , 腸傷寒

15、, 急性出血性壞死性胰腺炎, 小腸腫瘤, Crohn病, 小腸血管瘤, 空腸憩室炎或潰瘍, 腸套疊,.病因3. 結(jié)腸疾病結(jié)腸疾病 急性細(xì)菌性痢疾急性細(xì)菌性痢疾, 阿米巴性痢疾阿米巴性痢疾, 非特異非特異性潰瘍性結(jié)腸炎性潰瘍性結(jié)腸炎, 結(jié)腸憩室炎結(jié)腸憩室炎, 結(jié)腸癌結(jié)腸癌, 結(jié)腸息肉病結(jié)腸息肉病, 缺血性腸炎缺血性腸炎.4. 直腸肛管疾病直腸肛管疾病 直腸肛管損傷直腸肛管損傷, 非特異性直腸炎非特異性直腸炎, 直腸息肉直腸息肉, 直腸癌直腸癌, 痔痔, 肛裂肛裂, 肛瘺肛瘺. 病因5. 感染出血感染出血 腸傷寒腸傷寒, 副傷寒副傷寒, 鉤端螺旋體病鉤端螺旋體病, 流行性出流行性出血熱血熱, 重癥

16、肝炎重癥肝炎, 敗血癥敗血癥, 血吸蟲病血吸蟲病, 鉤蟲病等鉤蟲病等.6. 全身性疾病全身性疾病 白血病白血病, 血小板減少性紫癜血小板減少性紫癜, 過敏性紫癜過敏性紫癜, 血友病血友病, 遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥, 維生素維生素C及及K缺乏癥缺乏癥, 肝臟疾病等肝臟疾病等.The most common causes of chronic lower GI bleeding are hemorrhoids （痔）and colonic neoplasia（結(jié)腸新生物）. As is the case with upper GI bleeding, 80% of bleedin

17、g episodes resolve spontaneously. Among the patients in whom bleeding ceases, 25% have recurrent bleeding. Unlike upper GI bleeding, most lower GI bleeding is slow and intermittent and does not require hospitalization. Final Diagnoses of acute lower GI bleeding of Major Lower Gastrointestinal Bleedi

18、ng DIAGNOSIS PERCENT OF TOTAL DIAGNOSISDiverticulosis（憩室） 43Angiodysplasia（血管發(fā)育不良） 20Undetermined（不明原因） 12Neoplasia（腫瘤） 9Colitis（結(jié)腸炎） 9 Radiation 6 Ischemic缺血性 2 Ulcerative 1Other（其它） 7 Diverticular Bleeding Diverticular bleeding occurs in only 3% of patients with diverticulosis. angiographic studie

19、s demonstrated that, despite the left-sided preponderance of diverticula, 70% of bleeding diverticula occur in the right colon.Diverticular Bleeding Diverticular bleeding presents with acute, painless, maroon栗色的 to bright red hematochezia, although melanic stools may occur.The degree of blood loss i

20、s often significant and may not be well tolerated by the elderly population at risk.Diverticular Bleeding Among the 80% of patients in whom bleeding ceases, 75% will not have a recurrence, and 25% will have repeated episodes of diverticular hemorrhage.Angiodysplasia Vascular ectasias, or angiodyspla

21、sias, are common causes associated with aging. 2/370years。Angiodysplastic lesions are usually multiple, less than 5 mm in diameter, and involve primarily the cecum and right colon The pathogenesis of angiodysplasias is unknown.Angiodysplasia 46% of 80 patients with lower GI angiodysplasia presented

22、with acute hemorrhage, and 54% presented with chronic or occult blood loss.Neoplasms usually present with small degrees of intermittent bleeding or hemoccult-positive stools.Perianal Disease 肛周疾病Hemorrhoids and anal fissures （痔和肛裂）are probably the most common causes of minor intermittent lower GI bl

23、eeding. Meckels Diverticulum shows gastric mucosaMeckels Diverticulum. Most Meckels diverticula remain asymptomatic common complication, usually occurs in childhood.Patients present with painless bleeding described as currant jelly. Meckels DiverticulumThe diagnosis can be made by radiolabeled techn

24、etium scanning. but false-negative scans are not uncommon, and false-positive scans have also been reported.Inflammatory Bowel Disease The blood is usually mixed in with the stool and is associated with other symptoms of the disease such as diarrhea, tenesmus里急后重, and pain.Colitis due to Ischemia, I

25、nfections, or Irradiation 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)便血便血 下消化道出血下消化道出血, 如出血量多則呈現(xiàn)紅如出血量多則呈現(xiàn)紅, 若若停留時(shí)間較長停留時(shí)間較長, 則為暗紅色則為暗紅色. 肛門或肛管疾病出血肛門或肛管疾病出血, 如痔如痔, 肛裂或直腸肛裂或直腸腫瘤引起的出血腫瘤引起的出血, 表現(xiàn)為血色鮮紅不與糞便混表現(xiàn)為血色鮮紅不與糞便混合合, 僅粘附于糞便表面或于排便后有鮮血滴出僅粘附于糞便表面或于排便后有鮮血滴出或噴射者或噴射者.臨床表現(xiàn)出血量不多則全身癥狀不明顯出血量不多則全身癥狀不明顯如短期內(nèi)出血量多如短期內(nèi)出血量多, 則可出現(xiàn)貧血及則可出現(xiàn)貧血及周圍循環(huán)衰竭癥狀周圍循環(huán)

26、衰竭癥狀.臨床表現(xiàn)上消化道出血或小腸出血上消化道出血或小腸出血并在腸道停留時(shí)并在腸道停留時(shí)間較長間較長, 表現(xiàn)為黑便或柏油樣便表現(xiàn)為黑便或柏油樣便. 阿米巴痢疾為暗紅色果醬樣的膿血便阿米巴痢疾為暗紅色果醬樣的膿血便. 急性細(xì)菌性痢疾為粘液膿性血便急性細(xì)菌性痢疾為粘液膿性血便. 急性出血性壞死性腸炎可排出洗肉水急性出血性壞死性腸炎可排出洗肉水養(yǎng)糞便養(yǎng)糞便, 并有特殊的腥臭味并有特殊的腥臭味. 伴隨癥狀伴隨癥狀1. 腹痛腹痛 上腹絞痛上腹絞痛: 肝膽道出血肝膽道出血. 腹痛伴便血腹痛伴便血: 急性出血性壞死性腸炎急性出血性壞死性腸炎. 慢性反復(fù)上腹痛慢性反復(fù)上腹痛, 且呈周期性與規(guī)律性且呈周期性與規(guī)律性, 出血后痛減輕者出血后痛減輕者, 見于消化性潰瘍見于消化性潰瘍. 腹痛時(shí)排膿血便腹痛時(shí)排膿血便, 便后腹痛減輕者便后腹痛減輕者, 見于見于細(xì)菌性或阿米巴性痢疾細(xì)菌性或阿米巴性痢疾, 也見于潰瘍性結(jié)腸炎也見于潰瘍性結(jié)