北京協(xié)和多發(fā)傷病例討論

1、 2 2 1 1 3 3 患者男，患者男，4545歲，因汽車追尾歲，因汽車追尾, ,胸腹部被汽車方胸腹部被汽車方向盤頂傷向盤頂傷2020分鐘后，于分鐘后，于20102010年年1 1月月7 7日下午日下午2 2時(shí)時(shí)1010分分急診入院。急診入院。 體檢體檢: :意識深昏迷，血壓未測及，脈搏意識深昏迷，血壓未測及，脈搏5252次次/min/min，呼吸，呼吸8 8次次/min/min，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對光反，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對光反射遲鈍，頭顱無畸形，頭部無血腫，無頭皮裂射遲鈍，頭顱無畸形，頭部無血腫，無頭皮裂傷，胸廓無畸形，兩側(cè)肋弓交匯處可見皮膚淤血傷，胸廓無畸形，兩側(cè)肋弓交匯處可見皮膚淤血

2、, ,壓之有骨擦感，腹部明顯膨隆壓之有骨擦感，腹部明顯膨隆, ,脊柱四肢檢查陰脊柱四肢檢查陰性。性。 診斷診斷 1 1 多發(fā)傷：多發(fā)傷： 胸部閉合性損傷胸部閉合性損傷 肋骨骨折？肋骨骨折？ 腹部閉合性損傷腹部閉合性損傷 腹腔出血？腹腔出血？ 2 2 失血性休克？失血性休克？ 立即行氣管插管及呼吸機(jī)輔助呼吸立即行氣管插管及呼吸機(jī)輔助呼吸, ,查血常查血常規(guī)、血型，配血，予三通道輸入平衡鹽規(guī)、血型，配血，予三通道輸入平衡鹽( (雙上肢及雙上肢及右股靜脈通道右股靜脈通道) )、706706代血漿，靜滴止血藥物等處代血漿，靜滴止血藥物等處理。理。 問題問題 目前還需哪些處理？目前還需哪些處理？ 輔助檢

3、查輔助檢查: : 右側(cè)胸腹腔穿刺抽出不凝血液；右側(cè)胸腹腔穿刺抽出不凝血液； 胸腹腔彩超示胸腔少量積液胸腹腔彩超示胸腔少量積液, ,心包正常心包正常; ;腹腔腹腔大量積液大量積液, ,腸管漂浮其中腸管漂浮其中, ,肝臟輪廓清晰肝臟輪廓清晰, ,胰腺及胰腺及脾臟顯示不清脾臟顯示不清; ; 問題問題 目前還需哪些檢查？目前診斷？目前還需哪些檢查？目前診斷？ 請專家會診建議立即行腹腔探查請專家會診建議立即行腹腔探查, ,但預(yù)后極差。但預(yù)后極差。 患者被推入手術(shù)室患者被推入手術(shù)室( (入院入院1 1小時(shí)后小時(shí)后) )行剖腹探查行剖腹探查術(shù)。術(shù)中所見術(shù)。術(shù)中所見: : 胰腺碎裂胰腺碎裂 . . . . 問

4、題問題 此例診斷思路？此例診斷思路？ 目前診斷？目前診斷？ 整個(gè)搶救過程有無缺陷？整個(gè)搶救過程有無缺陷？ 合理的搶救程序應(yīng)該怎樣進(jìn)行？合理的搶救程序應(yīng)該怎樣進(jìn)行？1.1.發(fā)生率高發(fā)生率高: :平時(shí)占平時(shí)占29.4%29.4%31.5%31.5%戰(zhàn)時(shí)達(dá)戰(zhàn)時(shí)達(dá)45%45%50%50%器，直接造這些重要臟器損害。器，直接造這些重要臟器損害。2.2.傷情復(fù)雜傷情復(fù)雜: :常累及腦、心、肺、肝、腎、胃腸、血管等臟常累及腦、心、肺、肝、腎、胃腸、血管等臟 3.3.生理紊亂嚴(yán)重生理紊亂嚴(yán)重急性血容量減少急性血容量減少組織低灌流狀態(tài)組織低灌流狀態(tài)全身應(yīng)激反應(yīng)全身應(yīng)激反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)綜合征（全身炎癥反應(yīng)綜合征（

