1110顱內(nèi)動脈瘤介入治療護理要點

1、顱內(nèi)動脈瘤介入治療護理觀察要點蘭鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院n 危重患者多神經(jīng)介入病房特點多nn 搶救多n 患者跨度大n 病情變化快n 復(fù)雜手術(shù)多n 神經(jīng)介入治療患者，多在干預(yù)下進(jìn)行n 術(shù)前部分重癥患者，病情危重， 生命體征不穩(wěn)定重癥管理以上患者，我們集中管理于恢復(fù)室內(nèi)，嚴(yán)密監(jiān)護護士人力安排n 恢復(fù)室有床位11張最多時增加至17張n 護士白天3名，護工1名晚上護士2名，護工1名n 實行彈性排班制n 顱內(nèi)動脈瘤是神經(jīng)介入科最常見的病種之一概n 顱內(nèi)動脈瘤是局部異常改變產(chǎn)生的腦瘤樣突起，瘤體破裂出念（SAH），血會導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)不同的癥狀和體征n 按大小分為：小動脈瘤：直徑5mm一般動脈瘤：直徑 5m

2、m或15mm 大型動脈瘤：直徑15mm或25mm 巨大動脈瘤：直徑25mm概念n在分叉處缺如，易于發(fā)生動脈瘤病n 動脈硬化顱內(nèi)缺乏外彈力層，中層較為薄弱并引起的動脈壁或創(chuàng)傷與炎癥導(dǎo)致瘤形成壁損傷，進(jìn)一步動脈因主要危害是破裂n 警兆癥狀：頭疼、頭暈，動眼神經(jīng)麻痹（后交通動脈瘤）臨床變現(xiàn)n 蛛網(wǎng)膜下腔：突然發(fā)作的劇烈頭痛嘔吐、畏光、煩躁不安，隨后有短暫的意識喪失n 其它神經(jīng)功能n 頭顱CT是診斷SAH的首選方法影像學(xué)診斷n CTA、n腦MRA造影（DSA)是診斷“顱內(nèi)動脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)介入：微創(chuàng)治療的成熟n 2002年公布的國際蛛網(wǎng)膜下腔動脈瘤實驗（ISAT）的結(jié)果顯示，對于大多數(shù)顱內(nèi)動脈瘤，內(nèi)治療可

3、以作為手術(shù)治療的有效替代。在歐美等發(fā)達(dá)70%以上的顱內(nèi)動脈瘤患者首選神經(jīng)介入栓塞治療n 優(yōu)點：療效肯定，不必開顱，腦織影響小，微創(chuàng)n 缺點：費用高n 合并癥：8%和腦組介入治療n 機械栓塞n 改變血介入治療原理力學(xué)n 繼發(fā)血栓形成n 動脈瘤完全于血液循環(huán)外n 采取插管，吸入及靜脈復(fù)合麻醉方手術(shù)方式式。以利于術(shù)中嚴(yán)格者活動血壓，減少患n 單純彈簧圈栓塞、液體栓塞（ONYX膠）、微導(dǎo)管或球囊輔助下彈簧圈栓塞、支架輔助 下彈簧圈栓塞、血流導(dǎo)向 裝置應(yīng)用n 本課主要涉及支架輔助下彈簧圈栓塞和血流導(dǎo)向裝置應(yīng)用未破動脈瘤：避免一切誘發(fā)動脈瘤破裂的因素術(shù)前護理：絕對臥床休息保持情緒平穩(wěn)，避免嘈雜nn 鎮(zhèn)咳：

4、預(yù)防感冒的噴嚏、咳嗽n 通便：含素多，易消化避免用力大小便血壓：性低血壓是一種保護性治療措n施，每2h監(jiān)測血壓，必要時隨時測量未破動脈瘤：n 如果有顱壓增高的表現(xiàn)如：收縮壓增高、心率減慢、脈壓增大，建立術(shù)前護理靜脈通路給予治療n 觀察術(shù)前肢體肌力、足背動脈搏動情況并，便于與術(shù)后對照癥狀性顱內(nèi)動脈瘤：n 部分后交通或基底動脈瘤因動脈瘤突然增大，搏動性動眼神經(jīng)，可引起患者眼術(shù)前護理瞼下垂，瞳孔對光反射欠佳n 觀察患者眼瞼下垂程度，是否影響采光n 觀察患者瞳孔大小，可能有不等大情況，注意與腦疝相鑒別n 觀察患者瞳孔對光反射是否靈敏癥狀性顱內(nèi)動脈瘤n 動脈瘤在破裂前2周左右會因動脈瘤壁滲血突然增大等病

