液體外滲的處理

1、靜脈輸液滲漏的觀察及處理方法骨科 江旭目錄l第一章 藥物外滲的概念l第二章 藥物外滲的臨床表現(xiàn)l第三章 滲漏后對血管組織危害較大的常見藥物的處理l第五章 液體外滲的預(yù)防概念概念v藥物外滲是指由于輸液管理疏忽造成腐蝕性的藥物或刺激性藥物進(jìn)入了周圍組織，而不是進(jìn)入正常的血管通路。v據(jù)報道：經(jīng)外周靜脈給藥造成藥物外滲的發(fā)生率為0.1%6%。v滲出是由于輸液管理疏忽造成的非腐蝕性的滲出是由于輸液管理疏忽造成的非腐蝕性的藥物或溶液進(jìn)入周圍組織，而不是進(jìn)入正常藥物或溶液進(jìn)入周圍組織，而不是進(jìn)入正常的血管通路。的血管通路。法律、法規(guī)！法律、法規(guī)！ 我國醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)（試行）規(guī)定我國醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)（試行）

2、規(guī)定：局部注射造成組織壞死，成人大于體：局部注射造成組織壞死，成人大于體表面積表面積2%，兒童大于體表面積，兒童大于體表面積5%，屬，屬于四級醫(yī)療事故。于四級醫(yī)療事故。 第二章 藥物外滲的臨床表現(xiàn) +藥物外滲分類藥物外滲分類化療藥物外滲化療藥物外滲非化療藥物外滲非化療藥物外滲化學(xué)治療藥物外滲化學(xué)治療藥物外滲藥物分類藥物分類v無刺激性藥物：門冬酰胺酶無刺激性藥物：門冬酰胺酶 博來霉素博來霉素 阿糖胞苷阿糖胞苷 甲甲氨喋呤氨喋呤 氟尿嘧啶氟尿嘧啶刺激性藥物：刺激性藥物：VP-16、 M-26、 環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺 、異環(huán)磷、異環(huán)磷 奧沙利鉑奧沙利鉑 紫杉醇紫杉醇腐蝕性（發(fā)泡性）藥物：防線菌素腐蝕性（

3、發(fā)泡性）藥物：防線菌素D（更生霉素）（更生霉素） 、蒽環(huán)類（柔紅霉素、蒽環(huán)類（柔紅霉素 阿霉素阿霉素 表阿霉素表阿霉素 去甲氧柔紅去甲氧柔紅霉素）、堿類（長春新堿霉素）、堿類（長春新堿 長春的新）、氮芥長春的新）、氮芥非化學(xué)藥物外滲非化學(xué)藥物外滲-藥物的種類藥物的種類v鈣劑：鈣劑：10%葡萄糖酸鈣、氯化鈣葡萄糖酸鈣、氯化鈣 v高滲性藥物：高滲性藥物：50%葡萄糖，濃電解質(zhì)，葡萄糖，濃電解質(zhì)，20%甘露醇，甘露醇，脂肪乳，脂肪乳，TPN(70012300)v縮血管藥物：多巴胺、間輕胺、去甲腎上腺素、垂體縮血管藥物：多巴胺、間輕胺、去甲腎上腺素、垂體后葉素等后葉素等v抗生素：強(qiáng)力霉素、氧哌青、新青

4、抗生素：強(qiáng)力霉素、氧哌青、新青、萬古霉素、萬古霉素v強(qiáng)堿類藥物：苯妥英鈉、硫苯妥鈉強(qiáng)堿類藥物：苯妥英鈉、硫苯妥鈉 滲出的分級滲出的分級0級級 沒有癥狀沒有癥狀1級級 皮膚發(fā)白皮膚發(fā)白,水腫范圍的最大處直徑小于水腫范圍的最大處直徑小于1英英寸寸, 皮膚發(fā)涼皮膚發(fā)涼,伴有或不伴有疼痛伴有或不伴有疼痛2級級 皮膚發(fā)白水腫范圍的最大處直徑在皮膚發(fā)白水腫范圍的最大處直徑在16英英寸之間寸之間,皮膚發(fā)涼皮膚發(fā)涼,伴有或不伴有疼痛伴有或不伴有疼痛3級級 皮膚發(fā)白，半透明狀皮膚發(fā)白，半透明狀 水腫范圍的最大處直徑大于水腫范圍的最大處直徑大于6英寸英寸 ,皮膚發(fā)涼皮膚發(fā)涼, 輕到中等程度的疼痛輕到中等程度的疼痛

