人為因素培訓(xùn)教材(總局版)

1、人為因素基礎(chǔ)培訓(xùn)人為因素基礎(chǔ)培訓(xùn)維修人為因素研究小組維修人為因素研究小組20022002年年9 9月月什么是人為因素？什么是人為因素？為什么要學(xué)習(xí)人為因素？為什么要學(xué)習(xí)人為因素？q狹義的人為因素指的是人機(jī)系統(tǒng)中的人這個要素，它包狹義的人為因素指的是人機(jī)系統(tǒng)中的人這個要素，它包括人本身和人與機(jī)之間的關(guān)系。括人本身和人與機(jī)之間的關(guān)系。q廣義的人為因素是指研究以人為中心的人機(jī)系統(tǒng)的學(xué)科廣義的人為因素是指研究以人為中心的人機(jī)系統(tǒng)的學(xué)科或研究方法?；蜓芯糠椒?。q人為因素是關(guān)系人的學(xué)科，關(guān)于在工作和生活環(huán)境中人為因素是關(guān)系人的學(xué)科，關(guān)于在工作和生活環(huán)境中的人，關(guān)于人與設(shè)備、過程及環(huán)境的關(guān)系，關(guān)于人與的人，

2、關(guān)于人與設(shè)備、過程及環(huán)境的關(guān)系，關(guān)于人與其他人的關(guān)系；其他人的關(guān)系；q人為因素包括航空系統(tǒng)中人的所有特性；它經(jīng)常利用人為因素包括航空系統(tǒng)中人的所有特性；它經(jīng)常利用系統(tǒng)工程學(xué)框架，通過對人體科學(xué)的應(yīng)用，以尋求人系統(tǒng)工程學(xué)框架，通過對人體科學(xué)的應(yīng)用，以尋求人的最佳表現(xiàn)。其相互關(guān)聯(lián)的目標(biāo)是效率和安全。的最佳表現(xiàn)。其相互關(guān)聯(lián)的目標(biāo)是效率和安全。系統(tǒng)界面系統(tǒng)界面人為因素人為因素個體中人為因素個體中人為因素組織中人為因素組織中人為因素公司政策公司政策激勵機(jī)制激勵機(jī)制企業(yè)文化企業(yè)文化人的能力和極限人的能力和極限預(yù)防人的錯誤預(yù)防人的錯誤 人為因素具有多學(xué)科性，也屬于邊緣學(xué)科。與人為因素人為因素具有多學(xué)科性，也

3、屬于邊緣學(xué)科。與人為因素相關(guān)的學(xué)科包括：相關(guān)的學(xué)科包括：q心理學(xué)、生理學(xué)心理學(xué)、生理學(xué)q航空醫(yī)學(xué)、人體測量學(xué)航空醫(yī)學(xué)、人體測量學(xué)q生物力學(xué)、勞動科學(xué)生物力學(xué)、勞動科學(xué)q安全工程學(xué)、系統(tǒng)工程學(xué)安全工程學(xué)、系統(tǒng)工程學(xué)在第二次世界大戰(zhàn)時，由于軍用航空領(lǐng)域面臨許多人機(jī)在第二次世界大戰(zhàn)時，由于軍用航空領(lǐng)域面臨許多人機(jī) 工程問題，開始了人為因素的研究。工程問題，開始了人為因素的研究。二戰(zhàn)后，人為因素研究被廣泛應(yīng)用到涉及重大安全的領(lǐng)二戰(zhàn)后，人為因素研究被廣泛應(yīng)用到涉及重大安全的領(lǐng)域，包括：核工業(yè)、化工、石油勘探、域，包括：核工業(yè)、化工、石油勘探、航天、民用航空、航天、民用航空、交通運(yùn)輸、醫(yī)學(xué)外科等。交通運(yùn)輸

4、、醫(yī)學(xué)外科等。民用航空人為因素研究自民用航空人為因素研究自70年代開始，當(dāng)時主要是針對年代開始，當(dāng)時主要是針對飛行機(jī)組方面，飛行機(jī)組方面，1988年開始在維修領(lǐng)域得到重視。（國際）年開始在維修領(lǐng)域得到重視。（國際）中國民航總局中國民航總局2000年成立了人為因素研究領(lǐng)導(dǎo)小組，下年成立了人為因素研究領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)飛行和機(jī)組資源管理、航空器維修、空中交通管制三個設(shè)飛行和機(jī)組資源管理、航空器維修、空中交通管制三個小組。小組。這是如何發(fā)生的？這是如何發(fā)生的？ 阿洛哈航空公司波音阿洛哈航空公司波音737上機(jī)身在飛行中遭受結(jié)構(gòu)破壞，上機(jī)身在飛行中遭受結(jié)構(gòu)破壞，最后飛機(jī)著陸，有一名人員喪生。此起事故是由于維

5、修方最后飛機(jī)著陸，有一名人員喪生。此起事故是由于維修方法不合理等隱患，使得結(jié)構(gòu)惡化未被檢測出來。法不合理等隱患，使得結(jié)構(gòu)惡化未被檢測出來。 1994 年年 6 月月 6 日西北航空公司一架日西北航空公司一架 TU-154 飛機(jī)，在飛機(jī)，在執(zhí)行第一個航班，起飛執(zhí)行第一個航班，起飛 300 米高度后，自動駕駛儀接米高度后，自動駕駛儀接上，在飛機(jī)轉(zhuǎn)彎時開始出現(xiàn)了飄擺，機(jī)組緊急請求援上，在飛機(jī)轉(zhuǎn)彎時開始出現(xiàn)了飄擺，機(jī)組緊急請求援助，幾分鐘后飛機(jī)空中解體，機(jī)上助，幾分鐘后飛機(jī)空中解體，機(jī)上 160 多人全部遇難。多人全部遇難。事故的直接原因是前一天航后，機(jī)務(wù)人員排故時更換事故的直接原因是前一天航后，機(jī)務(wù)

6、人員排故時更換了飛行管理組件，將傾斜阻尼插頭與航向阻尼插頭互了飛行管理組件，將傾斜阻尼插頭與航向阻尼插頭互相錯插。相錯插。離港次數(shù)（單位：百萬次）離港次數(shù)（單位：百萬次）196519751985199520052015年份年份50454035302520151050飛機(jī)解體事故次數(shù)飛機(jī)解體事故次數(shù)飛機(jī)解體事故率飛機(jī)解體事故率運(yùn)營中的飛機(jī)運(yùn)營中的飛機(jī)14,40028,4001999*2018趨勢預(yù)測趨勢預(yù)測目標(biāo)目標(biāo)*1999 數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)0204060%90% 機(jī)械因素機(jī)械因素1903至今時 間人的因素人的因素10305070%80%100%不包含： 故意破壞 軍用比比 例例其它其它/雜項(xiàng)雜項(xiàng)空管空