5、理變化出現(xiàn)警示性頭痛癥狀術(shù)前護理觀察頭痛的性質(zhì)，遵醫(yī)囑給予同2.1ml/h泵入，應(yīng)用期間觀察血壓，不下降者，1h后調(diào)至4.2ml/h蛛網(wǎng)膜下腔n 入院時即給予一般工作流程同4.2ml/h微量泵持術(shù)前護理續(xù)泵入，觀察局部有無紅腫、藥液外滲，嚴(yán)密觀察血壓變化，避免波動n 各項護理操作均應(yīng)輕柔，翻身角度不宜過大，避免刺激n 病室保持安靜，避免光線直射蛛網(wǎng)膜下腔一般工作流程術(shù)前護理n 臥位：床頭抬高1530°盡量避免搬動（ 尤其是頭部）和不必要的操作n 吸氧：面罩吸氧每分鐘3L以上，應(yīng)用期間觀察患者口唇顏色，血氧飽和度，呼吸頻率，必要時監(jiān)測動脈血氣分析n 心電監(jiān)護：密切監(jiān)測HR、BPn 監(jiān)測

6、體溫變化，四次蛛網(wǎng)膜下腔：輕癥n 輕微頭痛者：臥床休息，給予同術(shù)前護理2.1ml/h微量泵泵入，1h后血壓不下降者，調(diào)至4.2ml/h微量泵泵入應(yīng)用期間密切觀察血壓變化！蛛網(wǎng)膜下腔：嗜睡嗜睡是輕度的意識，要經(jīng)常給予言語或其他輕度刺激術(shù)前護理蛛網(wǎng)膜下腔：意識模糊表現(xiàn)：可有錯覺、幻覺、躁動不安譫語或精神錯亂術(shù)前護理n 處理對策：床檔，約束四肢修剪指甲，預(yù)防抓傷必要時應(yīng)用劑蛛網(wǎng)膜下腔n 觀察意識：程度及變化：術(shù)前護理淺、深n 觀察瞳孔：直徑大小、光反應(yīng)n 觀察其他神經(jīng)反射：角膜反射對強刺激的反應(yīng)、肌力蛛網(wǎng)膜下腔n 加床檔，約束四肢n 取出假牙，修剪指甲：術(shù)前護理n 床頭備搶救包：舌鉗、開口器n 應(yīng)用

7、n 四肢劑者，按壓四肢蛛網(wǎng)膜下腔n 此類患者臥床較：皮膚護理皮膚護理尤為重要術(shù)前護理n 氣墊床應(yīng)用：軟硬適度n 減壓敷料應(yīng)用：骶尾部、足跟部、肩胛部膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝處、坐骨結(jié)節(jié)、枕骨粗隆等n 建立翻身卡：定時慢動作翻身，至少q2hn 血栓彈力圖：檢測患者血小板功能，對肝素反應(yīng)，調(diào)整術(shù)中術(shù)后肝素用量術(shù)前準(zhǔn)備n CYP2C19檢測：測量患者代謝率，評 估耐藥性，指導(dǎo)患者及匹靈口服量心理護理：n 患者及家屬：緊張、恐懼n 介入治療費用高n 擔(dān)心治療效果術(shù)前準(zhǔn)備n 術(shù)前1天常規(guī)準(zhǔn)備n 因患者要行金屬飾品，去掉假牙及所有n 行支架輔助彈簧圈栓塞者，術(shù)前5術(shù)前準(zhǔn)備匹林100-300mg/d，日口服75

8、mg/d，10-20mg /d伐n 術(shù)前1h給予同4.2ml/h持續(xù)泵入n 意識的觀察：手術(shù)為，術(shù)后即刻要患者麻醉是否清醒，已清醒者，其意識狀態(tài)：術(shù)后血壓平穩(wěn)者，床頭抬高1530度術(shù)后護理nn 氧氣吸入：觀察口唇顏色、呼吸狀況、氧飽和度，必要動脈血氣分析n 24h密切監(jiān)護血壓，維持血壓在120130/8090mmHg，原有高血壓者在原來血壓基礎(chǔ)上降低20%， 保證腦組織灌注，防止腦缺血缺氧術(shù)后護理n 避免腎功能損傷：鼓勵多飲水，利于水化排出對比劑n 觀察肌力、語言、瞳孔變化n腦痙攣、腦梗死的觀察：有無頭痛、惡心、嘔吐、張口肢體活動n 其余生命體征的觀察：體溫、心率n 預(yù)防下肢靜脈血栓：氣壓泵應(yīng)

9、用術(shù)后護理n 因介入術(shù)前禁食時間較長等術(shù)后患者多處于低血流量狀態(tài)， 故術(shù)后23h需輸注液體1000mln 心功能差者適當(dāng)放慢液體速度，術(shù)后護理穿刺部位觀察與護理n 彈力繃帶加壓包扎46h，絕對臥床24h。觀察穿刺側(cè)足背動脈搏動、皮膚顏色、溫度感覺，與對側(cè)肢體及術(shù)前比較術(shù)后護理n 因患者術(shù)中肝素化和術(shù)后的應(yīng)用要密切觀察穿刺部位有無皮下血腫和淤血地平應(yīng)用：n緩解腦痙攣，腦缺血 。嚴(yán)格掌握用量及滴速，注意血壓n 初始2.1ml/h，血壓不低者，1h后調(diào)至4.2ml/hn 用藥期間視患者頭痛緩解程度調(diào)整遵醫(yī)囑執(zhí)行術(shù)后護理n 抗血小板應(yīng)用：75mg口服，qd，口服6匹林100mg， qd，據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整