5、 滲出的分級滲出的分級4、級、級 皮膚發(fā)白，半透明狀皮膚發(fā)白，半透明狀,皮膚緊繃，有滲出；可凹皮膚緊繃，有滲出；可凹陷性水腫陷性水腫,皮膚變色、有淤傷、腫脹皮膚變色、有淤傷、腫脹, 水腫范圍的最水腫范圍的最小處直徑大于小處直徑大于6英寸英寸, 循環(huán)障礙循環(huán)障礙, 中等到重等程度疼中等到重等程度疼痛痛,任何容量的血制品、刺激性、腐蝕性液體的滲出任何容量的血制品、刺激性、腐蝕性液體的滲出 與滲漏發(fā)生有關(guān)的因素1、注射血管：肥胖、高齡、血管的直徑、注射血管：肥胖、高齡、血管的直徑2、外界因素：氣溫較低、外界因素：氣溫較低3、病理因素：上腔靜脈壓迫、乳癌術(shù)后、病理因素：上腔靜脈壓迫、乳癌術(shù)后4、放射線

6、因素：放射治療區(qū)域、放射線因素：放射治療區(qū)域5、注射部位的選擇：手背，關(guān)節(jié)、注射部位的選擇：手背，關(guān)節(jié)6、注射技術(shù)的掌握：專業(yè)培訓(xùn)護(hù)士、注射技術(shù)的掌握：專業(yè)培訓(xùn)護(hù)士 外滲損傷發(fā)生的時間外滲損傷發(fā)生的時間v藥物外滲的組織損傷的發(fā)生有時間差異，同種藥物外滲后的局部反應(yīng)的時間不一v可能與滲漏液的劑量、濃度、部位、個體差異有關(guān)。v外滲損傷性潰瘍一般在310天內(nèi)發(fā)生 輸液外滲輸液外滲-皮膚損害分期皮膚損害分期v期期 局部組織炎性反應(yīng)期局部組織炎性反應(yīng)期 局部皮膚局部皮膚 紅潤紅潤 腫脹腫脹 發(fā)熱發(fā)熱 刺痛刺痛 無水皰和壞死無水皰和壞死v期期 靜脈炎性反應(yīng)期靜脈炎性反應(yīng)期 局部皮下組織出血或水皰局部皮下組

7、織出血或水皰形成形成 水皰破潰組織蒼白形成淺表潰瘍水皰破潰組織蒼白形成淺表潰瘍 v 期期 組織壞死期組織壞死期 局部皮膚變性壞死黑痂或深局部皮膚變性壞死黑痂或深部潰瘍肌腱部潰瘍肌腱 血管血管 神經(jīng)外露或伴感染神經(jīng)外露或伴感染 藥物外滲局部臨床表現(xiàn)藥物外滲局部臨床表現(xiàn)v滲透壓高的藥物滲透壓高的藥物 開始腫脹、疼痛開始腫脹、疼痛 、 紅潤約紅潤約8-12h呈灰白色或皮下出血，呈灰白色或皮下出血， 2-3天呈暗紫色天呈暗紫色 黑色黑色v血管活性藥血管活性藥 數(shù)分鐘至數(shù)分鐘至2-3h局部紅腫或蒼白或紅白相局部紅腫或蒼白或紅白相間呈條紋狀間呈條紋狀 刺痛刺痛 燒灼痛燒灼痛 約約8-10h變性壞死變性壞死

8、v化療藥化療藥 當(dāng)即或數(shù)分鐘內(nèi)刺痛感當(dāng)即或數(shù)分鐘內(nèi)刺痛感 根據(jù)毒性不同數(shù)分鐘根據(jù)毒性不同數(shù)分鐘至數(shù)小時變性壞死至數(shù)小時變性壞死 局部紅潤局部紅潤 蒼白灰白繼之黑紅蒼白灰白繼之黑紅 紫黑紫黑 黑痂形成或繼發(fā)感染黑痂形成或繼發(fā)感染第三章 滲漏后對血管組織危害較大的常見藥物的處理 滲漏后對血管組織危害性較大的常見藥物滲漏后對血管組織危害性較大的常見藥物1: 血管刺激性藥物:葡萄糖酸鈣 氯化鈣 氯化鉀 七葉皂坩鈉. 2: 高滲性藥物:甘露醇 50%葡萄糖 脂肪乳劑 3: 血管收縮藥:多巴胺 見羥胺 去甲腎上腺索 4: 化療藥物: 阿霉素 去阿霉素 長春堿類 柔紅霉素. 5) 擴(kuò)血管藥: 葛根素、丹參、

