因果關(guān)系鑒定

1、一、問：如何進(jìn)行傷病因果關(guān)系確定？答：1、申請(qǐng)條件：（1）本次外傷與疾病的關(guān)聯(lián)關(guān)系。（2）由社保機(jī)構(gòu)工傷保險(xiǎn)部門委托。2、申報(bào)資料：社保管理處工傷保險(xiǎn)科或管理站的介紹信、原始病歷資料、X光片、CT片及報(bào)告單、鑒定申請(qǐng)書、申請(qǐng)人和被鑒定人身份證原件及復(fù)印件、被鑒定人4張一寸近期免冠照片。3、辦理程序：(1)申請(qǐng)人填寫深圳市勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書經(jīng)審核符合申請(qǐng)條件者領(lǐng)取深圳市勞動(dòng)能力鑒定通知書；（2）按鑒定通知書，上指定的時(shí)間和地點(diǎn)，帶齊相關(guān)資料進(jìn)行鑒定并領(lǐng)取回執(zhí)。申請(qǐng)人憑回執(zhí)和身份證原件及復(fù)印件在規(guī)定的時(shí)間、地點(diǎn)領(lǐng)取鑒定結(jié)論。二、原告有頸椎病，并與被告發(fā)生交通事故（面部擦傷）。 之后原告住院期間做了

2、頸椎病手術(shù)，并提出手術(shù)費(fèi)由被告賠償。 被告提出因果關(guān)系鑒定申請(qǐng)，法官不準(zhǔn)許。請(qǐng)問：法官在什么條件下，可以拒絕鑒定的請(qǐng)求（備注：原告在沒經(jīng)過法院的情況下私下做了醫(yī)療鑒定，并且被法院采納）嚴(yán)格說，原告單方委托鑒定的結(jié)論是不能作為證據(jù)被采納的，但在交通事故案件中，如果原告委托的是有司法鑒定資質(zhì)的機(jī)構(gòu)進(jìn)行了鑒定，法院的確有可能采納。如果該機(jī)構(gòu)沒有司法鑒定資質(zhì)，作出的結(jié)論法院仍要采納，那就是法院有問題了。被告應(yīng)向法院繼續(xù)提出異議，如果法官仍不采納，并以原告單方委托的鑒定結(jié)論為依據(jù)作出判決，建議被告上訴，并在二審重審要求重新鑒定的問題。需要注意的一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：在一審?fù)徆P錄中，應(yīng)記載有被告要求鑒定的內(nèi)容，否

3、則二審法院也肯定不會(huì)支持重新鑒定。二、具體案例及鑒定報(bào)告： 2006年6月23日，張某駕車在市某十字路口，將闖紅燈橫穿馬路由南向北通過的58歲的江某撞傷，責(zé)任認(rèn)定張某駕駛安全設(shè)備不符合技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)等具有安全隱患的機(jī)動(dòng)車，負(fù)事故的主要責(zé)任，江某橫過道路違反安全通行規(guī)定，負(fù)事故的次要責(zé)任。 江某傷的部位是：額頭碰在車的前部，前右臂及右手掌皮膚擦傷。根據(jù)江某現(xiàn)場受傷的情況及江某在120急救車來時(shí)，自己快步走向急救車的情節(jié)，張某認(rèn)為江某受的是輕傷或者是輕微傷。在交警隊(duì)處理事故的時(shí)候張某已經(jīng)向原告支付醫(yī)療費(fèi)26000余元。江某在醫(yī)院住院兩個(gè)月，共花費(fèi)11000余元，要求張某支付，張某覺得江某的病情應(yīng)該是很輕

4、的，不應(yīng)該花費(fèi)如此高的醫(yī)療費(fèi)，雙方為此發(fā)生糾紛，江某遂將張某起訴至法院，要求張某支付康復(fù)費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)等賠償項(xiàng)目共15萬余元，其中，住院治病花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)110000余元。從法院的閱卷中發(fā)現(xiàn)，原告江某治療的病情如下：1.無骨折脫位型頸髓損傷（D級(jí)）；2、頸45，頸67椎間盤突出癥3、輕度閉合型顱腦損傷腦震蕩；4、右前臂皮擦傷、右手掌皮膚軟組織挫傷；5、2型糖尿病6、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，心功能2級(jí)。更重要的是，在原告的病例中顯示，原告在行椎間盤摘除植骨融合內(nèi) (樞法模zephir前路鈦板) 固定手術(shù)治療時(shí)，使用了進(jìn)口的前路鈦板，該鈦板就高達(dá)35000元，而國產(chǎn)的價(jià)格為經(jīng)過我向有關(guān)的

5、廠家咨詢才17000元，是家屬要求使用進(jìn)口材料的。原告醫(yī)療費(fèi)用中包括了治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、這兩種病，稍有醫(yī)療常識(shí)的人都知道，肯定不是事故造成的，由此看來，就非常有必要對(duì)該起交通事故受害人即原告的受傷情況及醫(yī)療花費(fèi)情況進(jìn)行鑒定，換言之，哪些病是該起事故造成的，哪些醫(yī)療費(fèi)是被告應(yīng)該承擔(dān)的進(jìn)行鑒定。為此，被告代理律師向法院遞交了司法鑒定申請(qǐng)書，后某鑒定中心做出了“法醫(yī)學(xué)鑒定報(bào)告”報(bào)告的結(jié)論是：一、被鑒定人原告江某頸部有原發(fā)性頸椎病（退行性變較重），發(fā)育性椎管狹窄，但此次車禍可加重其相關(guān)頸部疾病癥狀，即不能排除頸部疾病癥狀的加重與此次車禍的關(guān)系，根據(jù)資料記載，結(jié)合被鑒定人本身的情況，