10、用藥時間術(shù)后護理n 嚴(yán)密觀察有無傾向：意識變化、大小便顏色、皮膚黏膜有無局部點和瘀斑。各種穿刺或注射后止血時間大于5min甘露醇應(yīng)用：n 術(shù)后要應(yīng)用甘露醇125ml 和甘油果糖250ml 每天交替應(yīng)用，用法為q12h靜滴n 應(yīng)用甘露醇注意觀察皮膚狀況，保證術(shù)后護理留置針一定在皮膚壞死內(nèi)，外滲后會導(dǎo)致n 應(yīng)用甘露醇要3060min內(nèi)快速滴入，小兒、老人和心功能差者適當(dāng)放慢滴速應(yīng)用：術(shù)后3d內(nèi)應(yīng)用低n肝素鈣，皮下術(shù)后護理注射，每12h應(yīng)用一次n 應(yīng)用前列地爾等循環(huán)腦微24h出入水量危重患者排出量：主要為尿量，此外其他n途徑的排出量，如：大便量、嘔吐量術(shù)后護理咯出物量、液量等量、量、創(chuàng)面滲攝入量：飲

11、水量、中的n含水量、輸液量、輸血量等n 觀察尿量：正常量24h10002000ml多尿：24h>2500ml少尿：24h<400ml或每小時少于17ml 無尿或尿閉： 24h<100ml或12h無尿液n 術(shù)后少尿、無尿患者提示腎衰，需及時告知醫(yī)生，液體量不足者，易導(dǎo)致操作部位術(shù)后護理血栓形成，或其他n 除去尿量還應(yīng)部位梗塞尿色，尿液的性質(zhì)是否清晰，有無渾濁易忽略的隱形失水n 體溫41，6001000mln 中度出汗喪失液5001000mln 出汗?jié)裢敢惶滓r衣，體液喪失1000ml需補液術(shù)后護理切開者，8001200ml蒸發(fā)體液n易忽略的隱形含水n 我們所食的流食、半流食及固體

12、中，都含有一定的水分，統(tǒng)計入量時都要計算在內(nèi)術(shù)后護理再：n 經(jīng)治療病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)情況下，突然發(fā)生劇并發(fā)癥護理烈頭痛、惡心嘔吐、意識局灶癥狀和體征重新出現(xiàn)加重、原有n 511天為率最高，多數(shù)在1月內(nèi)，24h內(nèi)再n 頭偏向一側(cè)，床頭應(yīng)用護理墊，準(zhǔn)備好負(fù)壓吸引器，隨時吸出嘔吐物，以防窒息再：n 意識狀態(tài)n 頭痛加重：重視患者主訴，點及伴隨癥狀，如頸項強直并發(fā)癥護理發(fā)現(xiàn)頭痛特n 各種局灶癥狀：、肢體無力等n 各種陽性體征：偏癱、失語、癲癇發(fā)作、瞳孔擴大、尿失禁等再：n 患者必須絕對臥床休息，避免劇烈運動等不良刺激n 保持大便通暢n 血壓升高時服用降壓藥n 保持充足睡眠并發(fā)癥護理腦痙攣：n 病情穩(wěn)定后再出

13、現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和意識。 如患者出現(xiàn)頭痛、血壓并發(fā)癥護理下降、短暫性意識等癥狀。因腦痙攣所致腦缺血腦梗死引起，腰部穿刺或頭顱CT檢查無再現(xiàn)表腦痙攣：n 觀察意識程度告知醫(yī)生并同4.2ml/h微量泵持續(xù)泵入n并發(fā)癥護理n 觀察神經(jīng)系統(tǒng)體征：運動、感覺、肌力、肌張力等血栓栓塞：n 低血壓n 低血容量導(dǎo)致的腦灌注不足并發(fā)癥護理n 相對的血液n 其它：狀態(tài)等治療不充分、介入治療本身所致？血栓栓塞：n 術(shù)后出現(xiàn)的語言含糊、一側(cè)肢體無力、偏癱等運動和感覺功能等變化；意識改變，甚至神志不清等并發(fā)癥護理n 治療：擴必要時行、擴容、升壓及內(nèi)溶栓或取栓術(shù)治療，n 急性非交通性腦積水：1周內(nèi)發(fā)生的急性或亞急性腦積水，表現(xiàn)為劇烈的頭痛、嘔吐、腦膜并發(fā)癥護理刺激征、意識等急性非交通性腦積水：n 觀察意識n 觀察頭痛性質(zhì)程度并發(fā)癥護理n 頭偏向一側(cè)，預(yù)防嘔吐引起的窒息n 觀察腦膜刺激征：頸強直，時有抵抗，克氏征陽性、布氏征陽性，深時可表現(xiàn)為n 高熱的監(jiān)測：部分蛛網(wǎng)膜下腔細(xì)胞破壞吸收的并發(fā)癥護理的患者因破裂的紅，有高熱出現(xiàn)，為中樞性，給予冰毯、冰帽應(yīng)用，不但可降溫，還對中樞神經(jīng)有保護作用。Q4h 監(jiān)測體溫n 其它：并發(fā)癥護理系統(tǒng)