7、管/ATC天氣天氣/氣象氣象機(jī)務(wù)維修機(jī)務(wù)維修飛機(jī)設(shè)計(jì)飛機(jī)設(shè)計(jì)機(jī)機(jī) 組組10203040506070857915105主要原因主要原因總計(jì)總計(jì)最近最近 10 年年事故數(shù)量事故數(shù)量知道原因的總數(shù)知道原因的總數(shù)1820231650349476145不知道或等待數(shù)量不知道或等待數(shù)量10160總計(jì)總計(jì)5772053.84.24.83.410.573.35.03.05.06.010.070.0圖例: 1959 到 1996 最近 10 年 (1988 到 1997) 事故因素事故因素 事故發(fā)生次數(shù)事故發(fā)生次數(shù) 因素百分比因素百分比 機(jī)組機(jī)組 105 70 飛機(jī)飛機(jī) 15 10 天氣天氣 7 5 機(jī)場機(jī)場/

8、ATC 5 3 其它其它 8 51.由于航空公司降低成本的需要，提高飛機(jī)利用率，減少由于航空公司降低成本的需要，提高飛機(jī)利用率，減少了維修停場時間（飛機(jī)維修主要是在夜間進(jìn)行）。了維修停場時間（飛機(jī)維修主要是在夜間進(jìn)行）。2.維修人員經(jīng)常承受著巨大的時間壓力（如航班延誤），維修人員經(jīng)常承受著巨大的時間壓力（如航班延誤），尤其在小航空公司沒有備份飛機(jī)的情況下。尤其在小航空公司沒有備份飛機(jī)的情況下。3.飛機(jī)老齡化，維修工作量增加老齡飛機(jī)經(jīng)常存在很難發(fā)飛機(jī)老齡化，維修工作量增加老齡飛機(jī)經(jīng)常存在很難發(fā)現(xiàn)的故障，這對工作者產(chǎn)生了無形的壓力。現(xiàn)的故障，這對工作者產(chǎn)生了無形的壓力。4.在對老齡飛機(jī)進(jìn)行維修的同

9、時，航空公司引進(jìn)了新技在對老齡飛機(jī)進(jìn)行維修的同時，航空公司引進(jìn)了新技術(shù)的飛機(jī)。這些新技術(shù)主要有復(fù)合材料結(jié)構(gòu)、玻璃駕術(shù)的飛機(jī)。這些新技術(shù)主要有復(fù)合材料結(jié)構(gòu)、玻璃駕駛艙、高度自動化的系統(tǒng)、機(jī)內(nèi)診斷和測試設(shè)備等。駛艙、高度自動化的系統(tǒng)、機(jī)內(nèi)診斷和測試設(shè)備等。航空器的自動化和復(fù)雜程度增加，這可能會減少飛行航空器的自動化和復(fù)雜程度增加，這可能會減少飛行機(jī)組的負(fù)擔(dān)，但對維修技術(shù)人員提出了更高的要求，機(jī)組的負(fù)擔(dān)，但對維修技術(shù)人員提出了更高的要求，需要具有更豐富的知識，更高的知識結(jié)構(gòu)和更熟練的需要具有更豐富的知識，更高的知識結(jié)構(gòu)和更熟練的技術(shù)。技術(shù)。20%-30%20%-30%空中停車（空中停車（IFSDIF

10、SD）是由維修差錯導(dǎo)致的，每是由維修差錯導(dǎo)致的，每次空中停車損失平均約次空中停車損失平均約500,000500,000美元；美元；由維修差錯導(dǎo)致的航班延誤，每小時經(jīng)濟(jì)損失平均約由維修差錯導(dǎo)致的航班延誤，每小時經(jīng)濟(jì)損失平均約 10,00010,000美元；美元；由于維修差錯導(dǎo)致的航班取消，每次損失平均約由于維修差錯導(dǎo)致的航班取消，每次損失平均約50,00050,000美元。美元。第二十九條培訓(xùn)系統(tǒng)要求第二十九條培訓(xùn)系統(tǒng)要求 ：根據(jù)工作崗位制定各類人員的：根據(jù)工作崗位制定各類人員的培訓(xùn)要求至少包括維修人為因素知識；維修人為因素知識培訓(xùn)要求至少包括維修人為因素知識；維修人為因素知識再培訓(xùn)至少每兩年進(jìn)

11、行一次。再培訓(xùn)至少每兩年進(jìn)行一次。第三十一條維修工作準(zhǔn)則（五）：第三十一條維修工作準(zhǔn)則（五）： 其中對工作程序、各類其中對工作程序、各類人員所從事的工作內(nèi)容與其授權(quán)的工作范圍相符，并充分人員所從事的工作內(nèi)容與其授權(quán)的工作范圍相符，并充分考慮人為因素對維修工作的影響。學(xué)徒和未經(jīng)授權(quán)人員應(yīng)考慮人為因素對維修工作的影響。學(xué)徒和未經(jīng)授權(quán)人員應(yīng)當(dāng)在具有相應(yīng)工作授權(quán)人員的指導(dǎo)下工作。考慮維修人為當(dāng)在具有相應(yīng)工作授權(quán)人員的指導(dǎo)下工作?？紤]維修人為因素對維修工作的影響是指在管理上應(yīng)當(dāng)避免對維修人員因素對維修工作的影響是指在管理上應(yīng)當(dāng)避免對維修人員提出人的正常能力范圍以外的要求，如工作強(qiáng)度及連續(xù)工提出人的正常能

12、力范圍以外的要求，如工作強(qiáng)度及連續(xù)工作時間等；維修單位還應(yīng)當(dāng)保證維修人員在工作時不受毒作時間等；維修單位還應(yīng)當(dāng)保證維修人員在工作時不受毒品、酒精等神經(jīng)性刺激因素的干擾。品、酒精等神經(jīng)性刺激因素的干擾。 如果任何事情如果任何事情可能出差錯，可能出差錯，它就一定會出它就一定會出差錯。差錯。如果幾件事都有可能出錯的話，那最后出錯的一定是那如果幾件事都有可能出錯的話，那最后出錯的一定是那件最昂貴的事。件最昂貴的事。如果你預(yù)見到了三種可能出錯的問題，并采取了措施，如果你預(yù)見到了三種可能出錯的問題，并采取了措施，那么第四種可能出錯的問題即將來臨。那么第四種可能出錯的問題即將來臨。每一種解決方法都會帶來新的

13、問題。每一種解決方法都會帶來新的問題。所有發(fā)生的差錯看起來都很正常。所有發(fā)生的差錯看起來都很正常。看起來要超越墨菲定律，實(shí)質(zhì)上是不可能的。（不要心看起來要超越墨菲定律，實(shí)質(zhì)上是不可能的。（不要心存僥幸）存僥幸）國際民航組織（國際民航組織（ICAO）提出：提出： 大事故極少是大事故極少是由由一個一個原因引起的，而是由許多因素像鏈條一樣，把各個環(huán)原因引起的，而是由許多因素像鏈條一樣，把各個環(huán)節(jié)連接在一起時發(fā)生的。要防止事故的發(fā)生，只有將節(jié)連接在一起時發(fā)生的。要防止事故的發(fā)生，只有將鏈條上的某一環(huán)節(jié)截?cái)嗑涂梢粤?。鏈條上的某一環(huán)節(jié)截?cái)嗑涂梢粤?。斷裂斷裂飛行航管公司政策公司政策HS軟件軟件H硬件硬件E環(huán)

