北京豐臺人和中醫(yī)醫(yī)院(血液科)多發(fā)性骨髓瘤的造影象學(xué)表現(xiàn)

1、多發(fā)性骨髓瘤(Multiple Myeloma)北京豐臺人和中醫(yī)醫(yī)院-血液科 尊敬的Bence Jones醫(yī)生: 試管內(nèi)為一種比重非常高的尿標本.煮沸后會變得有些不透明,加入硝酸時會起泡,帶點紅色,并變得相當清亮,冷卻后又變成您現(xiàn)在所見到的粘稠樣子,加熱可使它再次液化.它究竟含有什么物質(zhì)? Thomas Watson 1845年11月1日 星期六 概念定義： 多發(fā)性骨髓瘤是漿細胞異常增生漿細胞異常增生的惡性腫瘤。骨髓內(nèi)有漿細胞（或稱骨髓瘤細胞）的克隆性增殖，引起溶骨性骨骼破壞，血清出現(xiàn)單克隆免疫球蛋白，正常的多克隆免疫球蛋白合成受抑，尿內(nèi)出現(xiàn)本周蛋白，最后導(dǎo)致貧血和腎功能損害。 概念概念多發(fā)性

2、骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤漿細胞（骨髓細胞）漿細胞（骨髓細胞）骨骼破壞骨骼破壞血清出現(xiàn)血清出現(xiàn)克隆的免疫球克隆的免疫球蛋白蛋白正常免疫球蛋白正常免疫球蛋白本周蛋白尿本周蛋白尿 貧血貧血 腎衰腎衰漿細胞的發(fā)育過程淋巴系定向祖細胞淋巴系定向祖細胞IgMIgMIgD原原 B cell前前B cell未成熟未成熟 B cell幼稚幼稚B cell長命漿細胞長命漿細胞(記憶記憶B細胞細胞)成熟成熟 B cell抗原刺激抗原刺激淋巴結(jié)淋巴結(jié)濾泡中心濾泡中心漿母細胞漿母細胞骨髓骨髓血液血液漿細胞漿細胞再再次次抗抗原原刺刺激激歸巢至骨髓歸巢至骨髓 凋亡凋亡(細胞程序化死亡細胞程序化死亡)電離輻射、遺傳因素、病毒感染、

3、化學(xué)物質(zhì)癌基因、抑癌基因突變骨髓微環(huán)境、細胞因子、粘附因子的刺激正常漿細胞正常漿細胞骨髓瘤細胞骨髓瘤細胞異?？寺‘惓？寺蛋蛋白白行使正常功能行使正常功能骨髓瘤細胞的發(fā)生多發(fā)性骨髓瘤病因和發(fā)病機制 病因尚不明確。有學(xué)者認為人類人類8 8型皰疹病毒型皰疹病毒參與了骨髓瘤的發(fā)生. 目前認為骨髓瘤細胞起源于記憶細胞或幼漿細胞。 進展性骨髓瘤患者骨髓中IL-6IL-6異常升高,認為IL-6是骨髓瘤細胞的生長因子,促進了骨髓瘤細胞的增生,抑制骨髓瘤細胞的凋亡.發(fā)病情況MM在全部腫瘤中占1%、占血液學(xué)腫瘤的10%。中、日等國發(fā)病率低有報告為0.6/10萬，歐美為2-9/10萬老年及男性高發(fā)。在美國，MM已

4、超過白血病成為僅次于淋巴瘤的第二位血液系統(tǒng)血液系統(tǒng)高發(fā)腫瘤。診斷時的中位年齡為60歲，40歲以下發(fā)病很罕見。男女之比約為3：2。病理生理和臨床表現(xiàn)l骨髓瘤細胞對骨骼和其他組織器官的浸潤與破壞所引起的臨床表現(xiàn)1.骨骼疼痛和破壞2.髓外浸潤3.貧血表現(xiàn)l血漿蛋白異常引起的臨床表現(xiàn)1.感染2.腎功能損害3.高粘滯綜合征4.出血傾向5.淀粉樣變性和雷諾現(xiàn)象病理生理和臨床表現(xiàn)（一）1. 骨骼疼痛和破壞2. 髓外浸潤3. 貧血表現(xiàn)骨髓瘤細胞大量增生引起的臨床表現(xiàn)病理生理和臨床表現(xiàn)（一）骨骼骨骼疼痛和破壞疼痛和破壞：l骨質(zhì)疏松、溶骨性破壞和骨折l骨痛為早期主要癥狀l主要病變在扁骨，而成人不再造血的四肢長骨較