9、血栓通、培丙脂、丹奧等。 輸液外滲傷口的處理輸液外滲傷口的處理(一一) 緊急處理緊急處理v 一旦發(fā)現(xiàn)或者懷疑刺激性藥物滲漏到血管外一旦發(fā)現(xiàn)或者懷疑刺激性藥物滲漏到血管外,須立即停止注射須立即停止注射, v利用原針頭接無菌注射器進(jìn)行多方向強(qiáng)力抽利用原針頭接無菌注射器進(jìn)行多方向強(qiáng)力抽吸，盡可能將針頭及皮下藥液吸出吸，盡可能將針頭及皮下藥液吸出,拔針后用拔針后用干棉球按壓干棉球按壓3 min左右。左右。輸液外滲傷口的處理輸液外滲傷口的處理(二二) 局部封閉局部封閉v用用NS20ml+地塞米松地塞米松10mg+2%利多卡因利多卡因10ml在超出外滲部位在超出外滲部位0.5-1cm處進(jìn)行局部封處進(jìn)行局部

10、封閉，閉，1次次/天，連續(xù)天，連續(xù)3天。天。 v特效解毒劑拮抗劑特效解毒劑拮抗劑 封閉的方法封閉的方法輸液外滲傷口的處理輸液外滲傷口的處理(三三)熱敷熱敷 熱敷適用于植物堿類抗癌藥物如長春新堿熱敷適用于植物堿類抗癌藥物如長春新堿、長春花堿、異長春花堿，長春瑞濱，草酸、長春花堿、異長春花堿，長春瑞濱，草酸鉑等藥物外滲后。局部溫?zé)岱罂梢砸鹧茔K等藥物外滲后。局部溫?zé)岱罂梢砸鹧軘U(kuò)張擴(kuò)張,加快外滲藥物的吸收、分散和攝取加快外滲藥物的吸收、分散和攝取,減輕減輕藥物外滲所致皮膚傷害。藥物外滲所致皮膚傷害。輸液外滲傷口的處理輸液外滲傷口的處理(三三)冷敷冷敷 適用于蒽環(huán)類藥物如柔紅霉素、阿霉適用于蒽環(huán)

11、類藥物如柔紅霉素、阿霉素、表阿霉素，紫杉醇、多西紫杉醇、素、表阿霉素，紫杉醇、多西紫杉醇、多西他賽等藥物外滲。局部冷敷可使血多西他賽等藥物外滲。局部冷敷可使血管收縮、組織細(xì)胞代謝率下降管收縮、組織細(xì)胞代謝率下降,可以使藥可以使藥物外滲的量及正常細(xì)胞對藥藥物攝取物外滲的量及正常細(xì)胞對藥藥物攝取,以以達(dá)到減輕滲漏范圍的目的。可以局部用達(dá)到減輕滲漏范圍的目的?？梢跃植坑帽浞蟊浞?46) 4872 h, 1次次/6 h,每次每次2030 min。 輸液外滲傷口的處理輸液外滲傷口的處理(四四)理療理療v遠(yuǎn)紅外線遠(yuǎn)紅外線 275W 15-30分鐘分鐘/次次 ， 2次次/天天v超短波超短波 30 分

12、鐘分鐘/次次 1次次/天，天， 期傷口換藥期傷口換藥后進(jìn)行后進(jìn)行輸液外滲傷口的處理輸液外滲傷口的處理(五五) 藥物濕敷藥物濕敷v50%硫酸鎂濕敷硫酸鎂濕敷v如意金黃散如意金黃散+麻油麻油v綠茶綠茶v六神丸蜂蜜六神丸蜂蜜v仙人掌肉搗碎冰片仙人掌肉搗碎冰片v喜療妥或濕潤燙傷膏局部涂擦喜療妥或濕潤燙傷膏局部涂擦 具體處理方法具體處理方法 1.對血管刺激性較小的藥物 如抗生素類： （1）腫塊5cm5cm時，應(yīng)及時給予硫酸鎂或呋喃西林濕敷。2.對血管刺激性較大的藥物的處理 為了抑制藥物在細(xì)胞內(nèi)代謝,可用冷敷.須在6h內(nèi)進(jìn)行,24h后熱敷.但對于長春新堿和血管收縮藥物則應(yīng)早期采用保溫、熱敷,或側(cè)肢體抬高,

13、以利于靜脈回流,有利于局部腫脹的吸收.對于刺激性藥物,如:葡萄糖酸鈣、氯化鈣、七葉皂坩鈉;可用5%的Mgso4濕熱敷3-4次/d,或著用0.5%利多卡因封閉. 3.對于高滲性藥物的處理 可用654-2針劑外敷,山莨菪堿是抗膽堿藥物，能擴(kuò)張皮膚淺血管，改善局部組織缺氧缺血癥狀,但是654-2外敷一次的時間最好不要超過30分鐘,因為血管長時間過度的擴(kuò)張會反射性的收縮.所以,一般一次不超過半小時,每天3-4次敷. 注意: (高滲液的外敷是不可用硫酸鎂和酒精的.因為硫酸鎂和95%的酒精本身就是高滲液體,只能用于血管通透性高而引起的外敷.對于高滲液滲漏者,可加重組織脫水。高滲液如:甘露醇、10%葡萄糖酸