14、境環(huán)境L人人LLSE 人是人是SHELL模型的中樞，那么其它部分必須適應(yīng)它，并模型的中樞，那么其它部分必須適應(yīng)它，并與這個中心部分相配合。與這個中心部分相配合。 人與硬件：是指系統(tǒng)中的人與結(jié)構(gòu)體之間的界面，這個界人與硬件：是指系統(tǒng)中的人與結(jié)構(gòu)體之間的界面，這個界面考慮得最多。例如座位設(shè)計(jì)符合人的特點(diǎn)，顯示器要符面考慮得最多。例如座位設(shè)計(jì)符合人的特點(diǎn)，顯示器要符合使用者的視覺和信息處理的習(xí)慣。合使用者的視覺和信息處理的習(xí)慣。 人與軟件：指系統(tǒng)中人與非結(jié)構(gòu)體（如程序、手冊、工作人與軟件：指系統(tǒng)中人與非結(jié)構(gòu)體（如程序、手冊、工作單卡、計(jì)算機(jī)應(yīng)用程序等）之間的界面。單卡、計(jì)算機(jī)應(yīng)用程序等）之間的界面。

15、 人與環(huán)境：航空系統(tǒng)在廣泛的管理、政治和經(jīng)濟(jì)制約下運(yùn)人與環(huán)境：航空系統(tǒng)在廣泛的管理、政治和經(jīng)濟(jì)制約下運(yùn)行。包括各種自然環(huán)境（燈光、照明、噪聲、通風(fēng)）和非行。包括各種自然環(huán)境（燈光、照明、噪聲、通風(fēng)）和非自然環(huán)境因素等。自然環(huán)境因素等。 人與人界面：關(guān)注的是領(lǐng)導(dǎo)、班組合作、團(tuán)隊(duì)工作和個人人與人界面：關(guān)注的是領(lǐng)導(dǎo)、班組合作、團(tuán)隊(duì)工作和個人之間的相互作用等。之間的相互作用等。 潛在失效潛在失效潛在失效潛在失效現(xiàn)行和潛在失效現(xiàn)行和潛在失效防線被突破或缺少防線防線被突破或缺少防線組織因素組織因素不安全的監(jiān)督不安全的監(jiān)督不安全行為不安全行為的前提的前提不安全行為不安全行為事故和損傷事故和損傷現(xiàn)行失效現(xiàn)行失

16、效REASON 模型模型兩種失效形式，現(xiàn)行失效和潛在失效。兩種失效形式，現(xiàn)行失效和潛在失效。q現(xiàn)行失效是指具有直接負(fù)面影響的差錯和違章行為，現(xiàn)行失效是指具有直接負(fù)面影響的差錯和違章行為，通常是生產(chǎn)一線的工作者所為。通常是生產(chǎn)一線的工作者所為。q潛在失效是指遠(yuǎn)在事故發(fā)生之前的措施和決策所隱潛在失效是指遠(yuǎn)在事故發(fā)生之前的措施和決策所隱藏的危險。它通常產(chǎn)生于管理當(dāng)局、公司決策層、生藏的危險。它通常產(chǎn)生于管理當(dāng)局、公司決策層、生產(chǎn)管理層。產(chǎn)管理層。 運(yùn)行重要事件（空中停車、航班運(yùn)行重要事件（空中停車、航班取消、飛機(jī)返航）等取消、飛機(jī)返航）等重大的事件和事故都有著相同的背景；重大的事件和事故都有著相同的

17、背景；露在表面的冰山只是我們看的見的一角；露在表面的冰山只是我們看的見的一角；隱藏在海水下的巨大冰山實(shí)體才是可怕的隨時隱藏在海水下的巨大冰山實(shí)體才是可怕的隨時將撞沉大船的因素。將撞沉大船的因素。知覺知覺短時短時記憶記憶實(shí)施實(shí)施方案方案決策及決策及 方案選擇方案選擇長期長期記憶記憶記憶感覺器官感覺器官短時儲存反反 饋饋?zhàn)⒁饬Y源注意力資源反應(yīng)反應(yīng)因素因素廠房廠房設(shè)備設(shè)備環(huán)境環(huán)境交流交流技能技能處境處境其它其它刺激感覺是人腦對直接作用于感覺器官的客觀事物個別屬性的反感覺是人腦對直接作用于感覺器官的客觀事物個別屬性的反應(yīng)。感覺包括視覺、聽覺、嗅覺、味覺和觸覺，其共性在于：應(yīng)。感覺包括視覺、聽覺、嗅覺

18、、味覺和觸覺，其共性在于：q單一性：一種感覺器官只能接受一種刺激，識別一種特征。單一性：一種感覺器官只能接受一種刺激，識別一種特征。q局限性：刺激強(qiáng)度應(yīng)在一定范圍內(nèi)。局限性：刺激強(qiáng)度應(yīng)在一定范圍內(nèi)。q適應(yīng)性：感覺器官經(jīng)過連續(xù)刺激一段時間后，產(chǎn)生適應(yīng)性現(xiàn)象，敏適應(yīng)性：感覺器官經(jīng)過連續(xù)刺激一段時間后，產(chǎn)生適應(yīng)性現(xiàn)象，敏感性降低；感性降低；q關(guān)聯(lián)性：各個感覺器官同時接受信息時，會產(chǎn)生相互影響。關(guān)聯(lián)性：各個感覺器官同時接受信息時，會產(chǎn)生相互影響。q相對性：各個感覺器官對其感受信號變化的感覺，不取決于變化的相對性：各個感覺器官對其感受信號變化的感覺，不取決于變化的絕對量，而取決于變化的相對量。絕對量，而

19、取決于變化的相對量。 知覺是在感覺的基礎(chǔ)上對客觀事物所產(chǎn)生的高一級認(rèn)識，它知覺是在感覺的基礎(chǔ)上對客觀事物所產(chǎn)生的高一級認(rèn)識，它在很大程度上受到人的知識、經(jīng)驗(yàn)、情緒、態(tài)度等因素的制約在很大程度上受到人的知識、經(jīng)驗(yàn)、情緒、態(tài)度等因素的制約和影響。知覺有如下基本特性：和影響。知覺有如下基本特性：q整體性：把知覺對象各種屬性、各個部分知覺成為統(tǒng)一的有機(jī)整體。整體性：把知覺對象各種屬性、各個部分知覺成為統(tǒng)一的有機(jī)整體。q理解性：根據(jù)已有的知識經(jīng)驗(yàn)去理解當(dāng)前的感知對象。理解性：根據(jù)已有的知識經(jīng)驗(yàn)去理解當(dāng)前的感知對象。q恒常性：知覺的條件在一定范圍內(nèi)變化時，知覺的映象仍然保持相恒常性：知覺的條件在一定范圍內(nèi)