5、少受侵犯。胸、肋、鎖骨連接處發(fā)生串珠樣結(jié)節(jié)者為本病特征。l少數(shù)病例僅有單個骨骼損害，稱為孤立性骨髓瘤。骨髓瘤細胞大量增生引起的臨床表現(xiàn)病理生理和臨床表現(xiàn)（一）骨骼破壞：骨骼破壞：骨痛骨痛：開始一過性、輕微、短暫而局限?？人载撝貢r加重，疼痛部位與病灶部位吻合，骨折時可呈放射性束帶感。骨折：骨折：可自發(fā)的發(fā)生也可活動后誘發(fā)。 骨折壓迫神經(jīng)可能發(fā)生對稱性的神經(jīng)炎，截癱，脊髓神經(jīng)根病，肌萎縮和感覺障礙。骨破壞好發(fā)部位骨破壞好發(fā)部位：頭顱椎體肋骨骨盆肢體骨髓瘤細胞大量增生引起的臨床表現(xiàn)病理生理和臨床表現(xiàn)（一）髓髓外浸潤：外浸潤：l肝、脾、淋巴結(jié)及腎臟等受累器官腫大。肝大者約占40 % ，半數(shù)有脾大。l髓

6、外骨髓瘤:孤立性病變僅見于軟組織者，如口腔及呼吸道等。 l神經(jīng)浸潤。l可發(fā)展為漿細胞白血病?？砂l(fā)展為漿細胞白血病。lPOEMS 綜合征:多發(fā)性神經(jīng)病變（P ）、器官腫大（O ）、內(nèi)分泌?。‥ ）、單株免疫球蛋白血癥（M ）和皮膚改變（S ）骨髓瘤細胞大量增生引起的臨床表現(xiàn)病理生理和臨床表現(xiàn)（一）髓髓外浸潤外浸潤：骨髓瘤細胞大量增生引起的臨床表現(xiàn)病理生理和臨床表現(xiàn)（一）貧血貧血表現(xiàn)表現(xiàn)：l除因大量骨髓瘤細胞排擠正常造血組織外，還與腎功能不全、慢性病性貧血和營養(yǎng)因素等有關(guān)。骨髓瘤細胞大量增生引起的臨床表現(xiàn)1. 感染：易發(fā)生細菌性肺炎和尿路感染，甚至敗血癥。也可有病毒感染。2. 腎功能損害。3. 高

7、粘滯綜合征：臨床出現(xiàn)頭暈、眼花、手足麻木、心絞痛和慢性心功能不全等。4. 出血傾向：原因是M蛋白致血管壁和血小板功能異常，凝血功能障礙，還有血小板減少等。5. 淀粉樣變性和雷諾現(xiàn)象。病理生理和臨床表現(xiàn)（二）M蛋白引起的臨床表現(xiàn)病理生理和臨床表現(xiàn)（二）M蛋白引起的臨床表現(xiàn)1、感染感染(Infection) 體液免疫缺陷體液免疫缺陷 細胞免疫細胞免疫下降下降l最多見的是肺炎，其次為尿路感染。最多見的是肺炎，其次為尿路感染。l病原菌：病原菌：G-、G+菌，真菌多見。如陰溝桿菌、肺炎克雷白菌、大腸艾稀菌、銅綠假單胞菌、表皮葡萄球菌、白色念球菌等。M蛋白引起的臨床表現(xiàn)2、腎功能損害、腎功能損害 發(fā)病機制

8、：發(fā)病機制： 游離輕鏈沉積病游離輕鏈沉積病 高鈣血癥高鈣血癥 尿酸過多尿酸過多 感染感染 腫瘤侵潤腫瘤侵潤表現(xiàn)蛋白尿、管型尿、急性腎功能衰竭表現(xiàn)蛋白尿、管型尿、急性腎功能衰竭M蛋白引起的臨床表現(xiàn)高鈣血癥高鈣血癥(Hypercalcemia) 典型的癥狀典型的癥狀 惡心、嘔吐、厭食惡心、嘔吐、厭食 多尿、脫水多尿、脫水 神志模糊，甚至昏迷神志模糊，甚至昏迷M蛋白引起的臨床表現(xiàn)3、高粘滯綜合征、高粘滯綜合征(Hyperviscosity Syndrome) 視網(wǎng)膜：視網(wǎng)膜靜脈呈袋狀，可滲血和出血。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：頭昏、眼花、視力障礙、手足麻木，嚴重可影響大腦功能而昏迷。 心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng) 腎功

9、能不全M蛋白引起的臨床表現(xiàn)4、出血傾向出血傾向 血小板減少血小板減少 血小板功能降低血小板功能降低 血液粘滯性增高血液粘滯性增高表現(xiàn)表現(xiàn): 鼻出血和皮膚紫癜鼻出血和皮膚紫癜, 內(nèi)臟出血內(nèi)臟出血M蛋白引起的臨床表現(xiàn)血血 象象 正細胞、正色素型貧血正細胞、正色素型貧血 紅細胞緡錢狀紅細胞緡錢狀排列排列 血沉增快血沉增快M蛋白引起的臨床表現(xiàn)多發(fā)性骨髓瘤的臨床表現(xiàn) 單克隆蛋白骨髓浸潤細胞因子釋放骨質(zhì)破壞無功能性免疫球蛋白 免疫缺陷感染骨痛貧血高鈣血癥腎功能衰竭高粘血癥淀粉樣變性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 分泌型骨髓瘤：IgG、IgA、IgD、IgE、IgM、輕鏈。根據(jù)M蛋白的類別分型及比例：IgG型骨髓瘤(50%6

