休克病人的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜

1、休克病人的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜 病例分享廈門三院ICU病 例 分 享1、病人，蔡某，男，50歲，住院號(hào)2082772、以“咳嗽、咳痰、發(fā)熱5天，氣喘3天”于2012.11.03 11：00急診收住呼吸科。體溫最高40度。3、患者神智清楚，緊張，半臥位，呼吸較促。4、查體：T 36度，P108次/分，Bp 122/64mmHg R 25次/分，SPO2 93% ,雙肺呼吸音粗，散 在 濕性羅音。肝區(qū)叩擊痛。5、血?dú)夥治觯篜H 7.474 Paco2 26.2mmHg PaO268mmHg BE -4.6 SO294%6、血常規(guī):WBC 10.6*109/L N 94.7% Hb124g/L Plt 77*

2、1012/L病 例 分 享肝酶學(xué)：白蛋白17.98g/L AST 1069u ALT 654u LDH 1084u腎功能：Cr 79.2umol/L BUN 10.3mmol/L電解質(zhì)：Na 127.3mmol/L K 3.07mmol/L乳酸：3.16，末梢血糖測(cè)不出：Hi炎癥指標(biāo)：CRP 72.8 PCT 58.72 心臟損傷指標(biāo)：CTI 0.83 BNP 2207 凝血四項(xiàng)：PT13.2 APTT32.5 TT16.7 Fg4.8 D-二聚體 5361ng /L FDP 28.9ng /L2012.11.03.11:00病 例 分 享11月4日02:30病情加重（入院13.5小時(shí)），病人

3、煩躁不安，發(fā)熱，體溫39度，心率加快，心率140-150次/分，呼吸急促，末梢血氧飽和度下降，SPO286%，BNP 4022ug/L，乳酸：5.24血壓下降92/60mmHg，尿量減少25ml/小時(shí)復(fù)查床邊胸片：心臟增大，滲出增加。血常規(guī):WBC 17.2*109/L N 93.7% Hb111g/L Plt 25*1012/L。2012.11.04.04:31病 例 分 享病人診斷：重癥肝膿腫，感染性休克， 肺部感染，2型糖尿病， 多臟器功能衰竭（ARDS，心衰）病 例 分 享緊急搶救：1、右鎖骨下深靜脈穿刺置管，擴(kuò)容。2、氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸。3、抗生素使用，入院時(shí)拉氧頭孢和甲硝唑改為

4、美平和甲硝唑。4、超聲引導(dǎo)下肝膿腫穿刺引流術(shù)，抽出150ml暗紅色膿液。5、小劑量肝素抗凝，聯(lián)系血小板。病 例 分 享緊急搶救：6、小劑量胰島素調(diào)整血糖。7、去甲腎上腺素3-4ug/min，持續(xù)泵入。8、持續(xù)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜？?jī)呻y的困境：休克：組織灌注減少，細(xì)胞損傷鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：AB降低有害應(yīng)激影響組織灌注壓休克患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛研究尚處于低水平階段鎮(zhèn)靜改變循環(huán)狀態(tài)容量反應(yīng)性容量反應(yīng)性與前負(fù)荷相關(guān)鎮(zhèn)靜藥物擴(kuò)張血管，降低前負(fù)荷不同鎮(zhèn)靜藥物對(duì)容量反應(yīng)性影響不同鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜/ /鎮(zhèn)痛與循環(huán)管理鎮(zhèn)痛與循環(huán)管理 鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛與容量狀態(tài)低血容量時(shí)，鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛誘發(fā)嚴(yán)重低血壓。目標(biāo)導(dǎo)向的鎮(zhèn)靜治療不同鎮(zhèn)靜藥物對(duì)循環(huán)影響不同 丙泊酚：

5、心血管抑制明星（外周血管擴(kuò)張、直接抑制心?。〩R 、CO 、BP 、SVR 咪達(dá)唑侖：心血管抑制較輕（外周血管擴(kuò)張、心肌抑制較輕）HR、CO、BP、SVR下降不明星 2受體激動(dòng)劑：心血管抑制不明顯（有外周血管收縮作用、無(wú)心肌抑制）HR 、CO 、BP、SVR升高（血藥濃度高時(shí)）HRMBPSVRPVRPAOCISVLVSWI咪達(dá)唑侖10%12%12%26%020%不變025%025%018%28%42%丙泊酚010%10%40%15%25%010%不變10%30%10%25%10%20%AnesthAnalg.1987;66:64-70.AnesthAnalg.1982;61:771-5.Dec

6、rease O2 consumptionCoolingSedationMechanical ventilation-12-1005-10-15-20-505鎮(zhèn)靜時(shí)的氧耗顯著降低10丙泊酚咪達(dá)唑侖硫噴妥安慰劑芬太尼-15,與安慰劑相比P0.05與硫噴妥相比P0.05Anaesthesist.1993;42(6):391-5目標(biāo)導(dǎo)向的鎮(zhèn)靜治療糾正組織缺氧：休克治療的根本目標(biāo)增加DO2降低Oxygen demand改善組織的Oxygen utilization病 例 分 享 病人需要鎮(zhèn)靜嗎？ 如何開(kāi)始鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療？去甲腎上腺素力月西芬太尼胰島素病 例 分 享病情轉(zhuǎn)歸：1、鎮(zhèn)靜氣管插管后病人心率從15

7、0次/分，降至130次/分，肝膿腫穿刺引流后心率又降至110次/分。2、呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度升至100%。3、血壓平穩(wěn)，去甲腎上腺素4ug/min維持血壓在120/80mmHg水平。4、血糖逐漸穩(wěn)定。5、血常規(guī)白細(xì)胞逐漸下降。血小板升至正常。病 例 分 享6、氧和指數(shù)上升，PaO2/FiO2=72/0.5=144 =107/0.4=2677、中心靜脈血氧飽和度上升，乳酸下降至 正常。肝酶學(xué)下降。8、病人安靜，舒適。9、病人于11月09日行氣管切開(kāi)術(shù)，力月西 減量至2mg/h。 11月11日停用力月西。10、膿液和血液培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌肺炎亞種11、 病人于11月14日（住ICU第10天）脫離呼 吸機(jī)。 2012.11.072012.11.072012.11.09氣管切開(kāi)2012.11.18住ICU兩