14、鈣外滲,如超過24h不可熱敷.此時局部皮膚由白轉(zhuǎn)為暗紅,產(chǎn)生局部充血.若局部進(jìn)行熱敷,可使溫度增高,代謝加快,耗氧增加,會加速組織壞死).4.血管收縮藥的處理 多巴胺、見羥胺、去甲腎上腺素、垂體后葉新;可用5mg的酚妥拉明、生理鹽水20ml局部封閉,或用10mg 654-2+生理鹽水1ml配成0.5%的稀釋液溫敷.去甲狀腺素、同多巴胺不能用50 %的硫酸鎂(因為它是高滲性藥).5.化療藥物的處理（1）即刻停止給藥,但不能拔掉針頭或套管（2）盡可能的抽出3-5ml的血或藥物,以便減少外滲藥液.可用25/26接1ml針筒抽吸外滲嚴(yán)重鼓起內(nèi)的藥液殘余（3）拔除針頭或套管后,輕按局部止血并預(yù)防血腫形成

15、,抬高肢體,紗布縛蓋,使用冷敷或熱敷（4）熱敷 藥物:長春新堿和鬼臼類 冷敷 藥物:其他化療藥物冷敷或熱敷方法:滲出后立即熱敷30-60分鐘,接著在24h內(nèi)每小時熱敷15分鐘. 5. 化療藥物外滲 只要可疑滲漏，立即停止輸注，然后先將針內(nèi)藥回吸出來，回的血液藥物以35ml為宜。再注入510ml生理鹽水，稀釋局部藥物濃度，同時冰敷（收縮血管、減少吸收、緩解疼痛、抑制局部炎性反應(yīng)）。 同時也可按醫(yī)囑予以 （1）可選擇性的注入25mg氫化考的松，然后拔掉針頭。 （2）保留針頭,用2普魯卡因2ml加地塞米松1ml做局部封閉。 （3）可用95酒精，呋喃西林濕敷或冰敷。 （4）抬高患肢。 （5）避免局部按

16、壓，密切觀察。 （6）如出現(xiàn)組織破壞或潰瘍時，應(yīng)考慮手術(shù)切除。 抗癌藥物應(yīng)行二步注射法：鹽水引路-藥物輸注-鹽水沖注 而對于已經(jīng)壞死的組織、細(xì)胞則沒有作用. 利多卡因則具有止痛消腫的作用. 我們認(rèn)為： 封閉應(yīng)在滲漏后1h內(nèi)，越早越好； 應(yīng)盡最大范圍的全封閉； 封閉的方法必須正確,才能將痛苦減少到最低從而使其盡早 恢復(fù)。 液體外滲的預(yù)防液體外滲的預(yù)防 靜脈輸液是治療疾病的主要途徑之一，靜脈輸液外滲也是臨床上常見的護(hù)理問題。當(dāng)藥物外滲時輕者導(dǎo)致局部組織疼痛、紅、腫脹，重者導(dǎo)致組織潰瘍、壞死，甚至造成殘疾，引發(fā)醫(yī)療護(hù)理糾紛。因此要以預(yù)防為主，外滲時也要處理妥當(dāng)，避免給病人增加更多的痛苦。 預(yù)防措施預(yù)

17、防措施 1. 提高穿刺成功率 加強(qiáng)基本功的訓(xùn)練，提高靜脈穿刺的成功率，力求一針見血，穿刺時避開關(guān)節(jié)，穿刺成功后要妥善固定好針頭，采用保護(hù)性約束，有家屬陪伴的教會家屬正確的照顧方法，同一靜脈盡量避免多次反復(fù)穿刺。 2. 血管的選擇 首先，應(yīng)避開有炎癥、硬結(jié)、瘢痕或皮膚病的部位進(jìn)針。其次，評估靜脈血管的彈性、粗細(xì)及位置，根據(jù)血管選擇合適的頭皮針。有計劃地使用靜脈，一般由遠(yuǎn)端到近端。盡量使用留置針，使用留置針時選擇直的血管，因留置針導(dǎo)管柔軟，不宜損傷血管，輕微活動不會發(fā)生外滲，而且留置針一般可保留35天，避免反復(fù)穿刺，保護(hù)了血管。 3. 掌握藥物的性能、特點及使用注意事項 注意輸入藥物的濃度及速度，持續(xù)輸入多巴胺、間羥胺時，應(yīng)用留置針建立兩條靜脈通道，每隔23h交替使用，以免造成局部組織壞死，刺激性強(qiáng)的藥物輸液前必須以生理鹽水建立靜脈通路，確定穿刺成功后，再輸注刺激性強(qiáng)的藥物。在使用刺激性大的藥物過程中