20、變化時，知覺的映象仍然保持相對不變。對不變。q選擇性：人們總是按照某種需要或目的主動地、有意識地選擇其中選擇性：人們總是按照某種需要或目的主動地、有意識地選擇其中少數(shù)事物作為知覺的對象。少數(shù)事物作為知覺的對象。在人們認(rèn)知世界的過程中，約有在人們認(rèn)知世界的過程中，約有80%80%以上的信息是通過以上的信息是通過視覺系統(tǒng)獲得的，因此視覺系統(tǒng)是人與世界相聯(lián)系的最視覺系統(tǒng)獲得的，因此視覺系統(tǒng)是人與世界相聯(lián)系的最主要的途徑。主要的途徑。人的視覺指標(biāo)：視力、視角、視野和視力范圍。人的視覺指標(biāo)：視力、視角、視野和視力范圍。對視覺產(chǎn)生重要影響的因素包括：對視覺產(chǎn)生重要影響的因素包括：q視覺對象的尺寸、位置、色

21、彩、信號的多寡、是否移動等；視覺對象的尺寸、位置、色彩、信號的多寡、是否移動等；q環(huán)境因素有照度、光強(qiáng)、是否產(chǎn)生眩光等。環(huán)境因素有照度、光強(qiáng)、是否產(chǎn)生眩光等。根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，在從事以下作業(yè)時，應(yīng)對眼睛采取必根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，在從事以下作業(yè)時，應(yīng)對眼睛采取必要的保護(hù)措施。如：要的保護(hù)措施。如：q從事能夠產(chǎn)生碎屑飛濺的機(jī)械加工作業(yè)時，操作人員及相關(guān)人員從事能夠產(chǎn)生碎屑飛濺的機(jī)械加工作業(yè)時，操作人員及相關(guān)人員應(yīng)戴安全保護(hù)鏡；應(yīng)戴安全保護(hù)鏡；q有酸、堿或其它危險液體濺到臉上或眼睛上的區(qū)域；有酸、堿或其它危險液體濺到臉上或眼睛上的區(qū)域；q電瓶車間程序要求必須戴防濺護(hù)目鏡和面罩防止酸液濺到臉上和電瓶車間

22、程序要求必須戴防濺護(hù)目鏡和面罩防止酸液濺到臉上和眼睛上；眼睛上；q用高壓空氣進(jìn)行清潔工作；用高壓空氣進(jìn)行清潔工作；q噴涂、噴霧清洗工作；噴涂、噴霧清洗工作；q焊接工作時要求戴護(hù)目鏡，頭盔和面罩焊接工作時要求戴護(hù)目鏡，頭盔和面罩聽覺是僅次于視覺的重要感知途徑，其獨(dú)特的感知方式，可聽覺是僅次于視覺的重要感知途徑，其獨(dú)特的感知方式，可彌補(bǔ)視覺通道的不足。彌補(bǔ)視覺通道的不足。聽覺特點(diǎn)：聽覺特點(diǎn)：q聽覺接受信息的無方向性，可以接受來自任何方向的聲信號；聽覺接受信息的無方向性，可以接受來自任何方向的聲信號；q聽覺的辨別：在良好的環(huán)境中，聽覺器官能察覺最小聲音強(qiáng)度變化聽覺的辨別：在良好的環(huán)境中，聽覺器官能察

23、覺最小聲音強(qiáng)度變化約為約為0.5dB；頻率越高，頻率的變化越不容易辨別。頻率越高，頻率的變化越不容易辨別。q聽覺具有方向辨別能力，可通過傳到兩耳中的時間差辨別方位；聽覺具有方向辨別能力，可通過傳到兩耳中的時間差辨別方位；q聽覺可以感知聲源的距離，可以通過聲強(qiáng)的變化判斷聲源的距離；聽覺可以感知聲源的距離，可以通過聲強(qiáng)的變化判斷聲源的距離；q聽覺的掩蔽效應(yīng)：當(dāng)有兩個聲音同時出現(xiàn)時，聽覺選擇聲強(qiáng)度大的聽覺的掩蔽效應(yīng)：當(dāng)有兩個聲音同時出現(xiàn)時，聽覺選擇聲強(qiáng)度大的一個。當(dāng)聲音的響度相等頻率不同時，選擇高頻聲音。一個。當(dāng)聲音的響度相等頻率不同時，選擇高頻聲音。噪聲對聽覺的影響：大于噪聲對聽覺的影響：大于85

24、85分貝（分貝（dbdb）的噪聲就會造成人身的噪聲就會造成人身傷害。人的聽覺系統(tǒng)是噪音最敏感的系統(tǒng)，主要表現(xiàn)為：傷害。人的聽覺系統(tǒng)是噪音最敏感的系統(tǒng)，主要表現(xiàn)為：q聽覺疲勞：在噪聲的作用下，聽覺的敏感性下降，但離開后可恢復(fù)。聽覺疲勞：在噪聲的作用下，聽覺的敏感性下降，但離開后可恢復(fù)。q噪聲性耳聾：長期在噪聲環(huán)境中工作產(chǎn)生的聽覺疲勞，不能及時恢噪聲性耳聾：長期在噪聲環(huán)境中工作產(chǎn)生的聽覺疲勞，不能及時恢復(fù)，而造成耳聾。復(fù)，而造成耳聾。q爆發(fā)性耳聾：聽覺器官遭受巨大聲壓且拌有強(qiáng)烈沖擊波的聲音作用爆發(fā)性耳聾：聽覺器官遭受巨大聲壓且拌有強(qiáng)烈沖擊波的聲音作用時，鼓膜內(nèi)外產(chǎn)生較大壓差，導(dǎo)致鼓膜破裂，雙耳完全

25、失聽。時，鼓膜內(nèi)外產(chǎn)生較大壓差，導(dǎo)致鼓膜破裂，雙耳完全失聽。噪聲對人生理的影響：對中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化噪聲對人生理的影響：對中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和視覺器官均產(chǎn)生不良影響。系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和視覺器官均產(chǎn)生不良影響。噪聲對心理的影響：會引起不愉快的心理情緒。噪聲對心理的影響：會引起不愉快的心理情緒。噪聲對語言通信的影響：干擾語言通訊。噪聲對語言通信的影響：干擾語言通訊。記憶是信息的貯存，是指至少一次或反復(fù)多次能夠回想起某記憶是信息的貯存，是指至少一次或反復(fù)多次能夠回想起某種思維的能力。記憶可分為以下類型：種思維的能力。記憶可分為以下類型：q感覺性記憶：指在實(shí)際的感覺

