動(dòng)態(tài)心電圖報(bào)告的編輯與規(guī)范化

1、動(dòng)態(tài)心電圖應(yīng)用常規(guī)與注意事項(xiàng)中國(guó)醫(yī)大一院心血管內(nèi)科心電檢查室房昕暉 動(dòng)態(tài)心電圖（AECG）是用以發(fā)現(xiàn)并記錄在通常短暫心電圖檢查時(shí)不易發(fā)現(xiàn)的及日?；顒?dòng)時(shí)發(fā)生的心電圖改變，為臨床診斷和治療提供重要依據(jù)。隨著醫(yī)學(xué)和科技的不斷發(fā)展， AECG的軟件和記錄盒以及從原有的心電信息采集記錄、分析處理等技術(shù)都不斷在改進(jìn)、更新，新技術(shù)層出不窮，AECG已成為心律失常和無癥狀心肌缺血首選的無創(chuàng)性檢查方法，對(duì)藥物療效的評(píng)價(jià)和起搏器功能的評(píng)定也是重要的檢測(cè)手段。 如何對(duì)AECG規(guī)范化的應(yīng)用，真正達(dá)到對(duì)臨床能彌補(bǔ)常規(guī)心電圖不足的需求，讓臨床獲取一份完整準(zhǔn)確的AECG報(bào)告，這就需要我們的專業(yè)技術(shù)人員具有較高的業(yè)務(wù)水平和認(rèn)

2、真、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度去操作這項(xiàng)檢查技術(shù)。 AECG報(bào)告的質(zhì)量主要受以下幾點(diǎn)因素的影響： 1.AECG的采集質(zhì)量 -記錄裝置的產(chǎn)品性能及采集技術(shù)（頻率響應(yīng)、采樣頻率等） -工作人員的操作技術(shù) -記錄過程中患者的配合 2.AECG分析軟件的自動(dòng)分析能力 3.AECG工作者的業(yè)務(wù)水平和責(zé)任心 1. 記錄裝置佩戴前的準(zhǔn)備工作 操作人員應(yīng)將患者的病案號(hào)、姓名、性別、年齡、臨床診斷等相關(guān)資料填寫在資料袋封面上，根據(jù)臨床需要選用記錄裝置，并準(zhǔn)確寫明記錄器或閃存卡的編號(hào)，以便拆除記錄裝置時(shí)進(jìn)行核對(duì)。拆除記錄裝置時(shí)將拆下的記錄器和閃存卡以及患者記錄的日志裝入袋內(nèi)。 操作流程及技術(shù)要求2.所需物品 記錄盒及閃存卡

3、導(dǎo)聯(lián)線（導(dǎo)電及屏蔽性能良好、耐腐蝕、纖細(xì)柔韌、牢固耐用、結(jié)構(gòu)布局合理） 優(yōu)質(zhì)堿性電池（持續(xù)記錄24小時(shí)以上） 專用細(xì)砂紙（800#以上） 酒精棉球（95） 膠布及繃帶 選擇質(zhì)量合格的一次性心電電極（貼附力強(qiáng)、透氣性好、吸汗、導(dǎo)電性能良好） 生活日志皮膚處理不當(dāng)造成的肌電干擾3.患者的皮膚處理（1）先用細(xì)砂紙或細(xì)砂棒輕擦所粘貼電極皮膚角化層，后用酒精棉球擦去皮膚表面的油脂，體毛多的要在局部剃毛，以最大限度地降低皮膚-電極阻抗（5k ） ，干燥后貼上電極，個(gè)別患者會(huì)有一定程度的刺痛感，適用于皮膚比較粗糙的患者；（2）直接用酒精棉球擦至皮膚發(fā)紅，干燥后貼上電極，適用于皮膚比較細(xì)嫩的患者；（3）若遇及