5、SIRSSIRS）常迅速發(fā)生一系列并發(fā)癥而危及傷員常迅速發(fā)生一系列并發(fā)癥而危及傷員生命生命 4 4死亡率高死亡率高三個(gè)高峰三個(gè)高峰傷后傷后數(shù)分鐘數(shù)分鐘內(nèi)內(nèi): : 腦、腦干、高位頸髓的嚴(yán)重創(chuàng)腦、腦干、高位頸髓的嚴(yán)重創(chuàng)傷或心臟、大動脈撕裂傷傷或心臟、大動脈撕裂傷傷后傷后6-86-8小時(shí)小時(shí)內(nèi)內(nèi): :腦內(nèi)、硬腦膜下及硬膜外血腫、腦內(nèi)、硬腦膜下及硬膜外血腫、血?dú)庑?，肝脾破裂，骨盆骨折致大出血血?dú)庑?，肝脾破裂，骨盆骨折致大出?傷后傷后數(shù)天或數(shù)周數(shù)天或數(shù)周內(nèi)內(nèi): : 嚴(yán)重感染、器官衰竭嚴(yán)重感染、器官衰竭失血性休克：失血性休克：損傷廣泛而嚴(yán)重、失血量大損傷廣泛而嚴(yán)重、失血量大心源性休克心源性休克: :胸部

6、創(chuàng)傷、心臟壓塞、心肌損傷胸部創(chuàng)傷、心臟壓塞、心肌損傷5.5.休克發(fā)生率高休克發(fā)生率高早期發(fā)生率可高達(dá)早期發(fā)生率可高達(dá)90%90% 6 6嚴(yán)重低氧血癥嚴(yán)重低氧血癥漏診率一般為漏診率一般為12%12%15%15%原原 因：因：開放性創(chuàng)傷與閉合性創(chuàng)傷同時(shí)存在開放性創(chuàng)傷與閉合性創(chuàng)傷同時(shí)存在明顯創(chuàng)傷與隱匿創(chuàng)傷共存明顯創(chuàng)傷與隱匿創(chuàng)傷共存?zhèn)麊T傷勢危重或意識障礙傷員傷勢危重或意識障礙, ,不能自訴傷情不能自訴傷情 7. 7. 容易漏診、誤容易漏診、誤診診滿足于一個(gè)部位的創(chuàng)傷滿足于一個(gè)部位的創(chuàng)傷忽略了隱蔽和潛在的創(chuàng)傷忽略了隱蔽和潛在的創(chuàng)傷注意局部創(chuàng)傷，而忽略全身反應(yīng)注意局部創(chuàng)傷，而忽略全身反應(yīng)僅注意本專業(yè)創(chuàng)傷僅

7、注意本專業(yè)創(chuàng)傷未行必要的輔助檢查未行必要的輔助檢查 多個(gè)部位的創(chuàng)傷嚴(yán)重，處理順序多個(gè)部位的創(chuàng)傷嚴(yán)重，處理順序上就可能發(fā)生矛盾。上就可能發(fā)生矛盾。 8 8處理矛盾多處理矛盾多 1 1了解病史了解病史 因嚴(yán)重多發(fā)傷傷情重，要求迅速進(jìn)行搶救，因嚴(yán)重多發(fā)傷傷情重，要求迅速進(jìn)行搶救，故應(yīng)當(dāng)是急救措施、了解病史及診斷檢查同故應(yīng)當(dāng)是急救措施、了解病史及診斷檢查同時(shí)進(jìn)行。通過詳細(xì)詢問病史，分析受傷機(jī)制，時(shí)進(jìn)行。通過詳細(xì)詢問病史，分析受傷機(jī)制，了解傷后現(xiàn)場處理的方法等，對診斷具有重了解傷后現(xiàn)場處理的方法等，對診斷具有重要指導(dǎo)意義。要指導(dǎo)意義。 血常規(guī)和血細(xì)胞比容，可提示貧血、血濃血常規(guī)和血細(xì)胞比容，可提示貧血、