26、體驗(yàn)以后，在腦的感覺區(qū)保留很短時感覺性記憶：指在實(shí)際的感覺體驗(yàn)以后，在腦的感覺區(qū)保留很短時間的感覺信號而言。在腦內(nèi)保留的時間極短，常在不到一秒時間內(nèi)即間的感覺信號而言。在腦內(nèi)保留的時間極短，常在不到一秒時間內(nèi)即被新的信息所取代，它也可以被用于進(jìn)一步分析，以篩出重要的信息，被新的信息所取代，它也可以被用于進(jìn)一步分析，以篩出重要的信息，這是記憶的初級階段。這是記憶的初級階段。q短期記憶：指對少量信息每次能持續(xù)幾秒種到一分鐘短期記憶：指對少量信息每次能持續(xù)幾秒種到一分鐘 或更長一些時或更長一些時間的記憶而言。其重要特征是在此貯存中的信息是屬于即時應(yīng)用性的，間的記憶而言。其重要特征是在此貯存中的信息是

27、屬于即時應(yīng)用性的，不需要長期記憶貯存中的信息那樣去動腦筋搜索它。不需要長期記憶貯存中的信息那樣去動腦筋搜索它。q長期記憶：指那些好久以后能夠回憶起來的貯存在腦里的信息，有長期記憶：指那些好久以后能夠回憶起來的貯存在腦里的信息，有的信息可以終生不忘。的信息可以終生不忘。遺忘曲線遺忘曲線學(xué)習(xí)曲線學(xué)習(xí)曲線學(xué)習(xí)次數(shù)0%100%100%0%自從最后一次學(xué)習(xí)的時間學(xué)習(xí)百分比記憶百分比低 高順 序記住的可能性開始結(jié)束信息記憶排序：信息記憶排序：q最后的信息最容易記住最后的信息最容易記住q開始的信息記憶效果次之開始的信息記憶效果次之q中間信息記憶效果最差中間信息記憶效果最差建議：當(dāng)你傳遞信息時，請?jiān)谧詈蠡蜷_始

28、提供最重要的信息。建議：當(dāng)你傳遞信息時，請?jiān)谧詈蠡蜷_始提供最重要的信息。僅僅依靠聽，你只能獲取僅僅依靠聽，你只能獲取20的內(nèi)容；的內(nèi)容；僅僅依靠看，你只能獲取僅僅依靠看，你只能獲取40的內(nèi)容；的內(nèi)容；靠聽和看你能獲取靠聽和看你能獲取50的的知識內(nèi)容；知識內(nèi)容；靠你準(zhǔn)備好了去講給別人靠你準(zhǔn)備好了去講給別人聽，你能獲取聽，你能獲取80的記憶；的記憶；如果你親自動手去做了，如果你親自動手去做了，你能獲取你能獲取90知識；知識；所以說：動手是最重要的。所以說：動手是最重要的。909080805050404020200 02020404060608080100100做做說說聽和看聽和看看看聽聽感覺器官接

29、受的信息量大，而大腦處理信息能力低，處理過感覺器官接受的信息量大，而大腦處理信息能力低，處理過程中出現(xiàn)程中出現(xiàn)“卡脖卡脖”現(xiàn)象。為了適應(yīng)中樞的低處理能力，在預(yù)處現(xiàn)象。為了適應(yīng)中樞的低處理能力，在預(yù)處理階段要對接受的信息進(jìn)行取舍、壓縮處理。易出現(xiàn)以下傾向：理階段要對接受的信息進(jìn)行取舍、壓縮處理。易出現(xiàn)以下傾向：q簡單化：人具有圖省力、把事物簡單化的傾向。如在工作中把自認(rèn)簡單化：人具有圖省力、把事物簡單化的傾向。如在工作中把自認(rèn)為與當(dāng)前操作無關(guān)的步驟舍棄。為與當(dāng)前操作無關(guān)的步驟舍棄。q依賴性：人具有以依賴性，喜歡依賴他人，如對上下級和同事，或依賴性：人具有以依賴性，喜歡依賴他人，如對上下級和同事，

30、或依賴于它物，如規(guī)程，說明書等。依賴于它物，如規(guī)程，說明書等。q選擇性：對輸入信息進(jìn)行迅速掃描選擇，按信息的輕重緩急排隊(duì)處選擇性：對輸入信息進(jìn)行迅速掃描選擇，按信息的輕重緩急排隊(duì)處理和記憶。這使得人們的注意力過分集中某些特定的東西而忽視其它。理和記憶。這使得人們的注意力過分集中某些特定的東西而忽視其它。q經(jīng)驗(yàn)與熟練：對于某項(xiàng)操作達(dá)到熟練以后，可以不經(jīng)過大腦處理而經(jīng)驗(yàn)與熟練：對于某項(xiàng)操作達(dá)到熟練以后，可以不經(jīng)過大腦處理而下意識直接行動。這一方面有利于高效工作，另一方面這種條件反射下意識直接行動。這一方面有利于高效工作，另一方面這種條件反射式的行為在一些應(yīng)急情況下是有害的。式的行為在一些應(yīng)急情況下

31、是有害的。q簡單推斷：當(dāng)眼前的事物與記憶中的過去經(jīng)驗(yàn)相符合時，就認(rèn)為事簡單推斷：當(dāng)眼前的事物與記憶中的過去經(jīng)驗(yàn)相符合時，就認(rèn)為事物將按經(jīng)驗(yàn)的那樣發(fā)展下去，而其余的可能性不加考慮而排斥。物將按經(jīng)驗(yàn)的那樣發(fā)展下去，而其余的可能性不加考慮而排斥。人人的的表表現(xiàn)現(xiàn)低低高高壞壞好好最佳表現(xiàn)最佳表現(xiàn)危險危險危險危險疲勞是由高度緊張的連續(xù)工作并超過一定限度時產(chǎn)生勞動機(jī)疲勞是由高度緊張的連續(xù)工作并超過一定限度時產(chǎn)生勞動機(jī)能衰退現(xiàn)象。疲勞是身體對長期體力上和心理上承受壓力的反能衰退現(xiàn)象。疲勞是身體對長期體力上和心理上承受壓力的反應(yīng)，它是一個逐步積累的過程。疲勞分成急性和慢性兩類：應(yīng)，它是一個逐步積累的過程。疲勞