4、對(duì)酒精過敏的患者，就直接將電極貼在所選定的部位。4.粘貼電極要規(guī)范，要放置在骨骼表面上，盡量避開肌肉（尤其是胸肌、背闊肌、腹直肌等大的肌肉）及遠(yuǎn)離經(jīng)?；顒?dòng)的部位（如肩關(guān)節(jié)部）。正確連接電極與相應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)線，牢牢固定電極及導(dǎo)線（用膠布交叉固定電極及其遠(yuǎn)端的導(dǎo)線），隨后安裝電池、佩戴好記錄儀。 不應(yīng)做的檢查X線肌電圖CT磁共振5. 患者須知不應(yīng)使用的電子設(shè)備微波爐電磁爐手機(jī)收音機(jī)5. 患者須知 乘坐交通工具遠(yuǎn)離發(fā)動(dòng)機(jī)不應(yīng)駕駛車輛坐車遠(yuǎn)離發(fā)動(dòng)機(jī)5. 患者須知5. 患者須知在檢查期間不要做X線、CT、磁共振、超聲、腦電圖、肌電圖等影響動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)結(jié)果的各項(xiàng)檢查；應(yīng)遠(yuǎn)離強(qiáng)力電源和磁場(chǎng)，不宜接聽手機(jī)、不聽

5、收音機(jī)、不騎摩托車、坐汽車時(shí)遠(yuǎn)離發(fā)動(dòng)機(jī)、不用微波爐、電磁爐等，以免干擾心電信號(hào)，影響分析結(jié)果；檢查期間避免雨、水等液體進(jìn)入記錄儀內(nèi)，影響檢查；避免不安全因素，嚴(yán)防磕、碰，損害記錄儀；嚴(yán)禁自行打開記錄儀、隨意移動(dòng)電極及導(dǎo)聯(lián)線。佩戴記錄儀期間若發(fā)現(xiàn)異常，須來院由醫(yī)護(hù)人員處理。 5. 患者須知佩帶動(dòng)態(tài)心電圖記錄儀后，最好穿寬松棉織品內(nèi)衣，生活起居應(yīng)與平時(shí)一樣，可進(jìn)行日常各項(xiàng)活動(dòng)，如上班、散步、簡(jiǎn)單家務(wù)等，不必刻意休息、不動(dòng)。禁止洗浴、游泳，限制抓拍粘貼電極的胸部，受檢者可根據(jù)病情和檢查目的做相應(yīng)活動(dòng)，如：住院病人可慢走、快慢交替走、上下樓梯，但要避免做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、舉重等劇烈的體育運(yùn)動(dòng)，以防止心電圖波形

6、失真，干擾過多或大量出汗引起電極片脫落等影響診斷分析。懷疑心絞痛者可有意選擇可能誘發(fā)疾病發(fā)作的較為劇烈的運(yùn)動(dòng)，以便觀察運(yùn)動(dòng)量與心肌缺血、心律失常的關(guān)系，為分析診斷參考。但病情嚴(yán)重者應(yīng)遵照醫(yī)囑，不要貿(mào)然加大運(yùn)動(dòng)量。鼓勵(lì)的運(yùn)動(dòng)禁止的運(yùn)動(dòng)5. 患者須知病人劇烈活動(dòng)造成的干擾5. 患者須知由患者填寫生活日志：要求患者在佩帶記錄儀檢測(cè)過程中作好日志，按時(shí)間順序記錄檢查期間的生活情況、身體不適癥狀及用藥情況；患者不能填寫者，應(yīng)由家屬或他人代寫。一份完整的生活日志可為醫(yī)生分析診斷提供可靠依據(jù)。時(shí)間活動(dòng)內(nèi)容臨床癥狀7:00 跑步10分鐘 出現(xiàn)胸悶8:00 情緒激動(dòng) 出現(xiàn)胸痛 9:15 爬樓梯 心悸、氣急 23