8、血濃縮或感染等，尿常規(guī)可提示泌尿系損傷。縮或感染等，尿常規(guī)可提示泌尿系損傷。2 2實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 可幫助判斷胸腹腔出血等病變，不便于作可幫助判斷胸腹腔出血等病變，不便于作復(fù)雜檢查的傷員意義更大，可及時(shí)明確出血等復(fù)雜檢查的傷員意義更大，可及時(shí)明確出血等損傷。損傷。3 3胸、腹腔穿刺胸、腹腔穿刺 超聲檢查對胸腹腔積血積液敏感性高，但超聲檢查對胸腹腔積血積液敏感性高，但損傷臟器定位正確率偏低損傷臟器定位正確率偏低, ,對隱匿性損傷或延對隱匿性損傷或延遲性肝脾破裂等遲性肝脾破裂等, ,動態(tài)床旁動態(tài)床旁B B超檢查超檢查意義較大意義較大。4 4B B超檢查超檢查 5 5X X線檢查線檢查 X X線

9、透視或拍攝線透視或拍攝平片對各部位的骨平片對各部位的骨折、胸、腹部傷或折、胸、腹部傷或異物存留具有重要異物存留具有重要診斷意義。診斷意義。 CTCT檢查對損傷臟器的定位診斷正確率較高，檢查對損傷臟器的定位診斷正確率較高，多排螺旋多排螺旋CTCT對腹腔或腹膜后血管損傷等診斷正確率對腹腔或腹膜后血管損傷等診斷正確率較高，注射血管造影劑增強(qiáng)掃描對確定血管損傷意較高，注射血管造影劑增強(qiáng)掃描對確定血管損傷意義很大，血管重建更可立體顯示血管損傷情況。幾義很大，血管重建更可立體顯示血管損傷情況。幾分鐘內(nèi)即可完成，因此，如果懷疑腹部臟器或血管分鐘內(nèi)即可完成，因此，如果懷疑腹部臟器或血管損傷，病人情況不是特別緊

10、急的情況下，應(yīng)行損傷，病人情況不是特別緊急的情況下，應(yīng)行CTCT檢檢查幫助明確診斷。查幫助明確診斷。 6.CT6.CT檢查檢查6.CT6.CT檢查檢查數(shù)字減影血管造影可明確出血的準(zhǔn)確部位數(shù)字減影血管造影可明確出血的準(zhǔn)確部位7.7.數(shù)字減影血管造影數(shù)字減影血管造影 除一般診斷措施外，胸、腹腔穿刺如穿刺除一般診斷措施外，胸、腹腔穿刺如穿刺抽出大量不凝血，病人有失血性休克的臨床表抽出大量不凝血，病人有失血性休克的臨床表現(xiàn)，立即送手術(shù)室行剖胸或剖腹探查手術(shù)治療，現(xiàn)，立即送手術(shù)室行剖胸或剖腹探查手術(shù)治療，解決胸腔事腹腔出血性損傷后，再做進(jìn)一步檢解決胸腔事腹腔出血性損傷后，再做進(jìn)一步檢查明確有無其他部位合

11、并損傷。查明確有無其他部位合并損傷。 懷疑有頭、胸部及腹部臟器傷，如病人血懷疑有頭、胸部及腹部臟器傷，如病人血壓心率呼吸等生命征穩(wěn)定，快速行頭、胸、腹壓心率呼吸等生命征穩(wěn)定，快速行頭、胸、腹部部CT CT 檢查以進(jìn)一步確定。檢查以進(jìn)一步確定。 懷疑有大血管損傷者同時(shí)注射血管造影劑懷疑有大血管損傷者同時(shí)注射血管造影劑增強(qiáng)掃描及血管重建，可清地晰顯示胸腹部等增強(qiáng)掃描及血管重建，可清地晰顯示胸腹部等血管損傷情況。血管損傷情況。 對高能量損傷如高速狀態(tài)下的車禍傷、對高能量損傷如高速狀態(tài)下的車禍傷、高處墜落傷可能造成頭、胸、腹等多部位損高處墜落傷可能造成頭、胸、腹等多部位損害，應(yīng)作頭、胸、腹部全面害，應(yīng)