6、此種車禍與頸部損傷的參與度為1030%，醫(yī)療花費(fèi)的承擔(dān)與損傷的參與度一致（1030%）。二、.進(jìn)口的前路鈦板為不必要花費(fèi)，該手術(shù)可采用國產(chǎn)鈦板材料，國內(nèi)臨床使用最多是價(jià)值18200元的鈦板，治療與交通事故有關(guān)的疾病合理的花費(fèi)為70230元。結(jié)合本案，被告張某根據(jù)其過錯(cuò)責(zé)任，對(duì)原告發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)應(yīng)該承擔(dān)70%的賠償責(zé)任，再根據(jù)損傷的參與度1030%，若按照最高的參與度30%計(jì)算，被告張某最高應(yīng)該承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)為14748.31元。該司法鑒定是非常公平的，也是符合實(shí)際的。三、人身損害司法鑒定及醫(yī)療技術(shù)鑒定的功能區(qū)別及證據(jù)屬性人身損害司法鑒定屬于法醫(yī)學(xué)，多數(shù)屬于對(duì)故意或過失性的人身侵權(quán)行為的損害結(jié)果進(jìn)行

7、的鑒定，多數(shù)為侵權(quán)行為單一且與損害結(jié)果之間的因果關(guān)系明顯，鑒定目的主要是確定人身損害程度及后期治療費(fèi)用。而包括醫(yī)療事故及醫(yī)療過失鑒定在內(nèi)的醫(yī)療技術(shù)鑒定則屬于臨床醫(yī)學(xué)，而由于醫(yī)療糾紛均是因過失性臨床醫(yī)療侵權(quán)行為導(dǎo)致的糾紛，臨床醫(yī)療行為也存在醫(yī)療措施本身所具有的侵襲性、患者體質(zhì)的多樣性、損害原因的復(fù)雜性、醫(yī)療效果的不確定性、病癥發(fā)展的不可控制性等特點(diǎn)，醫(yī)療技術(shù)鑒定的目的在于確定醫(yī)療行為過錯(cuò)及與損害結(jié)果之間的因果關(guān)系，與人身損害的司法鑒定有所區(qū)別。因此，不能簡單地將人身損害司法鑒定等同于醫(yī)療事故與醫(yī)療過失的醫(yī)療技術(shù)鑒定。醫(yī)療技術(shù)鑒定是對(duì)醫(yī)患雙方爭議的事實(shí)作出的醫(yī)療專業(yè)判斷，是對(duì)醫(yī)療事故進(jìn)行行政處理的

8、證據(jù)，也是處理醫(yī)療糾紛的重要證據(jù)。因此，醫(yī)療技術(shù)鑒定應(yīng)當(dāng)針對(duì)是否存在醫(yī)療侵權(quán)行為事實(shí)作出醫(yī)學(xué)技術(shù)認(rèn)定。即醫(yī)療技術(shù)鑒定結(jié)論的內(nèi)容，應(yīng)當(dāng)包括提交鑒定的醫(yī)療行為是否具有損害行為、損害結(jié)果及損害行為與損害結(jié)果之間是否具有因果關(guān)系、醫(yī)療行為本身是否具有過錯(cuò)等侵權(quán)責(zé)任的四個(gè)構(gòu)成要件。對(duì)因患者原患疾病、醫(yī)療合理損害、醫(yī)療非正常損害等混合因素形成的人身損害結(jié)果，醫(yī)療技術(shù)鑒定應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療過失侵權(quán)行為導(dǎo)致的人身損害結(jié)果的等次及比例作出確認(rèn)，以克服醫(yī)療事故鑒定覆蓋面狹窄的缺陷。醫(yī)療技術(shù)鑒定固然重要，但是，其只是法官認(rèn)定事實(shí)的證據(jù)材料之一而非全部，甚至不是關(guān)鍵。在事實(shí)認(rèn)定中，其能起多大作用，歸根結(jié)底還是要由法官根據(jù)案件

9、的全部證據(jù)材料來裁量。換言之，法官雖然需要將醫(yī)療技術(shù)鑒定作為重要參考，但醫(yī)療技術(shù)鑒定不能取代法官的認(rèn)定，醫(yī)療技術(shù)鑒定組織也不能替代法官判案。醫(yī)療技術(shù)在醫(yī)療技術(shù)鑒定不能正常進(jìn)行，或者因?yàn)槠鋬?nèi)容或程序問題不能作為合法、有效地認(rèn)定事實(shí)的證據(jù)時(shí)，人身損害司法鑒定是認(rèn)定事實(shí)的關(guān)鍵依據(jù)。四、損傷程度的鑒定一、概述(一)損傷程度鑒定的意義損傷程度鑒定的意義就是要解決有關(guān)規(guī)定中的醫(yī)學(xué)問題在現(xiàn)行的法律、法規(guī)中，都明確規(guī)定以損傷程度作為案件處理的重要依據(jù)之一。如中華人民共和國刑法第134條、第135條中，以損傷程度作為量刑的重要依據(jù)；中華人民共和國民法通則第119條、第123條、第129條、第13l條中，根據(jù)各種