7、:00 夢(mèng)中驚醒 心悸、氣急 AECG的主要價(jià)值都體現(xiàn)在動(dòng)態(tài)心電圖報(bào)告的編輯上。AECG報(bào)告的編輯能夠給予臨床提供一個(gè)連續(xù)24小時(shí)患者自然生活狀態(tài)下記錄3導(dǎo)或多導(dǎo)心電信號(hào)，借助計(jì)算機(jī)進(jìn)行分析處理，發(fā)現(xiàn)各類心律失常事件及ST段異常改變，獲取重要的診斷評(píng)價(jià)依據(jù)。 AECG的編輯與報(bào)告應(yīng)由具備心血管內(nèi)科及豐富的臨床心電圖專業(yè)知識(shí)和工作經(jīng)驗(yàn)；熟悉所采用的動(dòng)態(tài)心電圖儀，并能熟練掌握AECG的分析與操作；具備快速、準(zhǔn)確判斷復(fù)雜性心律失常的能力；受過計(jì)算機(jī)課程專門培訓(xùn)及AECG系統(tǒng)操作訓(xùn)練的技術(shù)人員分析和書寫。一、閱讀生活日志 報(bào)告前需仔細(xì)閱讀患者的生活日志，了解患者生活狀況及自覺癥狀。二、AECG報(bào)告編輯

8、的內(nèi)容 AECG儀器都可自動(dòng)生成的報(bào)告，但這個(gè)報(bào)告常常是不準(zhǔn)確的，必須經(jīng)過人工編輯和修改以后生成的報(bào)告才能成為正式的AECG報(bào)告，在編輯過程中及時(shí)存入具有代表性的AECG條圖。（一）模板編輯 自動(dòng)生成的模板有正常心搏（N）、室上性心搏（S）、室性心搏（V）和干擾偽差（X）模板。 1.正常模板（一）模板編輯 自動(dòng)生成的模板有正常心搏（N）、室上性心搏（S）、室性心搏（V）和干擾偽差（X）模板。 2.室上性模板（一）模板編輯 自動(dòng)生成的模板有正常心搏（N）、室上性心搏（S）、室性心搏（V）和干擾偽差（X）模板。 3.室性模板（一）模板編輯 自動(dòng)生成的模板有正常心搏（N）、室上性心搏（S）、室性心搏

9、（V）和干擾偽差（X）模板。 4.干擾偽差 （二）最高心率、最低心率與最長(zhǎng)間歇的編輯 （三）心律失常事件的編輯 在自動(dòng)生成編輯報(bào)告的基礎(chǔ)上，再通過人機(jī)對(duì)話對(duì)常見的心律失常行再次編輯、修改和確認(rèn)。 （四）起搏心律的編輯起搏心腔；起搏功能；感知功能；起搏順序；起搏頻率；起搏總次數(shù)、起搏次數(shù)占心搏總數(shù)百分比。（五）心房撲動(dòng)與心房顫動(dòng)的分析 找出心房撲動(dòng)與心房顫動(dòng)開始和結(jié)束的時(shí)間、發(fā)生陣數(shù)進(jìn)行編輯。（六）ST-T編輯 （七）特殊事件編輯 特殊事件指受檢者生活日記中記錄的特殊情況，如心絞痛發(fā)作、頭暈、心悸、暈厥，要結(jié)合生活日志中特殊事件的記錄，進(jìn)行心電圖的分析。 在AECG的回放、編輯過程中發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重急