32、分成急性和慢性兩類：q急性疲勞：這類疲勞是由于某項(xiàng)工作引發(fā)的激烈的體力或心理活動急性疲勞：這類疲勞是由于某項(xiàng)工作引發(fā)的激烈的體力或心理活動的結(jié)果，這類工作屬于短暫性的，通常以小時計(jì)算。通過休息如睡一的結(jié)果，這類工作屬于短暫性的，通常以小時計(jì)算。通過休息如睡一晚上好覺，就可以恢復(fù)疲勞。晚上好覺，就可以恢復(fù)疲勞。q慢性疲勞：這類疲勞已出現(xiàn)一段時間，要恢復(fù)或消除疲勞源則需要慢性疲勞：這類疲勞已出現(xiàn)一段時間，要恢復(fù)或消除疲勞源則需要很長一段時間的休息。我們每個人都有一個承受疲勞的門檻極限，它很長一段時間的休息。我們每個人都有一個承受疲勞的門檻極限，它會隨著我們年齡的增長而緩慢減少會隨著我們年齡的增長而

33、緩慢減少。疲勞癥狀：注意力下降，記憶力減弱，心態(tài)變得孤僻等等。疲勞癥狀：注意力下降，記憶力減弱，心態(tài)變得孤僻等等。疲勞的原因：超生理負(fù)荷的激烈動作和持久的體力或腦力勞疲勞的原因：超生理負(fù)荷的激烈動作和持久的體力或腦力勞動、工作單調(diào)、高強(qiáng)度的壓力、溫度、噪音、振動、強(qiáng)烈或微動、工作單調(diào)、高強(qiáng)度的壓力、溫度、噪音、振動、強(qiáng)烈或微弱的燈光、倒班、身體狀況等。弱的燈光、倒班、身體狀況等。 正常班正常班0 6 12 22 6 12清清 醒醒睡眠睡眠睡眠睡眠睡眠睡眠清清 醒醒0 6 12 22 6 12 倒倒 班班清清 醒醒睡眠睡眠清清 醒醒睡眠睡眠我猜，白班可以完成安裝蓋板的工作。我猜，白班可以完成安裝

34、蓋板的工作。要用記錄本、工作單等記錄形式進(jìn)行交接，要用記錄本、工作單等記錄形式進(jìn)行交接，不能口頭交接；不能口頭交接；接班者要多提出問題，一定要問清楚你的接班者要多提出問題，一定要問清楚你的疑慮，并得到滿意的回答；疑慮，并得到滿意的回答；檢查一下上一班的施工并確認(rèn)其工作記錄，檢查一下上一班的施工并確認(rèn)其工作記錄，回到前三步施工；回到前三步施工；不要去做任何假設(shè)。不要去做任何假設(shè)。我已經(jīng)在這里檢查過我已經(jīng)在這里檢查過1000遍了，從來就沒有發(fā)現(xiàn)任何問題。遍了，從來就沒有發(fā)現(xiàn)任何問題。從壓力壁板處拆下42#蓋板，檢查升降舵鋼索的磨損情況。堅(jiān)持按工卡施工，做一項(xiàng)畫一項(xiàng)，不要簽署堅(jiān)持按工卡施工，做一項(xiàng)畫

35、一項(xiàng)，不要簽署你未做的任何工作。你未做的任何工作。鍛煉自己能夠發(fā)現(xiàn)缺陷。鍛煉自己能夠發(fā)現(xiàn)缺陷。要想到?jīng)]檢查過的就可能有問題存在。要想到?jīng)]檢查過的就可能有問題存在。提高責(zé)任心，重要部位要互檢和專職檢驗(yàn)，提高責(zé)任心，重要部位要互檢和專職檢驗(yàn)，干部和檢驗(yàn)員要常到現(xiàn)場。干部和檢驗(yàn)員要常到現(xiàn)場。這是我弄彎的第三個扳手了！這是我弄彎的第三個扳手了！ 接下去該如何做？接下去該如何做？提出自己的培訓(xùn)需求；提出自己的培訓(xùn)需求；使用最新的維修手冊；使用最新的維修手冊；無法勝任的工作要敢于說出，請值班工程師無法勝任的工作要敢于說出，請值班工程師或有經(jīng)驗(yàn)的師傅幫助；或有經(jīng)驗(yàn)的師傅幫助；平時應(yīng)多積累，自學(xué)并敢于討教，多

36、跟有經(jīng)平時應(yīng)多積累，自學(xué)并敢于討教，多跟有經(jīng)驗(yàn)的師傅學(xué)習(xí)。驗(yàn)的師傅學(xué)習(xí)。嗨！你老婆的電話。嗨！你老婆的電話。不隨意停止你的工作，不要隨意打斷人家的不隨意停止你的工作，不要隨意打斷人家的工作過程；工作過程；未完成的工作要做好標(biāo)記；未完成的工作要做好標(biāo)記；當(dāng)你重新回來工作時，要重復(fù)前三步；當(dāng)你重新回來工作時，要重復(fù)前三步；使用詳細(xì)的檢查單；使用詳細(xì)的檢查單；中斷過的工作要實(shí)行復(fù)查（互查、自查）。中斷過的工作要實(shí)行復(fù)查（互查、自查）。我認(rèn)為，你是想讓他左轉(zhuǎn)？我認(rèn)為，你是想讓他左轉(zhuǎn)？-右轉(zhuǎn)？右轉(zhuǎn)？小組分工要明確，共同討論該做什么，誰做，小組分工要明確，共同討論該做什么，誰做，如何做；如何做；要確定每一

37、人都知道，并同意需要做的工作；要確定每一人都知道，并同意需要做的工作；不要輕易干涉他人的工作，不要擺資格和擺不要輕易干涉他人的工作，不要擺資格和擺干部架式，要有互助的精神并尊重他人。干部架式，要有互助的精神并尊重他人。很高興，連續(xù)兩個班終于結(jié)束了。很高興，連續(xù)兩個班終于結(jié)束了。知道疲勞癥狀，對照檢查自己和同事；知道疲勞癥狀，對照檢查自己和同事；做好工作安排，避免在生物節(jié)奏最低潮時干做好工作安排，避免在生物節(jié)奏最低潮時干非常復(fù)雜的工作；非常復(fù)雜的工作；請其他人核查你的工作。確實(shí)累了，向上級請其他人核查你的工作。確實(shí)累了，向上級報告，一定要停止你的施工，并做好記錄和報告，一定要停止你的施工，并做好

38、記錄和標(biāo)志；標(biāo)志； 睡眠和體育鍛煉要有規(guī)律性，上班前要保證睡眠和體育鍛煉要有規(guī)律性，上班前要保證休息。休息。我們沒有左側(cè)滑撬的航材備件，所以我認(rèn)為，我們沒有左側(cè)滑撬的航材備件，所以我認(rèn)為，我們也不得不這樣做了。我們也不得不這樣做了。常用消耗件要補(bǔ)齊，盡量保證常用消耗件要補(bǔ)齊，盡量保證MEL的部件；的部件；航材部門要建立好互援的渠道；航材部門要建立好互援的渠道；施工前要提早做好生產(chǎn)準(zhǔn)備，開始就檢查可施工前要提早做好生產(chǎn)準(zhǔn)備，開始就檢查可疑的區(qū)域，疑的區(qū)域，AOG訂購所需的航材；訂購所需的航材；按標(biāo)準(zhǔn)放行，該停飛的一定要停飛。按標(biāo)準(zhǔn)放行，該停飛的一定要停飛。趕緊，否則我們又要延誤了。趕緊，否則我們