10、傷害案件的具體情況，規(guī)定賠償、承擔(dān)或不承擔(dān)民事責(zé)任；中華人民共和國治安管理處罰條例第23條中，侵犯公民人身權(quán)利的違反治安管理行為，給予治安管理處罰。所以正確評(píng)定損傷程度，能為刑事、民事案件的審理提供科學(xué)依據(jù)，對(duì)維護(hù)社會(huì)安定、打擊罪犯、保護(hù)人民利益具有重要意義。(二)損傷程度鑒定的依據(jù)損傷程度鑒定應(yīng)當(dāng)“以事實(shí)為依據(jù)，以法律為準(zhǔn)繩”，在法醫(yī)臨床學(xué)檢驗(yàn)的某礎(chǔ)上，依照我國刑法第10條、第85條和我國治安管理處罰條例第22條之規(guī)定，參照人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)及人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)(試行)等有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)條文正確評(píng)定損傷程度。(三)損傷程度鑒定的方法1堅(jiān)持實(shí)事求是的原則，了解與損傷有關(guān)的案情。調(diào)閱案卷、病歷。必要時(shí)重新勘

11、驗(yàn)現(xiàn)場，查明損傷與行為人之間的因果關(guān)系。2運(yùn)用臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)借助先進(jìn)的醫(yī)學(xué)檢測技術(shù)檢驗(yàn)損傷。確定各種致傷因素對(duì)人體造成的原發(fā)性損害及損傷有直接聯(lián)系的并發(fā)癥和后遺癥。3根據(jù)損傷當(dāng)時(shí)的傷情及其損傷的后果或者結(jié)局全面分析、綜合評(píng)定。4判定損傷與疾病及其他的因果關(guān)系。(四)損傷程度鑒定結(jié)論的評(píng)斷損傷程度（重傷、輕傷、輕微傷）的鑒定結(jié)論與定案量刑有關(guān)。但不是絕對(duì)的，而是相對(duì)的關(guān)系。人爭執(zhí)的焦點(diǎn)和實(shí)質(zhì)性分歧）等綜合分析定案的。一般應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：1全面閱研法醫(yī)學(xué)鑒定書，評(píng)斷證據(jù)價(jià)值(1)檢驗(yàn)方法是否科學(xué)、規(guī)范，檢驗(yàn)過程記錄是否完整。因?yàn)榉ㄡt(yī)學(xué)鑒定中的被鑒定人與一般病員不同。應(yīng)排除偽裝及夸大傷情的情況，除

12、了依靠仔細(xì)的詢問和體格檢查外，尚需要借助于現(xiàn)代先進(jìn)的科學(xué)的檢測方法。(2)分析說明是否根據(jù)檢驗(yàn)所見和損傷機(jī)理深刻闡明緣由，不作猜測及邏輯推理。(3)鑒定結(jié)論是否確切；是否是分析說明的必然結(jié)果。(4)閱研鑒定書過程，弄懂法醫(yī)學(xué)鑒定書中專業(yè)術(shù)語及名詞的真正涵義，必要時(shí)請(qǐng)專業(yè)人員一齊審核。如對(duì)鑒定結(jié)論有疑問，委托高一級(jí)鑒定機(jī)構(gòu)或聘消有經(jīng)驗(yàn)的法醫(yī)復(fù)核鑒定或更新鑒定。2鑒定結(jié)論本質(zhì)來自損傷本身，要結(jié)合案情考慮，但不能偏信供述(陳述)，輕易否定鑒定的科學(xué)性。3不能提出不現(xiàn)實(shí)的要求。法醫(yī)學(xué)屬于自然科學(xué)范疇，尚有許多現(xiàn)象或問題不能用現(xiàn)代科學(xué)知識(shí)解釋或檢測，有待研究解決。二、人體各部位損傷程度評(píng)定我國法律把損傷

13、程度分為重傷、輕傷、輕微傷二個(gè)等級(jí)。本節(jié)參考人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)及人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)(試行)，對(duì)人體各部位損傷程度進(jìn)行評(píng)定。(一)肢體損傷程度評(píng)定肢體是人體兩上肢和兩下肢的總稱。肢體損傷在法醫(yī)臨床學(xué)檢驗(yàn)、鑒定工作中比較常見。外傷當(dāng)時(shí)的損傷有骨折、關(guān)節(jié)脫位和軟組織損傷。損傷后果包括肢體缺失或者肢體雖然完整，但已功能障礙甚至喪失功能。損傷程度包括損傷當(dāng)時(shí)的傷情況及與損傷有直接聯(lián)系的并發(fā)癥和后遺癥。1肢體軟組織損傷(1)軟組織挫傷：若挫傷面積占體表總面積30以上，應(yīng)評(píng)定為重傷；若挫傷面積6以上，未達(dá)30，應(yīng)評(píng)定為輕傷。(2)皮膚及皮下組織創(chuàng)傷：單個(gè)創(chuàng)口長達(dá)10cm(兒童8cm)；多個(gè)創(chuàng)口累計(jì)總長度達(dá)15c

14、m(兒童l2cm)；皮膚外傷性缺損須植皮的，均應(yīng)評(píng)定為輕傷。(3)肢體神經(jīng)損傷：肢體重要神經(jīng)是指臂叢及其分支(尺神經(jīng)、撓神經(jīng)、正中神經(jīng))，腰能叢及其分枝(坐骨神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛神經(jīng))，神經(jīng)完全斷裂、挫壓，嚴(yán)重影響肢體運(yùn)動(dòng)功能的，應(yīng)評(píng)定為重傷；上述神經(jīng)部分損傷，肢體功能部分障礙的，應(yīng)評(píng)定為輕傷。(4)肢體血管損傷：肢體重要血管損傷，引起血液循環(huán)障礙，嚴(yán)重影響肢體功能的，應(yīng)評(píng)定為重傷；傷及血管影響功能的，應(yīng)評(píng)定為輕傷。2肢體關(guān)節(jié)及骨骼損傷屬重傷范圍的損傷：(1)四肢長骨(肋骨、尺骨、橈骨、股骨、脛骨、腓肯)骨折，并發(fā)慢性骨髓炎；(2)股骨干骨折、脛腓骨骨折并發(fā)假關(guān)節(jié)、畸形愈合?？s短超過5cm，或者