12、作頭、胸、腹部全面CT CT 檢查，以防漏檢查，以防漏診重要損傷。診重要損傷。 整個(gè)檢查過程由?？漆t(yī)生陪同下快速完成。整個(gè)檢查過程由?？漆t(yī)生陪同下快速完成。經(jīng)過以上檢查，需要緊急手術(shù)的病人，立即送經(jīng)過以上檢查，需要緊急手術(shù)的病人，立即送手術(shù)室手術(shù)。不危及生命的損傷在緊急手術(shù)后手術(shù)室手術(shù)。不危及生命的損傷在緊急手術(shù)后再補(bǔ)充檢查診斷再補(bǔ)充檢查診斷。四、治療四、治療嚴(yán)重多發(fā)傷救治的基本條件嚴(yán)重多發(fā)傷救治的基本條件縮短院前時(shí)間縮短院前時(shí)間完善救治體系完善救治體系加強(qiáng)救治隊(duì)伍加強(qiáng)救治隊(duì)伍 1.多發(fā)傷救治組織實(shí)施多發(fā)傷救治組織實(shí)施 多發(fā)傷因重要臟器嚴(yán)重?fù)p傷及大出多發(fā)傷因重要臟器嚴(yán)重?fù)p傷及大出血等損害，迅速

13、危及生命，救治常血等損害，迅速危及生命，救治常需在嚴(yán)密組織下爭分奪秒進(jìn)行，且需在嚴(yán)密組織下爭分奪秒進(jìn)行，且需要多專業(yè)醫(yī)師密切合作，按最優(yōu)需要多專業(yè)醫(yī)師密切合作，按最優(yōu)方案實(shí)施。方案實(shí)施。 1.多發(fā)傷救治組織實(shí)施多發(fā)傷救治組織實(shí)施救治隊(duì)伍需要高度嚴(yán)密，救治隊(duì)伍需要高度嚴(yán)密，人員需要創(chuàng)傷救治專業(yè)培訓(xùn)，人員需要創(chuàng)傷救治專業(yè)培訓(xùn)，救治程序需要一體化。救治程序需要一體化。1.多發(fā)傷救治組織實(shí)施多發(fā)傷救治組織實(shí)施 傳統(tǒng)救治方法的不足傳統(tǒng)救治方法的不足多科室會診勢必延遲搶救時(shí)機(jī)多科室會診勢必延遲搶救時(shí)機(jī)且各科室醫(yī)師難配合密切且各科室醫(yī)師難配合密切救治程序銜接不緊密救治程序銜接不緊密 1.多發(fā)傷救治組織實(shí)施多

14、發(fā)傷救治組織實(shí)施如何解決問題如何解決問題? ?有條件的醫(yī)院可設(shè)創(chuàng)傷科有條件的醫(yī)院可設(shè)創(chuàng)傷科沒有創(chuàng)傷科的由急診外科統(tǒng)一組織沒有創(chuàng)傷科的由急診外科統(tǒng)一組織相關(guān)人員需要創(chuàng)傷救治專業(yè)培訓(xùn)相關(guān)人員需要創(chuàng)傷救治專業(yè)培訓(xùn)救治各環(huán)節(jié)盡量保持一體化救治各環(huán)節(jié)盡量保持一體化1.多發(fā)傷救治組織實(shí)施多發(fā)傷救治組織實(shí)施怎樣處理與?？频年P(guān)系怎樣處理與?？频年P(guān)系? ?組織指揮高度集中組織指揮高度集中專業(yè)技術(shù)依托?？茖I(yè)技術(shù)依托?？平⒘己玫暮献麝P(guān)系建立良好的合作關(guān)系 院前死亡約占總死亡人數(shù)的院前死亡約占總死亡人數(shù)的2/32/3或更多，如能或更多，如能做到及時(shí)而合理的救治，做到及時(shí)而合理的救治，3535的死亡者是可以的死亡者