10、性事件（如嚴(yán)重室性心動(dòng)過速、極度緩慢心律、嚴(yán)重ST段改變等）應(yīng)立即報(bào)告臨床醫(yī)師。 三、常規(guī)AECG報(bào)告的內(nèi)容 切記：切記：AECG報(bào)告一定要結(jié)合患者的日記及臨床資料綜合報(bào)告一定要結(jié)合患者的日記及臨床資料綜合評(píng)價(jià)，了解患者的病史、癥狀及此次檢查的目的評(píng)價(jià)，了解患者的病史、癥狀及此次檢查的目的（估計(jì)病情、判斷藥物療效、評(píng)定起搏器的起搏功（估計(jì)病情、判斷藥物療效、評(píng)定起搏器的起搏功能等）；了解以往重要的心臟檢查結(jié)果，如心電圖能等）；了解以往重要的心臟檢查結(jié)果，如心電圖,動(dòng)態(tài)心電圖動(dòng)態(tài)心電圖,超聲心動(dòng)圖等；了解患者的藥物及非藥超聲心動(dòng)圖等；了解患者的藥物及非藥物物(包括心臟及非心臟包括心臟及非心臟)治

11、療情況；如植入心臟起搏治療情況；如植入心臟起搏器，應(yīng)了解植入時(shí)間、類型及設(shè)定的有關(guān)參數(shù)。這器，應(yīng)了解植入時(shí)間、類型及設(shè)定的有關(guān)參數(shù)。這些內(nèi)容對(duì)分析動(dòng)態(tài)心電圖有著重要參考價(jià)值。些內(nèi)容對(duì)分析動(dòng)態(tài)心電圖有著重要參考價(jià)值。 三、常規(guī)AECG報(bào)告的內(nèi)容 （一）基本資料 應(yīng)準(zhǔn)確填寫病人姓名、性別、年齡。根據(jù)需要可填寫各種檢查號(hào)如動(dòng)態(tài)心電圖號(hào)、門診號(hào)、住院號(hào)等。 （二）心電信息 1.記錄時(shí)間 包括記錄起始、終止及持續(xù)的時(shí)間。 2.心率 填寫全部心搏數(shù)，平均心率(bpm),最高心率和最低心率，說明其性質(zhì)和發(fā)生的時(shí)間。 3.早搏 描述早搏的性質(zhì)及分類，發(fā)生次數(shù)，在全部心搏數(shù)中所占的百分率（）。 4.心動(dòng)過速 心

12、動(dòng)過速性質(zhì)，發(fā)生了多少陣以及發(fā)生與持續(xù)的時(shí)間。 5.長(zhǎng)間歇 大于2s（或2.5s）的心室長(zhǎng)間歇有多少次，最長(zhǎng)一次是多少秒，發(fā)生于什么時(shí)間，有無癥狀，描述性質(zhì)（停搏，房室阻滯、竇房阻滯）。 6. QRS波 針對(duì)QRS波給予結(jié)論（束支阻滯或預(yù)激）。3.心臟起搏器分析： 包括：起搏分析、感知分析、頻率應(yīng)答起搏與患者的休息活動(dòng)狀態(tài)的相關(guān)分析、PMT、室性心動(dòng)過速室顫發(fā)作與ICD干預(yù)作用以及起搏器和ICD故障診斷等。 AECG檢測(cè)能在患者自然生活狀況下檢測(cè)能在患者自然生活狀況下,連續(xù)記錄連續(xù)記錄患者自身及起搏的心電信號(hào)，獲得起搏器工作狀況、患者自身及起搏的心電信號(hào)，獲得起搏器工作狀況、故障情況及引起心律

13、失常的詳實(shí)信息，對(duì)起搏器功能故障情況及引起心律失常的詳實(shí)信息，對(duì)起搏器功能評(píng)定、故障發(fā)現(xiàn)及處理提供重要依據(jù)。但是，在報(bào)告評(píng)定、故障發(fā)現(xiàn)及處理提供重要依據(jù)。但是，在報(bào)告中只能提示所見現(xiàn)象，不要提示起搏器故障的字樣。中只能提示所見現(xiàn)象，不要提示起搏器故障的字樣。以免引起不必要的糾紛?，F(xiàn)象的解釋應(yīng)該由臨床醫(yī)師以免引起不必要的糾紛?，F(xiàn)象的解釋應(yīng)該由臨床醫(yī)師作出診斷和處理。作出診斷和處理。 3.心臟起搏器分析： 盡管有起搏器的程控設(shè)備，AECG仍然是評(píng)價(jià)起搏器工作狀態(tài)的重要工具。原因是起搏器的工作狀態(tài)不僅取決于起搏器本身，患者本身心臟的狀態(tài)是影響起搏器工作的重要因素。 分析起搏心電圖的基本條件 利用AE