15、成角畸形大于30度；(3)肪骨骨折并發(fā)假關(guān)節(jié)，畸形愈合嚴(yán)重影響上肢功能；(4）前臂骨折，畸形愈合，強(qiáng)直在旋前位或者旋后位等。屬輕傷范圍的損傷：四肢長骨付骨折；華甘完全性骨折；舟竹骨折；距骨、跟骨骨折；四肢大關(guān)節(jié)脫位；半月板損傷；月骨脫位。3肢體完整但已喪失功能肢體軟組織損傷后疤痕攣縮、大關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)活動(dòng)度喪失達(dá)50：肢體重要神經(jīng)、血管損傷，嚴(yán)重影響肢體運(yùn)動(dòng)功能；損傷致手功能障礙(喪失40)，不能對(duì)指和握物，應(yīng)評(píng)定為重傷。4肢體缺失凡各種致舊因素致使任何一肢體離斷，應(yīng)評(píng)定為重傷。(1)手部缺失：手的功能包括提物、夾物、平持、握?qǐng)A柱盤和擰圓盤等動(dòng)作以及重要的實(shí)體感覺功能。其中拇指占一手功能的40，食指

16、、中指各占20，環(huán)指、小指各占10。凡損傷致拇指缺失超過指間關(guān)節(jié)，或拇指損傷嚴(yán)重，無法存活，須手術(shù)截指而形成的缺指；致使手功能喪失40以上，應(yīng)評(píng)定為重傷。缺失半個(gè)指節(jié)的為輕傷。(2)足部缺失：足是人體負(fù)重、行走和緩沖震蕩的重要結(jié)構(gòu)。缺失一足50或者足跟50；足趾缺失，影響行走、跑、跳功能的，應(yīng)評(píng)定為重傷。缺失一個(gè)趾節(jié)的為輕傷。5肢體損傷程度評(píng)定中應(yīng)注意事項(xiàng)(1)凡各種致傷因素致使肢體缺失的，評(píng)定傷情，側(cè)重于受傷當(dāng)時(shí)的傷情；肢體完整但已功能障礙甚至喪失功能的，側(cè)重于損傷后果。(2)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙的評(píng)定。應(yīng)在肢體損傷后36個(gè)月?；蛘吲R床癥狀、體征穩(wěn)定后進(jìn)行評(píng)定。(二)面部損傷程度評(píng)定面部是指前額

17、發(fā)際下、兩耳權(quán)前與下頜緣之間，包括額部、眼眶部、鼻部、頰部、腮腺咬肌部、口唇部、須部。廣義的面部除上述部位外。還包括兩耳廓：面部位置外露。容易受到外界暴力作用而發(fā)生損傷。面部損傷包括面部軟組織損傷和顏面骨骨折兩類。容易發(fā)生容貌毀損(容貌丑陋及感官功能障礙)。1影響面容的損傷分級(jí)（1）面部軟組織損傷輕傷：面部皮膚及皮廠組織損傷，單個(gè)創(chuàng)口長度達(dá)35cm(兒童3cm）；多個(gè)創(chuàng)口累計(jì)長度達(dá)5cm(兒童4cm)；頜面部穿透創(chuàng)；面部損傷后留有明顯疤痕，單條長度3cm，多條累計(jì)長度4cm，單塊面積2cm2，多塊累汁面積3cm2；影響面容的色素改變6cm部分面肌癱瘓。影響面容及功能。重傷：損傷后面部留有位于眼

18、臉、鼻、口唇、面頰部位(位標(biāo)），明顯塊狀疤痕(質(zhì)標(biāo))，單塊面積大于4cmz，兩塊面積大于7cnl三塊以上總面積大于9cm2(量標(biāo))；損傷后面部留有位于眼瞼、鼻口唇、面頰部位(位標(biāo))條狀明顯疤痕(質(zhì)標(biāo))，單條長度長于5cm兩條累計(jì)長度長于8cm、三條以上累計(jì)總長度長于10cm(量標(biāo))；面神經(jīng)損傷。致眼瞼閉合不全，口角歪斜；耳廓損傷顯著變形。(2)顏面骨損傷重傷：眼眶骨折、顴骨骨折、上、下顱骨骨折、鼻骨骨折畸形愈合。致面部顯著變形，影響面容；一側(cè)鼻淚管全部斷裂，內(nèi)眥韌帶斷裂影響面容。輕傷：眼眶、顴骨、上、下領(lǐng)骨骨折；鼻骨粉碎性骨折，或線形骨折伴有明顯移位的。2感官缺損及功能障礙程度分級(jí)重傷：眼：一

19、側(cè)眼球缺失或者萎縮；一側(cè)眼瞼下垂覆蓋瞳孔影響視線；耳：一側(cè)耳廓缺失達(dá)50或者兩耳缺損總面積超過“耳60；鼻：鼻部缺損、塌陷或者歪曲致使顯著變形；損傷后疤痕性鼻道狹窄，導(dǎo)致呼吸困難；口唇部：口唇缺損影響面容、發(fā)音或者進(jìn)食；牙齒脫落或者折斷七枚以上。輕傷：口腔組織、器官損傷，影響語言、咀嚼或者吞咽功能；涎腺損傷伴有功能障礙；牙齒脫落或者折斷達(dá)兩枚以上，等等。3.面部損傷程度評(píng)定中應(yīng)注意事項(xiàng)(1)面部明顯疤痕是指除扁平疤痕以外的增生疤痕、疤痕疙瘩、凹陷疤痕等而言，此類疤痕高出皮面或低于皮面。(2)面部疤痕達(dá)到重傷程度必須具備：面部疤痕達(dá)到規(guī)定的長度、面積；明顯疤痕；疤痕部分或全部位于眼瞼、鼻、口唇，

