胸腰椎骨折診療規(guī)范

1、胸腰椎骨折診療標(biāo)準(zhǔn)意見初稿常德市第一中醫(yī)院脊柱科 周明一、疾病診斷1、診斷標(biāo)準(zhǔn)1病史：外傷史。2體檢有明確體征：胸腰背部疼痛、活動(dòng)受限、伴或不伴神經(jīng)損傷。3輔助檢查：X線、CT三維、MRI、骨密度。2、診斷1、病名：胸腰椎骨折2、中醫(yī)辨證分型；早期血瘀氣滯型，中期血瘀痹阻型，后期肝腎虧虛型。如：胸腰椎骨折骨折(早期氣血瘀阻型)。3、西醫(yī)分型：(壓縮性骨折型、爆裂性骨折型、平安帶骨折型chance骨折、骨折脫位型)；如：胸腰椎壓縮性骨折。 二、治療方案1、保守治療：1適應(yīng)癥：各類穩(wěn)定性脊柱胸腰段骨折；程度較輕的不穩(wěn)定骨折不伴有神經(jīng)損傷者；X線拍片、CT平掃顯示椎體高度喪失<1/3，椎管內(nèi)骨

2、塊占位小于30%者；老年性椎體壓縮性骨折者。2復(fù)位方法：、過(guò)伸牽引下體位復(fù)位：患者俯臥硬板床，雙手過(guò)肩緊握牽引床，兩助手站床尾，向上牽引患者雙下肢，直至胸腹部離開床面，使脊柱過(guò)伸，整復(fù)者手掌按壓傷椎棘突，使得患者身軀處于過(guò)伸位，以利復(fù)位。、墊枕法:牽引復(fù)位之后，患者仰臥硬板床，傷椎為中心下墊軟枕，從5cm開始每日增高1-2cm，至15cm，逐漸加厚，使脊柱過(guò)伸，傷椎復(fù)位。此法也適用于高齡體質(zhì)較差者同時(shí)不能耐受過(guò)伸牽引下體味復(fù)位者。3：復(fù)位后鍛煉：、五點(diǎn)支撐法：患者仰臥在木板床上，用頭部、雙肘及足跟五點(diǎn)支撐起全身，背部盡力騰空后伸。傷后7-10日可采用此法。 、三點(diǎn)支撐法：在五點(diǎn)支撐法的根底上開

3、展起來(lái)，患者雙臂置于胸前，用頭部、雙足支撐用力，使全身騰空后伸。傷后2周可采用此法。 、飛燕點(diǎn)水法：患者俯臥上肢后伸，小腿與踝部墊一枕頭，使頭部和肩部盡量后仰，同時(shí)下肢盡量繃直后伸，全身翹起，僅讓腹部著床，呈一弧形，俗稱“兩頭翹。此法要求較高，多在前兩種方法鍛煉一段時(shí)間后再采用。4、后期治療方法及考前須知：配合本科室專用中藥局部外熏洗；理療等促進(jìn)局部損傷經(jīng)絡(luò)的修復(fù)；活血、消腫、促進(jìn)骨折愈合、止痛等藥物對(duì)癥治療如血栓通、七葉皂苷鈉、復(fù)方骨肽、雙氯芬酸鈉等絕對(duì)臥床休息三個(gè)月；三個(gè)月后在胸腰段支具保護(hù)下下床活動(dòng)。2.手術(shù)治療：包括椎體成形術(shù)、后路手術(shù)、前路手術(shù)一經(jīng)皮椎體成形術(shù)、經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)PV

4、P/PKP：適用于高齡、體質(zhì)較差、椎體壓縮不嚴(yán)重、骨質(zhì)疏松癥者?；颊咝g(shù)后可以1周內(nèi)下床活動(dòng)。此法具有切開少，創(chuàng)傷少，時(shí)間短，費(fèi)用少，恢復(fù)快，平安的特點(diǎn)，將成為老年骨質(zhì)疏松骨折的首選治療。二前路/后路手術(shù)： 其手術(shù)指征目前有幾種觀點(diǎn)：1、 胸腰椎損傷分型及評(píng)分系統(tǒng)Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score ，TLICS)。具體標(biāo)準(zhǔn)是：(1)骨折的形態(tài)表現(xiàn)：壓縮性骨折1分；爆裂性骨折2分；旋轉(zhuǎn)型骨折3分；牽張性骨折4分。假設(shè)有重復(fù)，取最高分。(2)椎體前方韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)的完整性：完整者0分；不完全斷裂者2分；完全斷裂者3分。(3)病人

5、的神經(jīng)功能狀態(tài)：無(wú)神經(jīng)損害者0分；不完全損傷者或馬尾綜合癥者2分；完全性脊髓損傷者3分。各項(xiàng)分值相加即為TLISS總評(píng)分，該系統(tǒng)建議大于或等于5分者應(yīng)考慮手術(shù)治療，小于或等于3分者考慮非手術(shù)治療，4分者可選擇手術(shù)或非手術(shù)治療。2、 存在以下2點(diǎn)中任何一點(diǎn)均有手術(shù)指征：1、是否合并有椎管受壓并伴有脊髓或神經(jīng)損傷。假設(shè)合并有脊髓損傷應(yīng)判明脊髓損傷的程度，是完全性損害還是非完全性。2、是否存在不穩(wěn)定。脊柱骨折的不穩(wěn)定性的概念尚有歧義。目前較為通用的胸腰椎骨折不穩(wěn)定性的標(biāo)準(zhǔn)為任何雙柱損傷的骨折均為不穩(wěn)定性骨折。3、 脊柱載荷評(píng)分系統(tǒng)Load-Sharing scoring system較受關(guān)注。Par