14、CG分析起搏器的工作狀態(tài)，必須具備二項(xiàng)基本要求：分析者對(duì)起搏心電圖的認(rèn)識(shí)能力和AECG系統(tǒng)對(duì)起搏信號(hào)的識(shí)別和分析能力。3.心臟起搏器分析：分析者對(duì)起搏心電圖的認(rèn)識(shí)能力 在心電圖上可以判斷起搏器的類型、起搏各項(xiàng)參數(shù)和起搏器特定的功能。關(guān)于起搏器的類型，目前常用的是三類：DDD，VVI和AAI起搏器，但是近年來心臟再同步治療(CRT)用于臨床，接受CRT起搏治療的患者逐漸增加，成為起搏心電圖認(rèn)識(shí)中新的難題。分析者必須掌握各類起搏器的心電圖特點(diǎn)，才能勝任閱讀起搏心電圖的工作。 3.心臟起搏器分析：系統(tǒng)對(duì)起搏信號(hào)的識(shí)別和分析能力 AECG系統(tǒng)的硬件和軟件對(duì)起搏心電圖的分析起著決定性作用，許多技術(shù)指標(biāo)影

15、響起搏心電圖的分析。 (1)采樣率 (2)高通濾波處理技術(shù) (3) A/D轉(zhuǎn)換精度 (4) 分析功能 起搏器技術(shù)是一項(xiàng)快速發(fā)展的技術(shù)，盡管AECG的分析功能也是一項(xiàng)快速發(fā)展的技術(shù)，但是這一發(fā)展遠(yuǎn)遠(yuǎn)跟不上起搏器技術(shù)的發(fā)展?，F(xiàn)有的較好的分析軟件能識(shí)別心室起搏信號(hào)，心房起搏信號(hào)和房室程序起搏信號(hào)，并能識(shí)別心室起搏能否奪獲心室或心室融合現(xiàn)象，能測(cè)量起搏間期，起搏逸搏間期，甚至能測(cè)定DDD起搏中的AV間期。 3.心臟起搏器分析：分析起搏心電圖的基本步驟 (1)判斷起搏類型 在起搏心電圖的閱讀中，首先應(yīng)將不同的起搏類型進(jìn)行分類，因此分析前了解受檢者起搏器的基本信息非常重要。然后目前的醫(yī)療模式，心電分析者不

16、可能得到完整的起搏器資料，因此必須通過心電圖特點(diǎn)來判斷。在起搏心電圖上起搏奪獲心腔形成的波可以判斷起搏器的類型，起搏器對(duì)自身心動(dòng)的感知也可判斷起搏器的類型。 3.心臟起搏器分析：分析起搏心電圖的基本步驟 (2)判斷起搏基本功能 判斷起搏器的二項(xiàng)基本功能：起搏功能和感知功能。觀察起搏信號(hào)后是否有被起搏心腔的波，是判斷起搏功能的主要方法，如心房起搏后應(yīng)有P波，心室起搏后應(yīng)有QRS波。觀察起搏器對(duì)心電信號(hào)作出的反應(yīng)是判斷感知的主要方法，如在自主心律后起搏器間期的重排，自主心律停止后起搏器出現(xiàn)起搏信號(hào)等。 3.心臟起搏器分析：分析起搏心電圖的基本步驟 (3)判斷起搏器的特殊功能 現(xiàn)代起搏器有著非常復(fù)雜