20、面頰部位，或者伴有眼、鼻、口唇、面頰功能障礙。(3)面部損傷是否達(dá)到毀損容貌的程度，宜在傷后46個(gè)月評(píng)定。(4)面部損傷程度評(píng)定時(shí)，尚應(yīng)包括精神損傷及社會(huì)適應(yīng)能力再就業(yè)受到的影響等綜合考慮。(5)面神經(jīng)損傷程度評(píng)定，須經(jīng)電生理檢查證實(shí)為不可恢復(fù)的損傷；面部骨性毀容應(yīng)有x線攝片做為客觀依據(jù)。(三)損傷性聽覺障礙程度評(píng)定聽?？h一種經(jīng)過大腦皮層分析的感覺，包括傳音器官和感童量官。傳音器官句括外耳道、鼓膜、中耳；感音器官包括內(nèi)耳、聽神經(jīng)、中腦神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)、大腦皮層的聽區(qū)及顳上回的神經(jīng)聯(lián)屬部。這兩個(gè)系統(tǒng)的任何部位受損害，均可造成不同程度的聽覺障礙。1聽覺損傷程度分級(jí)重傷：內(nèi)耳損傷，或合并中耳損傷，或聽覺

21、中樞損傷致一言語言區(qū)聽力損失在91聽力級(jí)分貝以上；二耳語言區(qū)聽力損失在60聽力級(jí)分貝以上。輕傷：外耳道損傷致使外耳道狹窄：鼓膜穿孔；聽骨鏈中斷耳震蕩、內(nèi)耳挫傷。致一耳語言區(qū)聽力損失在41聽力級(jí)分貝以上，兩耳語言區(qū)聽力損失達(dá)30聽力級(jí)分貝。2聽覺障礙檢測方法主觀測聽方法：是檢測過程需要被檢者實(shí)事求是地充分合作測結(jié)果才會(huì)有參考價(jià)值。目前常用的是純音聽力計(jì)測聽法。在被檢者密切配合的情況下測出的結(jié)果既能定性又能定量。能反映各語言區(qū)頻率聽力情況。在法醫(yī)學(xué)鑒定中，為了排除被檢者偽裝或者夸大傷情，往往不單獨(dú)使用該方法。客觀測聽方法：是不受被檢者主觀意識(shí)支配。通過儀器測試的方法。目前國內(nèi)采用的是中耳阻抗測聽法

22、、耳蝸電圖、耳聲發(fā)射、聽覺腦干誘發(fā)電位?？梢苑从晨陀^聽聞情況。3損傷性聽覺障礙度評(píng)定中注意事項(xiàng)(1)評(píng)定時(shí)，首先要確證有聽覺系統(tǒng)損傷的病理基礎(chǔ)，排除傷前的聽力障礙。(2)檢測方法要全面，既要有主觀測聽方法，也要有客觀測聽方法，而且以客觀測聽方法為主。在借助醫(yī)院客觀測聽儀時(shí)，應(yīng)當(dāng)了解儀器的性能及正常值。(3)聽力損失在25聽力級(jí)分貝以下屬于正常聽力。(4)老年性聽力損失修正，按60歲開始，每年遞減05聽力級(jí)分貝?！保ㄋ模p傷性視覺障礙程度評(píng)定視覺障礙可指狹義的中心視力減退或廣義的雙眼單視功能障礙、視野缺損、光覺與色覺異常。中心視力減退占有十分重要的地位。1視覺障礙2造成視覺障礙的損傷 (1)眼部

23、損傷穿孔性眼外傷：眼球裂傷；眼球內(nèi)異物；角膜表面損傷；交感性眼炎；外傷后眼球感染。非穿孔性眼外傷：角膜擦傷；虹膜睫狀體損傷；晶體損傷；脈絡(luò)膜破裂；視網(wǎng)膜損傷*視神經(jīng)損傷。(2)眼外損傷顱腦損傷：腦損傷間接引起視路系統(tǒng)受損害；顱底骨折壓迫視神經(jīng)或者致使視神經(jīng)斷離；視交叉部損傷、視束及外側(cè)膝狀體損傷(出現(xiàn)偏盲)。胸腹部嚴(yán)重?cái)D壓傷：嚴(yán)重的胸、腹部擠壓傷可致外傷性血管性視網(wǎng)膜病。急性大量出血：大量出血可致視網(wǎng)膜缺血，視乳頭病變，出現(xiàn)永久性夫明。體內(nèi)深部膿腫能引起轉(zhuǎn)移眼內(nèi)容炎或者視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞3視覺障礙檢測方法視力是眼的重要功能，是損傷性視覺障礙程度評(píng)定的主要參考依據(jù)。測試視力的方法分為主覺測試和客

24、觀測試兩種。主覺測試視力方法：此類方法需要被檢者實(shí)事求是，充分合作，方能得出真實(shí)視力。中心視力測試：分為遠(yuǎn)距視力、近距視力檢查兩種。遠(yuǎn)視力檢查，采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表或者對(duì)數(shù)視力表測試裸眼視力祁戴鏡片矯正視力。兒童用兒童視力表。視野檢查：視野指眼球向前方注視不動(dòng)時(shí)所看到的空間。客觀測試視力檢查方法：此類方法可獲得不受被檢者主觀意志所轉(zhuǎn)移的客觀數(shù)據(jù)，如眼底檢查、裂隙燈顯微鏡檢查、前房角膜鏡檢皮、眼壓測量，可以發(fā)現(xiàn)影響視力的病變。視覺電生理檢查：包括眼電圖、視網(wǎng)膜電流圖、視覺誘發(fā)電位和早期感受器電位，對(duì)損傷性視覺障礙程度評(píng)定有著重要的參考價(jià)值。4.損傷性視覺障礙程度評(píng)定中應(yīng)注意事項(xiàng)(1)評(píng)定視覺障礙程