15、是可以救活的救活的,因此因此, ,院前急救非常重要。院前急救非常重要。2.2.急救急救2.急救急救 院前急救是一項(xiàng)綜合性的工作，院前院前急救是一項(xiàng)綜合性的工作，院前反應(yīng)時(shí)間（反應(yīng)時(shí)間（response timeresponse time）指從接到）指從接到呼叫電話至急救車和醫(yī)務(wù)人員到達(dá)事呼叫電話至急救車和醫(yī)務(wù)人員到達(dá)事故現(xiàn)場所需要的時(shí)間，是評價(jià)院前急故現(xiàn)場所需要的時(shí)間，是評價(jià)院前急救水平的重要標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)盡可能縮短院救水平的重要標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)盡可能縮短院前反應(yīng)時(shí)間。前反應(yīng)時(shí)間。2.急救急救 轉(zhuǎn)運(yùn)中對傷員的生命體征嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，轉(zhuǎn)運(yùn)中對傷員的生命體征嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，在院外有限的環(huán)境條件下，傷員情況在院外有限的環(huán)境條

16、件下，傷員情況不穩(wěn)定者應(yīng)由可以提供適當(dāng)醫(yī)學(xué)處理不穩(wěn)定者應(yīng)由可以提供適當(dāng)醫(yī)學(xué)處理的人員護(hù)送，通常需要有的人員護(hù)送，通常需要有1 1名高級醫(yī)名高級醫(yī)師來完成。師來完成。 轉(zhuǎn)運(yùn)小組必須要有繼續(xù)轉(zhuǎn)運(yùn)小組必須要有繼續(xù)心肺支持和補(bǔ)充血容量不足的能力。心肺支持和補(bǔ)充血容量不足的能力。轉(zhuǎn)運(yùn)中向接收傷員的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供即轉(zhuǎn)運(yùn)中向接收傷員的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供即時(shí)的病情變化。時(shí)的病情變化。2.急救急救 多發(fā)傷傷早期對機(jī)體的主要危害是呼吸多發(fā)傷傷早期對機(jī)體的主要危害是呼吸障礙和因臟器或血管損傷造成大出血，障礙和因臟器或血管損傷造成大出血，可很快危及生命，因此，可很快危及生命，因此，“黃金時(shí)間黃金時(shí)間”的救治特別重要。黃金時(shí)間

17、指從傷后至的救治特別重要。黃金時(shí)間指從傷后至診斷、復(fù)蘇和確定治療方案的時(shí)間。應(yīng)診斷、復(fù)蘇和確定治療方案的時(shí)間。應(yīng)盡量盡量縮短院前時(shí)間縮短院前時(shí)間，快速完成檢診快速完成檢診、傷傷情評估情評估、診斷及手術(shù)前準(zhǔn)備診斷及手術(shù)前準(zhǔn)備等工作。等工作。2.急救急救 值得重視的是部分病人胸腹部臟器或血管值得重視的是部分病人胸腹部臟器或血管損傷合并大出血，需要立即手術(shù)控制出血，損傷合并大出血，需要立即手術(shù)控制出血，搶救需要爭分奪秒，不允許實(shí)施較復(fù)雜的搶救需要爭分奪秒，不允許實(shí)施較復(fù)雜的檢查。如病人有失血性休克的臨床表現(xiàn)，檢查。如病人有失血性休克的臨床表現(xiàn)，胸腹腔穿刺抽出不凝血應(yīng)立即手術(shù)探查，胸腹腔穿刺抽出不凝血