10、0% )IgA型骨髓瘤(20%25% )輕鏈型骨髓瘤(、） (20% )IgD型骨髓瘤(1.5% )IgE型骨髓瘤(0.5% )IgM型骨髓瘤(0.1% ) 非分泌型骨髓瘤：不分泌型、不產(chǎn)生型、約占有1%。 冒煙型骨髓瘤：（Smodering MM）“M”蛋白30g/L.Bm中漿細胞10%，無貧血、腎功能正常、血鈣正常、骨病變無臨床表現(xiàn)。尿中可有少許“M”蛋白，Ig常減少，Bm可有成堆漿細胞，但漿細胞標記指數(shù)低，可發(fā)展成MM。多發(fā)性骨髓瘤的分型 孤立性骨髓瘤孤立性骨髓瘤 少數(shù)骨髓瘤僅有單個骨骼損害，稱為孤立性骨髓瘤。 髓外骨髓瘤髓外骨髓瘤 孤立性骨髓瘤可見于軟組織，如口腔及呼吸道等，稱之為髓外

11、骨髓瘤。 不分泌型骨髓瘤不分泌型骨髓瘤 極少數(shù)患者血清或尿中不能分離出M蛋白（約1%），稱之為不分泌型骨髓瘤。多發(fā)性骨髓瘤的特殊類型 多發(fā)性骨髓瘤影像學(xué)表現(xiàn) X線表現(xiàn)：1、正常：約10%臨床確診病例，X線表現(xiàn)為正常。2、骨質(zhì)疏松：好發(fā)部位的局部骨質(zhì)疏松。3、多發(fā)性骨質(zhì)破壞：穿鑿狀、蜂窩狀、鼠咬狀、皂泡狀、蛋殼樣。4、骨質(zhì)硬化：很少見，治療后較多出現(xiàn)5、軟組織改變：病變周圍可出現(xiàn)，胸膜下可出現(xiàn)，不跨越椎間隙。男 71 歲 大量蛋白尿、低蛋白血癥、貧血、血象改變。全身骨骼無疼痛、壓痛。 男男 61歲歲患者男，60歲，貧血、頭疼、納差、無力?；颊吲?40歲,半年前感胸背部疼痛. 4月前胸腰椎片示胸1

12、0左側(cè)椎弓根有骨質(zhì)破壞.胸10椎體后部似有塌陷. 患者女,40歲,半年前感胸背部疼痛. 4月前胸腰椎片示胸10左側(cè)椎弓根有骨質(zhì)破壞.胸10椎體后部似有塌陷. 患者，男，82歲，腦梗癱瘓4年，現(xiàn)右膝腫痛，多發(fā)性骨髓瘤影像學(xué)表現(xiàn) CT表現(xiàn)： 基本與X線相似。MRI表現(xiàn)： 長T1長T2信號改變多發(fā)性骨髓瘤診斷依據(jù)骨髓中漿細胞15%，或者組織活檢有漿細胞的證據(jù)血清中有大量異常M蛋白或尿中本周蛋白1g/24h，無其他原因的溶骨損害或廣泛的骨質(zhì)疏松。 診斷IgM型時一定要具備上述三項；僅有、兩項者屬不分泌型；僅有、兩項者須除外反應(yīng)性漿細胞增多及意義未明單克隆免疫球蛋白血癥（MGUS）。 1、反映性漿細胞增

13、多癥：由慢性炎癥、傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝硬化、轉(zhuǎn)移癌等引起。漿細胞一般不超過15%且無形態(tài)異常。 2、巨球蛋白血癥：本病系骨髓中淋巴樣漿細胞大量克隆性增生所致，蛋白為IgM，無骨質(zhì)破壞。 3、意義未明的單克隆免疫球蛋白血癥：除有蛋白外并無臨床表現(xiàn)，即無骨骼病變，骨髓中漿細胞增多也不明顯 4、反應(yīng)性單克隆免疫球蛋白增多癥 5、骨病變需與轉(zhuǎn)移癌、老年性骨質(zhì)疏松、腎小管酸中毒及甲狀旁腺功能亢進癥鑒別。多發(fā)性骨髓瘤鑒別診斷診斷 1、首先依靠臨床及檢驗，一定要有臨床證據(jù)（漿細胞15%，骨髓穿刺，尿蛋白等）。 2、年齡：老年人為主，年輕人基本不考慮。 3、部位：有紅骨髓的地方。老年人四肢骨關(guān)節(jié)病灶基本不考慮。 4、骨髓瘤是一種血液系統(tǒng)疾病，影像醫(yī)生在此認識上應(yīng)該到位。