25、度以最好矯正遠(yuǎn)距視力為標(biāo)準(zhǔn)，參考近距視力蔄E。(2）對(duì)視覺障礙的被設(shè)備不能單純只做主覺視力測試，應(yīng)做盲試驗(yàn)及客觀視覺測試。(3)評(píng)定時(shí)，應(yīng)盡可能掌握受傷前的視覺資料。對(duì)傷前已存在的視覺障礙。應(yīng)判定外傷與傷后視覺障礙的因果關(guān)系蔄E。(4)視覺障礙程度的評(píng)定，應(yīng)在傷后36個(gè)月待傷情穩(wěn)定時(shí)再進(jìn)行評(píng)定。 (五)顱腦損傷程度評(píng)定顱腦包括頭皮，顱骨和腦。由于三種組織的結(jié)構(gòu)和功能不同，同一種外力即可使三者同時(shí)受累也可傷及其中之。腦是人類精神活動(dòng)的中樞，損傷程度評(píng)定時(shí)，既要重視損傷當(dāng)時(shí)的傷情，問時(shí)亦個(gè)能忽略損傷后的后遺癥及社會(huì)適應(yīng)能力。1損傷分級(jí)項(xiàng)目重傷輕傷原發(fā)性損傷繼發(fā)性損傷頭皮撕脫范圍達(dá)頭皮面積25，伴失

26、血性休克。頭皮損傷，頭皮喪失生存能力，范圍達(dá)頭皮面積25。顱蓋骨骨折(線形、凹陷、粉碎)，伴有腦實(shí)質(zhì)及血管損傷，出現(xiàn)腦受壓癥狀印體征。顱蓋骨骨折。伴硬腦膜破裂。開放性顱腦損傷。顱底骨折、伴面、聽神經(jīng)損傷、或腦脊液漏長期不愈。顱腦損傷當(dāng)時(shí)昏迷(30分鐘以上)和神經(jīng)系統(tǒng)體征，如單癱、偏癱、失語等。顱腦損傷致腦挫傷，必須伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。顱腦損傷致硬膜外血腫、硬腦膜下血腫或腦內(nèi)血腫外傷蛛網(wǎng)膜下腔出血，伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。顱腦損傷引起顱內(nèi)感染(如腦膜炎、腦膿腫)顱腦損傷除嗅神經(jīng)之外引起其他腦神經(jīng)不易恢復(fù)的損傷。顱腦損傷引起嚴(yán)重器質(zhì)性精神障礙。顱腦損傷致使神經(jīng)系統(tǒng)實(shí)質(zhì)性損害引起的癥狀與病征，如須

27、內(nèi)動(dòng)脈海綿竇痞、下丘腦垂體功能障礙等。頭皮撕脫傷面積達(dá)20cm2，兒童達(dá)10crn。頭皮外傷性缺損面積達(dá)10cm2兒童達(dá)5cm2。頭皮銳器創(chuàng)口累計(jì)長度達(dá)8cm，兒童達(dá)6cm。頭皮鈍器創(chuàng)口累計(jì)長達(dá)6cm，兒童達(dá)4cm。單純性顱骨骨折。顱腦CT掃描顯示為腦挫傷，不伴有明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。頭部損傷帽狀瞪膜下血腫。出現(xiàn)短暫的意識(shí)障礙和近事遺忘。五、如何判定法醫(yī)學(xué)鑒定中傷害賠償?shù)囊蚬P(guān)系（河南省修武縣檢察院 黃秋玲）近年來，隨著人民群眾民主意識(shí)的提高及普法教育的開展，主張完善法律制度及保障公民的合法權(quán)益的呼聲日益高漲，在這種情況下，人身傷害問題已成為不容忽視的社會(huì)現(xiàn)象。其必然結(jié)果是各類訴訟案件中的傷

28、害賠償問題，而合理解決這些問題的關(guān)鍵所在乃是判定因損傷所致的疾?。ㄈ硇該p傷病）以及殘廢、死亡等的因果關(guān)系。一、 損傷與疾病及其他的因果關(guān)系在傷害案件的法醫(yī)學(xué)鑒定中，有時(shí)被鑒定人可能在受傷前患有某種疾病，而在受傷后誘發(fā)疾??；或受傷前雖是健康或不自覺有病，在受傷后也可發(fā)生疾病以及后遺癥等。此時(shí)鑒定人需解決損傷與疾病及其他之間的因果關(guān)系，為案件訴訟提供依據(jù)。（一）損傷與疾病及其他的因果關(guān)系的判定原則1. 損傷與疾病的因果關(guān)系是客觀現(xiàn)象間一種聯(lián)系：表現(xiàn)為由損傷引起，產(chǎn)生或造成疾病的一種現(xiàn)象，即損傷為原因，疾病為結(jié)果，這就是因果關(guān)系的客觀性。因此，判定損傷與疾病之間是否存在著因果關(guān)系，一定要深入到客觀