18、應(yīng)立即手術(shù)探查，解決胸腹腔出血性損傷后，再做進(jìn)一步檢解決胸腹腔出血性損傷后，再做進(jìn)一步檢查，明確有無其他部位合并損傷。查，明確有無其他部位合并損傷。 迅速清除口咽腔凝血塊、嘔吐物及分泌物迅速清除口咽腔凝血塊、嘔吐物及分泌物放置口咽通氣管放置口咽通氣管昏迷傷員應(yīng)及早氣管插管昏迷傷員應(yīng)及早氣管插管開放性氣胸凡士林紗布填塞傷口開放性氣胸凡士林紗布填塞傷口血?dú)庑貞?yīng)行胸腔閉式引流血?dú)庑貞?yīng)行胸腔閉式引流保持有效通氣保持有效通氣迅速輸液、輸血擴(kuò)充血容量，防治休克迅速輸液、輸血擴(kuò)充血容量，防治休克休克傷員休克傷員15-3015-30分鐘內(nèi)輸平衡液分鐘內(nèi)輸平衡液100010001500ml1500ml及及 代血

19、漿代血漿500ml500ml，必要時(shí)輸血，必要時(shí)輸血300-600ml300-600ml高滲鹽水對失血性休克可改善血流動力學(xué)，高滲鹽水對失血性休克可改善血流動力學(xué)，10-10- 15 15分鐘內(nèi)輸注分鐘內(nèi)輸注7.5%7.5%氯化鈉液氯化鈉液200-400ml200-400ml 容量復(fù)蘇容量復(fù)蘇 動物實(shí)驗(yàn)和臨床研究均表明，在創(chuàng)傷出動物實(shí)驗(yàn)和臨床研究均表明，在創(chuàng)傷出血未有效控制的情況下，大量液體復(fù)蘇血未有效控制的情況下，大量液體復(fù)蘇可可增加血液丟失增加血液丟失，引起，引起稀釋性凝血功能稀釋性凝血功能障礙障礙，及，及組織氧供減少導(dǎo)致代謝性酸中組織氧供減少導(dǎo)致代謝性酸中毒毒等，不僅不能改善病人的病情，

20、反而等，不僅不能改善病人的病情，反而會加重創(chuàng)傷的病理損害。會加重創(chuàng)傷的病理損害。 容量復(fù)蘇容量復(fù)蘇 延遲復(fù)蘇延遲復(fù)蘇 能盡快接受手術(shù)的病人強(qiáng)調(diào)積極能盡快接受手術(shù)的病人強(qiáng)調(diào)積極手術(shù)，在控制出血的基礎(chǔ)上再加手術(shù)，在控制出血的基礎(chǔ)上再加強(qiáng)液體復(fù)蘇。強(qiáng)液體復(fù)蘇。 容量復(fù)蘇容量復(fù)蘇 容量復(fù)蘇容量復(fù)蘇 限制性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇 在短時(shí)間內(nèi)不能實(shí)施手術(shù)者，可采在短時(shí)間內(nèi)不能實(shí)施手術(shù)者，可采用低壓復(fù)蘇，即維持血壓在能滿足用低壓復(fù)蘇，即維持血壓在能滿足重要臟器基本灌注的較低水平，盡重要臟器基本灌注的較低水平，盡快手術(shù)控制出血后再加強(qiáng)液體復(fù)蘇?？焓中g(shù)控制出血后再加強(qiáng)液體復(fù)蘇。 3.3.手術(shù)優(yōu)先解決危及生命的損

21、傷手術(shù)優(yōu)先解決危及生命的損傷 顱腦損傷傷員顱腦損傷傷員CTCT檢查顱內(nèi)血腫較大（幕檢查顱內(nèi)血腫較大（幕上者上者40ml, 40ml, 幕下者幕下者10ml10ml）；血腫不大）；血腫不大但中線結(jié)構(gòu)移位但中線結(jié)構(gòu)移位1cm1cm、腦室腦池受壓明、腦室腦池受壓明顯；意識障礙逐漸加深；顱內(nèi)壓進(jìn)行性顯；意識障礙逐漸加深；顱內(nèi)壓進(jìn)行性升高等情況下應(yīng)行顱內(nèi)血腫清除術(shù)，術(shù)升高等情況下應(yīng)行顱內(nèi)血腫清除術(shù)，術(shù)前已有明顯腦疝或前已有明顯腦疝或CTCT檢查中線結(jié)構(gòu)明顯檢查中線結(jié)構(gòu)明顯移位者應(yīng)將硬腦膜敞開并去骨瓣減壓。移位者應(yīng)將硬腦膜敞開并去骨瓣減壓。3.3.手術(shù)優(yōu)先解決危及生命的損傷手術(shù)優(yōu)先解決危及生命的損傷 凡在