39、又要延誤了。記?。鹤龊媚愕墓ぷ?，安全才是最重要的；記住：做好你的工作，安全才是最重要的；做好施工前的準(zhǔn)備；做好施工前的準(zhǔn)備；平時就要練好本領(lǐng)；平時就要練好本領(lǐng)；請求別人支援；請求別人支援；要敢于說出自己的擔(dān)憂。要敢于說出自己的擔(dān)憂。聽著，我擁有這架飛機(jī)，并且我說它沒有嚴(yán)重的滲漏。聽著，我擁有這架飛機(jī)，并且我說它沒有嚴(yán)重的滲漏。要堅(jiān)持自己對故障危害的判斷，該停飛的要堅(jiān)持自己對故障危害的判斷，該停飛的一定要停飛；一定要停飛；不要妥協(xié)于你的上級，因?yàn)樗腥硕家獙Σ灰讌f(xié)于你的上級，因?yàn)樗腥硕家獙Π踩?fù)責(zé)；安全負(fù)責(zé)；你可以跨級上報；你可以跨級上報；做好完整的記錄。做好完整的記錄。我們已經(jīng)失掉了我們最

40、好的飛機(jī)！我們已經(jīng)失掉了我們最好的飛機(jī)！他們怎樣付我的薪水呢？什么？如果我被解雇了？他們怎樣付我的薪水呢？什么？如果我被解雇了？要充分認(rèn)識到壓力和緊張對你的施工質(zhì)量將會要充分認(rèn)識到壓力和緊張對你的施工質(zhì)量將會產(chǎn)生極大的危害；產(chǎn)生極大的危害；停一停，理性地看待存在的問題；停一停，理性地看待存在的問題；把你的困惑講出來，從集體和同事中獲取力量；把你的困惑講出來，從集體和同事中獲取力量；制定合理的行動方案，并一直執(zhí)行；制定合理的行動方案，并一直執(zhí)行；抽出一部分時間休息或至少休息片刻；抽出一部分時間休息或至少休息片刻；請同事監(jiān)督檢查你的工作；請同事監(jiān)督檢查你的工作；多參加體育鍛煉。多參加體育鍛煉。 所

41、有的規(guī)章都說：所有的規(guī)章都說：“安裝在容易接近的地方安裝在容易接近的地方” 。你的施工是否按手冊或工作單卡施工；你的施工是否按手冊或工作單卡施工；換位一下，如果你是旅客或機(jī)組成員，你的施換位一下，如果你是旅客或機(jī)組成員，你的施工可能會給別人造成麻煩嗎？工可能會給別人造成麻煩嗎？ （含緊急情況）（含緊急情況）檢查一下你的工作是否與正在進(jìn)行的改裝或修檢查一下你的工作是否與正在進(jìn)行的改裝或修理相互沖突；理相互沖突；請教一下你的同事，你的施工合理嗎？請教一下你的同事，你的施工合理嗎？從來沒有留意過維護(hù)手冊，從來沒有留意過維護(hù)手冊，我們過去就是這樣做的，這時最快的一種方法。我們過去就是這樣做的，這時最快

42、的一種方法。要堅(jiān)持按批準(zhǔn)的手冊施工；要堅(jiān)持按批準(zhǔn)的手冊施工；非標(biāo)準(zhǔn)的施工方法一定不要使用；非標(biāo)準(zhǔn)的施工方法一定不要使用；要意識到，習(xí)慣不一定都是對的。要意識到，習(xí)慣不一定都是對的。組織問題不安全的監(jiān)督不安全的監(jiān)督前提前提 不安全行為不安全行為運(yùn)行環(huán)境運(yùn)行環(huán)境維修差錯是指機(jī)務(wù)維修人員在維修過程中導(dǎo)致的非故意性維修差錯是指機(jī)務(wù)維修人員在維修過程中導(dǎo)致的非故意性航空器或部件偏差（物理降級或故障）。航空器或部件偏差（物理降級或故障）。維修差錯可分為以下二類：維修差錯可分為以下二類：q 一類是維修中產(chǎn)生的。一類是維修中產(chǎn)生的。q 一類是維修檢查中未檢測出有害的或不安全的現(xiàn)象。一類是維修檢查中未檢測出有害

43、的或不安全的現(xiàn)象。q第一類是維修過程中產(chǎn)生的。差錯引起的航空器偏差是維修第一類是維修過程中產(chǎn)生的。差錯引起的航空器偏差是維修任務(wù)開始之前并不存在的，在航空器上執(zhí)行維修任務(wù)時，可任務(wù)開始之前并不存在的，在航空器上執(zhí)行維修任務(wù)時，可能導(dǎo)致意外的航空器偏差。其事例包括：能導(dǎo)致意外的航空器偏差。其事例包括：航線可更換件航線可更換件LRU的不正確安裝、漏裝；的不正確安裝、漏裝；檢查口蓋沒有緊固、勤務(wù)不當(dāng)?shù)?；檢查口蓋沒有緊固、勤務(wù)不當(dāng)?shù)?；在?zhí)行某項(xiàng)任務(wù)時將物件（工具等）遺留在飛機(jī)工作區(qū)在執(zhí)行某項(xiàng)任務(wù)時將物件（工具等）遺留在飛機(jī)工作區(qū)域里。域里。q第二類是維修檢查中未檢測出有害的或不安全的現(xiàn)象。其第二類是維

44、修檢查中未檢測出有害的或不安全的現(xiàn)象。其事例包括：事例包括：在進(jìn)行目視檢查時，未注意結(jié)構(gòu)裂紋；在進(jìn)行目視檢查時，未注意結(jié)構(gòu)裂紋；由于判斷不準(zhǔn)，錯誤地將好的設(shè)備拆除而留下了帶故障由于判斷不準(zhǔn)，錯誤地將好的設(shè)備拆除而留下了帶故障的設(shè)備。的設(shè)備。未注意操縱鋼索安裝的正確性或操縱系統(tǒng)螺帽保險功能未注意操縱鋼索安裝的正確性或操縱系統(tǒng)螺帽保險功能的完好性。的完好性。導(dǎo)線、管路等與結(jié)構(gòu)相磨而未被發(fā)現(xiàn)。導(dǎo)線、管路等與結(jié)構(gòu)相磨而未被發(fā)現(xiàn)。英國民用航空局（英國民用航空局（UK CAA）1992年公布了經(jīng)常重復(fù)發(fā)生的年公布了經(jīng)常重復(fù)發(fā)生的維修缺陷排列表。根據(jù)發(fā)生次數(shù)由大到小依次排列的維修維修缺陷排列表。根據(jù)發(fā)生次數(shù)