29、事物中進(jìn)行調(diào)查研究，即了解案情，了解受害人損傷前的身體狀況等。2. 損傷為原因，疾病為結(jié)果的區(qū)別是相對(duì)的，而不是絕對(duì)的：只從損傷與疾病之間的一聯(lián)串鏈條中抽出其局部加以研究才能明確表示因果關(guān)系，這叫做直接因果關(guān)系。3. 損傷與疾病的表現(xiàn)在時(shí)間上有先后次序：損傷在前，疾病的出現(xiàn) 在后，因此，必須從疾病出現(xiàn)以前所發(fā)生損傷中去尋找原因。4. 如果損傷是在多人多次的情況下形成，則就各人、各次個(gè)別地鑒別損傷的程度，而對(duì)疾病之發(fā)生分清哪個(gè)原因是主要的，哪個(gè)是次要的。從而確定某人、某次、某部位的損傷對(duì)引起疾病的主次問題。 （二）損傷與疾病的因果關(guān)系的類型：損傷與疾病之間沒有因果關(guān)系；損傷與疾病之間存在因果關(guān)系

30、，此時(shí)又可分為直接的與間接的因果關(guān)系。而此時(shí)兩者均有必然性與偶然性之分。1. 直接因果關(guān)系：這是指外力直接作用于人體的健康組織、器官，而加速破壞組織、器官解剖學(xué)結(jié)構(gòu)的完整性，并出現(xiàn)功能障礙等臨床癥狀。例如，顱腦損傷后發(fā)生損傷性癲癇，即顱腦損傷為原因，損傷性癲癇為結(jié)果，此兩者之間有著直接因果關(guān)系。2. 間接因果關(guān)系：這是指外力作用于人體原有的患病處，而在正常情況下，可不致于破壞組織、器官的連續(xù)性、完整性以及引起功能障礙，然而已有潛在性病變之基礎(chǔ)上，使其病變表面化或更加惡化。間接因果關(guān)系的基本表現(xiàn)形式：誘因：由于損傷誘發(fā)潛在性病變加重。例如，頭部損傷后發(fā)生先天性或已有的動(dòng)脈瘤等血管性病變破裂，致使

31、蛛網(wǎng)膜下腔出血，即頭部損傷是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的誘因。輔因：損傷僅在疾病過程中起輔助作用。例如，右大腿被他人踢傷，傷后右大腿持續(xù)疼痛并伴有發(fā)熱，經(jīng)X線攝片示骨肉瘤，即下肢損傷是顯示骨肉瘤的輔因。損傷又介入第三人行為，或介入被害人本身的行為，或介入自然因素造成進(jìn)一步損害。例如，某甲被某乙打傷，傷并不嚴(yán)重，然而在醫(yī)院診治過程中，由于醫(yī)生丙使用未消毒的器械擴(kuò)創(chuàng)，致使某甲創(chuàng)口感染，并發(fā)膿毒敗血癥。又例如，某甲把某乙打傷，其創(chuàng)口因細(xì)菌感染引起破傷風(fēng)。上述二例原發(fā)的損傷與膿毒敗血癥、破傷風(fēng)之間存在著間接因果關(guān)系。被害人的損害結(jié)果影響到第三人而發(fā)生損害。例如，汽車將小孩撞死，小孩的母親由于精神上的嚴(yán)重刺激，

32、舊病復(fù)發(fā)或并發(fā)精神異常。二、 判定傷、病因果關(guān)系的方法（一）仔細(xì)、認(rèn)真地收集并觀察被害人本身的情況，損傷發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、外力作用的大小、方向、性狀、損傷部位、嚴(yán)重程度，以判定發(fā)生損傷的原因。（二）認(rèn)真觀察繼發(fā)疾病的時(shí)間、臨床癥狀以及各種醫(yī)學(xué)檢查等，用以正確診斷疾病的存在。（三）應(yīng)用醫(yī)學(xué)和法醫(yī)學(xué)的理論和技術(shù)，探索從受傷到發(fā)生疾病的時(shí)間間隔的規(guī)律性和病理現(xiàn)象的連續(xù)性；損傷與疾病之間的偶然性和必然性聯(lián)系?？傊鶕?jù)案件具體情況具體分析，在必要時(shí)求助于?？漆t(yī)師的協(xié)作，以診斷損傷與疾病的直接因果關(guān)系。例如，顱內(nèi)晚期出血是否確系某種外力造成，此時(shí)應(yīng)依據(jù)有確鑿的頭部損傷史；必須明確出血之存在，通過腦CT掃

33、描、病理乃至臨床檢查（如鉆顱術(shù)、腰椎穿刺術(shù)）等來診斷；頭部損傷與腦出血之間必須有較短的間隔期，一般不超過6-8周，但遇到更長的間隔期時(shí)，則需要研究后遺癥等問題；既往史中未發(fā)現(xiàn)有腦出血的原因（腦動(dòng)脈硬化、高血壓、心血管系統(tǒng)疾病等）。（四）損傷與疾病確有直接因果關(guān)系時(shí)，應(yīng)依照人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)條款，評(píng)定損傷程度，以及參照因傷、病喪失勞動(dòng)能力鑒定標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)內(nèi)容，認(rèn)定由于損傷而致疾病，并評(píng)定喪失全部或者部分勞動(dòng)能力。（五）損傷與疾病之間系間接因果關(guān)系時(shí)，一般不援引人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)條款。（六）損傷與疾病之間不存在因果關(guān)系時(shí)，也不援引人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)。（七）案例介紹：許某，男，48歲，2003年10