17、的特殊功能，而且這些特殊功能的發(fā)展非常迅速，動(dòng)態(tài)心電圖分析軟件的發(fā)展遠(yuǎn)遠(yuǎn)跟不上起搏器功能的發(fā)展。因此在分析起搏心電圖前，盡可能了解起搏器的某些特殊功能的設(shè)定，對(duì)于起搏器功能的判斷非常重要。不能輕易判斷起搏器功能障礙，但是也不能忽略異常發(fā)現(xiàn)。若發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的起搏器功能障礙，應(yīng)及時(shí)與臨床醫(yī)生聯(lián)系。 起搏動(dòng)態(tài)心電圖的分析是一項(xiàng)費(fèi)時(shí)費(fèi)力的工作，每一個(gè)分析者必須具備責(zé)任心，才能完成一份報(bào)告。 （三）動(dòng)態(tài)心電圖報(bào)告中診斷的內(nèi)容： 1.基本心臟節(jié)律：寫在前面。多是竇性心律，少數(shù)是房性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、逸搏心律或起搏心律等。 2.心律失常報(bào)告順序是自上而下（竇性、房性、交界性、室性），由慢到快（如房性

18、逸搏、房性早搏、房性心動(dòng)過速）。 3.傳導(dǎo)阻滯先報(bào)告阻滯部位，再進(jìn)行分度。 4.QRS波異常的結(jié)論。 12導(dǎo)導(dǎo)AECG對(duì)心肌梗死的診斷要注意，因其導(dǎo)聯(lián)對(duì)心肌梗死的診斷要注意，因其導(dǎo)聯(lián)連接的方式與常規(guī)連接的方式與常規(guī)12導(dǎo)心電圖不同，故導(dǎo)心電圖不同，故AECG報(bào)告中報(bào)告中不建議對(duì)心梗進(jìn)行定位診斷，可以提示哪些導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)不建議對(duì)心梗進(jìn)行定位診斷，可以提示哪些導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常異常Q波，具體定位請(qǐng)結(jié)合波，具體定位請(qǐng)結(jié)合12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖。導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖。 5.ST-T改變情況有冠心病史者，動(dòng)態(tài)發(fā)生的顯著ST段下降，不論是否有無心絞痛發(fā)作，可作為心肌缺血預(yù)告。高血壓、心肌病、心臟瓣膜病或原因不明的ST段下降與

19、T波倒置，應(yīng)寫ST-T改變。動(dòng)態(tài)發(fā)生的ST段抬高伴有胸痛者，是急性冠狀動(dòng)脈完全性或不完全性閉塞的表現(xiàn)。 在證明與體位有關(guān)的情況下，應(yīng)在報(bào)告上加以在證明與體位有關(guān)的情況下，應(yīng)在報(bào)告上加以說明，標(biāo)記出說明，標(biāo)記出ST-T變化與體位的相關(guān)。體位改變可變化與體位的相關(guān)。體位改變可造成假陽性改變，使動(dòng)態(tài)心電圖不做心肌缺血診斷。造成假陽性改變，使動(dòng)態(tài)心電圖不做心肌缺血診斷。 AECG心肌缺血的診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前動(dòng)態(tài)心電圖仍采用“三個(gè)一”（111規(guī)則）的標(biāo)準(zhǔn)，即J點(diǎn)后0.08s處ST段呈水平型或下垂型壓低1.0mm；持續(xù)時(shí)間1.0min；兩次發(fā)作間隔時(shí)間1.0min。 1999年ACC/AHA動(dòng)態(tài)心電圖指南推薦每次短暫心肌缺血發(fā)作的間隔時(shí)間至少為5分鐘。這一標(biāo)準(zhǔn)的修改更符合心肌缺血發(fā)作時(shí)的臨床和病理生理過程。 由于引起ST段偏移的因素很多，發(fā)生的比例也比較高，因此在做出心肌缺血診斷和評(píng)價(jià)時(shí)，應(yīng)注意排除其他因素的影響。 AECG識(shí)別心肌缺血時(shí)產(chǎn)生假陽性和假陰性的原因：體位改變對(duì)ST段