6、ker等19依椎體粉碎程度、骨塊進(jìn)入椎管的范圍以及后凸畸形程度等三方面進(jìn)行打分評(píng)定,每項(xiàng)各打3分,最低為3分,最高為9分。36分可單獨(dú)行后路手術(shù)， 7分行單獨(dú)前路手術(shù)。Vaccaro等14認(rèn)為，影響胸腰椎骨折手術(shù)入路選擇最重要的兩個(gè)因素是TLICS三大因素中的椎體前方韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)的完整性及神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)。其根本原那么是：對(duì)有不完全神經(jīng)功能損傷且影像學(xué)檢查證實(shí)壓迫來(lái)自椎管前方者，通常需要前路減壓；對(duì)有椎體前方韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)破壞者，通常需要后路手術(shù)；對(duì)兩種損傷均存在者通常需要前后路聯(lián)合。 手術(shù)治療的任務(wù)主要包括:(1)恢復(fù)椎體的高度、序列與曲度復(fù)位、矯形。(2)解除神經(jīng)壓迫減壓。(3)重建脊柱穩(wěn)定

7、性固定、融合。 （3） 后路手術(shù)參考?脊柱外科學(xué)?中?改進(jìn)Dick固定器手術(shù)?章節(jié)：1、 適應(yīng)癥：、參考上面手術(shù)指征內(nèi)容。、T8-S1各種不穩(wěn)定性骨折脫位合并截癱者。最多用于爆裂性骨折或者伴后柱損傷者，同時(shí)需行椎板切除或者后外側(cè)入路減壓手術(shù)者。2、 禁忌癥：損傷已超過(guò)2周以上或者陳舊性脫位者。3、術(shù)后考前須知：、術(shù)后臥床休息一個(gè)月，功能鍛煉；、在支具保護(hù)下下床活動(dòng)；、根據(jù)X線結(jié)果取除外固定時(shí)間10-12個(gè)月；、術(shù)后12-14天出院，術(shù)后1、2、3、6、12個(gè)月來(lái)院復(fù)查。、抗炎、改善循環(huán)、促進(jìn)骨折愈合對(duì)癥治療，中藥三期辯證治療。（4） 前路手術(shù)參考?脊柱外科學(xué)?中?胸腰椎前路手術(shù)?章節(jié)1、 適應(yīng)

8、癥：、參考上面手術(shù)指征內(nèi)容。、胸腰椎骨折脫位伴不完全性癱瘓，確證在硬脊膜前方有壓迫存在，為前路手術(shù)絕對(duì)禁忌癥。就骨折類型來(lái)說(shuō)，最適應(yīng)于爆裂性骨折及屈曲壓縮性°骨折。、脫位已超過(guò)2-3周，后路手術(shù)難以復(fù)位；假設(shè)伴不完全截癱需行減壓術(shù)者。術(shù)后考前須知：、監(jiān)測(cè)生命體征及傷口引流情況，術(shù)后48小時(shí)拔出引流管，不必要時(shí)輸血；、常規(guī)應(yīng)用抗生素5-7天；禁食2天，靜脈補(bǔ)液，處理可能發(fā)生的腸脹氣；、鼓勵(lì)深呼吸與咳嗽，及時(shí)處理胸部合并癥。、臥硬板床，可適當(dāng)抬高床頭，以利呼吸與引流，不宜采取半臥位，防止脊柱前屈；后柱完整者可在術(shù)后2周內(nèi)坐起，后柱損傷者建議臥床2個(gè)月。術(shù)后12-14天出院，于出院前、術(shù)后

9、3、6、12個(gè)月各復(fù)查一次X片。、抗炎、改善循環(huán)、促進(jìn)骨折愈合對(duì)癥治療，中藥三期辯證治療。三、內(nèi)治藥物：所有骨折患者均按骨折三期辯證施治 初期活血化瘀、消腫止痛桃紅四物湯加減、獨(dú)圣活血片。中期接骨續(xù)筋為主，輔以和營(yíng)止痛，舒筋活絡(luò)續(xù)骨活血湯或骨康膠囊，每日三次，每次三粒。后期補(bǔ)養(yǎng)肝腎、氣血、強(qiáng)壯筋骨補(bǔ)腎壯筋湯。四、功能恢復(fù)1、非手術(shù)早期：以肌肉舒縮活動(dòng)為主；中期：繼續(xù)肌肉舒縮活動(dòng)，加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉；配合中藥熏洗患處，中藥離子導(dǎo)入，結(jié)合中醫(yī)推拿手法按摩患處。后期：加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉為重點(diǎn)。在支具保護(hù)下下床活動(dòng)，繼續(xù)配合中藥熏洗患處，中藥離子導(dǎo)入，結(jié)合中醫(yī)推拿手法按摩患處。2、手術(shù)術(shù)后即開始患肢肌肉主動(dòng)功能鍛煉，行腰背肌功能鍛煉，在支具保護(hù)下下床活動(dòng)。五、療效判定：1、痊愈：骨折完全愈合，無(wú)胸腰背部活動(dòng)受限，無(wú)軟組織腫脹，活動(dòng)時(shí)無(wú)疼痛。2、尚可：骨折愈合，胸腰背部活動(dòng)輕微受限，活動(dòng)時(shí)輕微疼痛。3、未愈：骨折延遲愈合或不愈合。附方：桃紅四物湯：桃 仁10g 川 芎6g 當(dāng) 歸10g 赤 芍10g生 地10g 紅 花6g 丹 皮10g 香 附10g延胡索10g腫脹明顯加茯苓、木通；疼痛明顯加乳香、沒藥。續(xù)骨