34、月19日被人用水果刀捅傷腹部后在當(dāng)?shù)乜h院行腹腔探查術(shù)，被診斷為“腸系膜破裂，第十一軟骨斷裂”，入院治療，一個(gè)月后病情加重，遂被考慮為“十二指腸瘺”，建議轉(zhuǎn)院。同年11月15日轉(zhuǎn)入市級(jí)醫(yī)院行腹腔探查術(shù)，見腹腔內(nèi)粘連明顯，膿腔形成，被診斷為“腹部刀刺傷，十二指腸瘺”，在該院經(jīng)進(jìn)一步治療，同年12月14日出現(xiàn)精神萎靡，癥狀加重。家屬因經(jīng)濟(jì)困難而要求出院，6日后許某死亡。法醫(yī)病理尸檢報(bào)告：輕度腦水腫，重度肺水腫，右心室附壁血栓，冠狀動(dòng)脈及主動(dòng)粥樣硬化，輕度脂肪心，肝臟、腎臟、胰腺自溶，脂肪肝，小腸破裂縫合后與周圍組織廣泛粘連合并膽汁性炎癥。分析說明：許某被人用銳器刺傷右腹部，造成十二指腸破裂及結(jié)腸系膜

35、破裂。傷后第一次行剖腹探查術(shù)，術(shù)中未能發(fā)現(xiàn)十二指腸破裂，形成十二指腸瘺，因長時(shí)間十二指腸瘺并發(fā)電解質(zhì)紊亂，腹腔嚴(yán)重感染，重度營養(yǎng)不良，導(dǎo)致多臟器功能衰竭而死亡。第一次手術(shù)探查未能發(fā)現(xiàn)十二指腸破裂，及其以后對(duì)腸瘺的處理不當(dāng)，是造成許某死亡的重要因素。從此案例看出，外傷引起十二指腸瘺，外傷是直接原因；腹腔嚴(yán)重感染，重度營養(yǎng)不良，導(dǎo)致多臟器功能衰竭而死亡是結(jié)果。三、 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)與鑒定中的若干問題在傷害案件中，從損傷至疾病、殘廢、死亡等全過程中，判斷因果關(guān)系時(shí)，可以抽出某一個(gè)階段中止，此稱直接（或相當(dāng)）因果關(guān)系。故人體損傷賠償問題應(yīng)分階段、嚴(yán)格區(qū)別不同情況，按比例標(biāo)準(zhǔn)判定。其中涉及疑難疾病及其他的復(fù)雜

36、關(guān)系時(shí)，在?？漆t(yī)師協(xié)助下判定傷、病關(guān)系是否屬直接因果關(guān)系；或間接因果關(guān)系；或不存在因果關(guān)系。法醫(yī)臨床檢驗(yàn)、鑒定時(shí)，可以建議：傷、病有直接因果關(guān)系，賠償比例為100%；兩者間不存在因果關(guān)系，則為0%；有間接因果關(guān)系，應(yīng)視損傷對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展所起影響的大小，賠償比例分別為75%、50%、25%等。六、 過去，在訴訟過程中作為證據(jù)的司法鑒定，可以由法院內(nèi)部法醫(yī)來完成，遭到“法院既當(dāng)裁判員又當(dāng)運(yùn)動(dòng)員”的質(zhì)疑。全國人大通過的關(guān)于司法鑒定管理問題的決定2005年10月1日起實(shí)施，其中規(guī)定人民法院和司法行政部門不得設(shè)立鑒定機(jī)構(gòu)，旨在促使司法鑒定和審判更加公正客觀。這個(gè)官司是關(guān)于司法鑒定管理問題的決定實(shí)施以來

37、，全國首例兩家社會(huì)司法鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定結(jié)論直接發(fā)生對(duì)抗的案件，成為社會(huì)廣泛關(guān)注的焦點(diǎn)。從一審到二審，經(jīng)歷了整整一年時(shí)間。5月10日下午，揚(yáng)州市的毛某收到江蘇省高級(jí)人民法院的判決書，全國首例社會(huì)司法鑒定“對(duì)抗”案塵埃落定。在這份終審判決書上，江蘇高院駁回了當(dāng)事人雙方提起的上訴，二審判決維持揚(yáng)州市中級(jí)人民法院的一審判決。揚(yáng)州市某醫(yī)院賠償毛某等各項(xiàng)損失28831785萬元。目前該判決已經(jīng)發(fā)生法律效力。11歲女患兒在醫(yī)院死亡2004年1月27日,毛某11歲的女孩因間斷性嘔吐一個(gè)多月，被送到揚(yáng)州市某醫(yī)院兒科就診，并作為危重病人收住入院。住院期間，醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行輸液治療。1月28日凌晨2：15左右，孩子突然出現(xiàn)神志不清，面色蒼白發(fā)灰，呼吸逐漸減慢，繼而心率逐漸下降以至消失。經(jīng)搶救，她的循環(huán)系統(tǒng)在藥物的作用下得以維持，但自主呼吸一直未能恢復(fù)。醫(yī)院于是使用機(jī)械通氣及脫水劑脫水等來救治。2月19日，孩子經(jīng)檢查確診系“后顱凹腫瘤，疝入枕骨大孔；腦組織嚴(yán)重?fù)p傷”。2004年3月13日患兒死亡。家屬狀告醫(yī)院，索賠百萬?；純涸卺t(yī)院死亡后，其家屬認(rèn)為，孩子的死亡是因醫(yī)院未能及時(shí)診斷病情，延誤治療所致，屬于醫(yī)院事故，于是狀告該醫(yī)院，要求法院判定賠償人民幣100萬元，其中精神損失費(fèi)高達(dá)70余萬元。原告委托鑒定：醫(yī)院與患兒之死有直接因果關(guān)系毛某夫婦在向揚(yáng)州市中級(jí)人民法院起訴前，通過代理律師委托山東金劍司法鑒定