45、由大到小依次排列的維修問題為：問題為：q組件安裝不正確組件安裝不正確q裝錯部件裝錯部件q電線布線不符合規(guī)定（包括交叉連接）電線布線不符合規(guī)定（包括交叉連接）q將物件（工具等）遺失在航空器中將物件（工具等）遺失在航空器中q潤滑不夠潤滑不夠q整流罩和檢查口蓋未緊固整流罩和檢查口蓋未緊固q起落架地面鎖銷在放行前未取下起落架地面鎖銷在放行前未取下q燃油燃油/滑油堵蓋和加油蓋板未固定滑油堵蓋和加油蓋板未固定英國一家大型航空公司對涉及維修工程人為因素差錯事件英國一家大型航空公司對涉及維修工程人為因素差錯事件進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)維修差錯的主要種類有：進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)維修差錯的主要種類有：維修差錯種類維修差錯種類 百

46、分比（百分比（%）疏忽疏忽 56不正確安裝不正確安裝 30錯誤部件錯誤部件 08其它其它 06q緊固連接步驟未做或未完成緊固連接步驟未做或未完成 q鎖銷在放行前未取下鎖銷在放行前未取下q燃油燃油/滑油堵蓋和加油蓋板未固定或丟失滑油堵蓋和加油蓋板未固定或丟失q管路松脫后未恢復(fù)管路松脫后未恢復(fù)q墊圈、封圈等消耗件丟失或漏裝墊圈、封圈等消耗件丟失或漏裝q將工具或備用緊固件遺留在航空器中將工具或備用緊固件遺留在航空器中q潤滑不夠潤滑不夠q其它其它22%22%13%13%13%13%10%10%10%10%10%10%7%7%12%12%失誤：在失誤：在工作過程中產(chǎn)生的差錯。如機(jī)械員知道如何工作過程中產(chǎn)

47、生的差錯。如機(jī)械員知道如何安裝燃油泵，但用力不當(dāng)而損壞部件。安裝燃油泵，但用力不當(dāng)而損壞部件。過失：在工作中因信息過失：在工作中因信息而產(chǎn)生的差錯。如機(jī)械而產(chǎn)生的差錯。如機(jī)械員給員給5 5個螺栓中的個螺栓中的3 3個打完力矩后，被叫到干其它工作，當(dāng)個打完力矩后，被叫到干其它工作，當(dāng)回到原來工作時，忘記了將剩余的兩個螺栓打力矩，直接回到原來工作時，忘記了將剩余的兩個螺栓打力矩，直接進(jìn)行下一步驟。進(jìn)行下一步驟。錯誤：工作錯誤：工作不充分而引起差錯。如工程師認(rèn)為自己以不充分而引起差錯。如工程師認(rèn)為自己以前處理過類似故障，不需進(jìn)行故障隔離，直接更換控制盒。前處理過類似故障，不需進(jìn)行故障隔離，直接更換控

48、制盒。違章：違章：安全操作程序、標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)章。如：推飛機(jī)安全操作程序、標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)章。如：推飛機(jī)速度或轉(zhuǎn)彎角度過大，飛機(jī)受損。速度或轉(zhuǎn)彎角度過大，飛機(jī)受損。差錯減少：旨在直接介入差錯源本身。如給維修技術(shù)人員差錯減少：旨在直接介入差錯源本身。如給維修技術(shù)人員提供培訓(xùn)、改善照明條件、完善工作單卡等。提供培訓(xùn)、改善照明條件、完善工作單卡等。差錯捕獲：指假設(shè)已犯有錯誤，試圖在航空器出場前差錯捕獲：指假設(shè)已犯有錯誤，試圖在航空器出場前“捕捕獲獲”差錯。如相互檢查、專職檢驗(yàn)、驗(yàn)證、功能與操作測差錯。如相互檢查、專職檢驗(yàn)、驗(yàn)證、功能與操作測試等。試等。差錯包容：指系統(tǒng)有能力接受差錯而不會產(chǎn)生災(zāi)難（或十差錯包容：指

49、系統(tǒng)有能力接受差錯而不會產(chǎn)生災(zāi)難（或十分嚴(yán)重）性后果。如航空器上多系統(tǒng)中（這樣，單個差錯分嚴(yán)重）性后果。如航空器上多系統(tǒng)中（這樣，單個差錯只能引起一個系統(tǒng)故障），結(jié)構(gòu)檢查大綱可允許在疲勞裂只能引起一個系統(tǒng)故障），結(jié)構(gòu)檢查大綱可允許在疲勞裂紋到達(dá)臨界長度前，檢查人員有多次機(jī)會發(fā)現(xiàn)裂紋。紋到達(dá)臨界長度前，檢查人員有多次機(jī)會發(fā)現(xiàn)裂紋。安全審核：安全安全審核：安全/質(zhì)量評估和特殊審核。質(zhì)量評估和特殊審核。人人工作工作 / 任務(wù)任務(wù)工作場所工作場所組織機(jī)構(gòu)組織機(jī)構(gòu)/管理管理人總是會犯錯誤的，最優(yōu)秀的人員有時也會犯最糟糕的錯人總是會犯錯誤的，最優(yōu)秀的人員有時也會犯最糟糕的錯誤，這是人的本性所決定。我們很難

50、改變?nèi)说谋拘?，但是我誤，這是人的本性所決定。我們很難改變?nèi)说谋拘?，但是我們可以改變?nèi)怂ぷ鞯臈l件和、環(huán)境和管理等。們可以改變?nèi)怂ぷ鞯臈l件和、環(huán)境和管理等。 差錯大多是由誘發(fā)差錯的處境（形勢）所造成的，而不是差錯大多是由誘發(fā)差錯的處境（形勢）所造成的，而不是易出錯人。在系統(tǒng)的所有層次上都有可能發(fā)生非常危險的差易出錯人。在系統(tǒng)的所有層次上都有可能發(fā)生非常危險的差錯，而不僅僅是在一線工作的車間。錯，而不僅僅是在一線工作的車間。人為差錯能夠減少到一個較低的水平，但是不可能全部消人為差錯能夠減少到一個較低的水平，但是不可能全部消除，系統(tǒng)中不同方面發(fā)生的差錯，其起因是不同的，因此需除，系統(tǒng)中不同方面發(fā)生的差錯，其起因是不同的，因此需要采用不同的管理方法。要采用不同的管理方法。q是哪些防御措施失效，如何失效？是哪些防御措施失效，如何失效？q發(fā)生了什么不安全的行為？發(fā)生了什么不安全的行為？q導(dǎo)致現(xiàn)行失效的局部因素有哪些？導(dǎo)致現(xiàn)行失效的局部因素有哪些？q有哪些組織管理和企業(yè)文化方面的因素引起這些局部因有哪些組織管理和企業(yè)文化方面的因素引起這些局部因素的。素的。q我們?nèi)绾晤A(yù)防事件的再次發(fā)生。我們?nèi)绾晤A(yù)防事