安徽省放射療許可校驗(yàn)申請(qǐng)表

1、安徽省放射診療許可校驗(yàn)申請(qǐng)表申請(qǐng)單位：（公章）填表日期：年月日安徽省衛(wèi)生廳制填寫(xiě)說(shuō)明一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在申請(qǐng)表封面加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況及申請(qǐng)?jiān)S可內(nèi)容由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)。三、表中 “法定代表人（負(fù)責(zé)人）”，法人醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指法定代表人姓名；非法人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則填寫(xiě)主要負(fù)責(zé)人姓名。四、凡文字后有 口者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請(qǐng)內(nèi)容相符的方框中打。五、 射線裝置的 “主要參數(shù)”是指 X 射線機(jī)的電流（mA ）和 電壓（ kV ）、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。六、 非密封型放射性同位素工作場(chǎng)所級(jí)別按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定， 工 作場(chǎng)所級(jí)別后括號(hào)內(nèi)填寫(xiě)該級(jí)別工作場(chǎng)所個(gè)數(shù)。七、 “最大等效年操作量”、 “ 最大

2、等效日操作量”應(yīng)當(dāng)按照 有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算得出。八、 對(duì)于籽粒插植治療， 在密封型放射源同位素一欄中填寫(xiě)年最 大使用量。九、本申請(qǐng)表一式二份。DSADSA 介入放射診療其他影像設(shè)備介入放射診療放射診療許可校驗(yàn)申請(qǐng)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱地址法定代表人（負(fù)責(zé)人）郵編法定代表人（負(fù)責(zé)人）身份證號(hào)碼組織機(jī)構(gòu)代碼聯(lián)系人電話傳真許可證編號(hào)放射工作人員數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證有效期年月日至年月日放射治療口立體定向（X X 刀）治療口 立體定向（丫刀）治療口 醫(yī)用加速器治療口其他放射治療項(xiàng)目口核醫(yī)學(xué)PET-CTPET-CT 影像診斷口放射性藥物治療口其他核醫(yī)學(xué)診療項(xiàng)目介入放射學(xué)口鉆-60-60 機(jī)治療后裝治療口敷貼治療口籽粒插

3、植治療許可項(xiàng)目SPECTSPECT 影像診斷口X X 射線影像診斷提 交資 料1、 放射診療許可證正、副本原件；口2、 安徽省放射診療許可校驗(yàn)申請(qǐng)表；口3、 放射診療設(shè)備、人員清單及變動(dòng)情況；口4、 驗(yàn)證周期放射診療工作場(chǎng)所檢測(cè)報(bào)告、放射診療設(shè)備性能檢測(cè)報(bào)告；口5、 放射診療工作人員個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)、職業(yè)健康檢查和教育培訓(xùn)情況；口6、 放射診療工作和放射防護(hù)管理工作開(kāi)展情況報(bào)告；口7、 放射事件發(fā)生與處理情況；口射線 裝置裝置名稱型號(hào)生產(chǎn)廠家設(shè)備編號(hào)主要參數(shù)所在場(chǎng)所非密核素名稱用途物理狀態(tài)最大等效年操作量(Bq)(Bq)最大等效日操作量(Bq)(Bq)操作場(chǎng)所X X 射線 CTCT 影像診斷口CRCR 影像診斷口DRDR 影像診斷口其它 X X 射線影像診斷乳腺 X X 射線影像診斷普通 X X 射線機(jī)影像診斷口牙科 X X 射線影像診斷型 放射 性同 位素工作場(chǎng)所級(jí)別( (個(gè)數(shù)) )甲級(jí)口 ) )乙級(jí):) )丙級(jí)口 ) )密封 型放 射性 同位 素核素名稱活度(Bq)(Bq)活度測(cè)量