22、心臟損傷危險(xiǎn)區(qū)的胸部開放傷如同時(shí)伴有凡在心臟損傷危險(xiǎn)區(qū)的胸部開放傷如同時(shí)伴有大出血、休克或疑有心臟壓塞者應(yīng)立即送手術(shù)大出血、休克或疑有心臟壓塞者應(yīng)立即送手術(shù)室或于急診室行開胸術(shù)。到達(dá)急診室有生命征，室或于急診室行開胸術(shù)。到達(dá)急診室有生命征，進(jìn)行性或不能控制的血胸，懷疑有胸門或大血進(jìn)行性或不能控制的血胸，懷疑有胸門或大血管損傷，心臟壓塞，均應(yīng)行緊急剖胸。對嚴(yán)重管損傷，心臟壓塞，均應(yīng)行緊急剖胸。對嚴(yán)重的胸部鈍性傷，應(yīng)高度警惕心臟破裂的可能性，的胸部鈍性傷，應(yīng)高度警惕心臟破裂的可能性，床旁進(jìn)行二維超聲心動圖檢查確診并及時(shí)手術(shù)。床旁進(jìn)行二維超聲心動圖檢查確診并及時(shí)手術(shù)。3.3.手術(shù)優(yōu)先解決危及生命的損

23、傷手術(shù)優(yōu)先解決危及生命的損傷有心臟壓塞者緊急行心包切有心臟壓塞者緊急行心包切開，手術(shù)對心臟裂口行修補(bǔ)開，手術(shù)對心臟裂口行修補(bǔ)3.3.手術(shù)優(yōu)先解決危及生命的損傷手術(shù)優(yōu)先解決危及生命的損傷 連枷胸引起反常呼吸運(yùn)動，導(dǎo)致呼吸功能障礙連枷胸引起反常呼吸運(yùn)動，導(dǎo)致呼吸功能障礙和嚴(yán)重低氧血癥，需行早期內(nèi)固定手術(shù)。和嚴(yán)重低氧血癥，需行早期內(nèi)固定手術(shù)。3.3.手術(shù)優(yōu)先解決危及生命的損傷手術(shù)優(yōu)先解決危及生命的損傷開放性及張力性氣胸應(yīng)緊急處理嚴(yán)開放性及張力性氣胸應(yīng)緊急處理嚴(yán)重肺及支氣管損傷行肺部分切除。重肺及支氣管損傷行肺部分切除。3.3.手術(shù)優(yōu)先解決危及生命的損傷手術(shù)優(yōu)先解決危及生命的損傷胸腹腔聯(lián)合傷一旦確診或

24、高度懷疑時(shí)應(yīng)積極手術(shù)胸腹腔聯(lián)合傷一旦確診或高度懷疑時(shí)應(yīng)積極手術(shù)3.3.手術(shù)優(yōu)先解決危及生命的損傷手術(shù)優(yōu)先解決危及生命的損傷3.3.手術(shù)優(yōu)先解決危及生命的損傷手術(shù)優(yōu)先解決危及生命的損傷 腹腔實(shí)質(zhì)臟器損傷肝、脾等損傷及腹腔實(shí)質(zhì)臟器損傷肝、脾等損傷及血管損傷而伴大量出血，由于失血血管損傷而伴大量出血，由于失血性休克而危及生命，因此，必須緊性休克而危及生命，因此，必須緊急手術(shù)處理。急手術(shù)處理。 3.3.手術(shù)優(yōu)先解決危及生命的損傷手術(shù)優(yōu)先解決危及生命的損傷4.4.胸、腹部血管損傷的處理胸、腹部血管損傷的處理 嚴(yán)重多發(fā)傷常伴胸腹部血管損傷，嚴(yán)重多發(fā)傷常伴胸腹部血管損傷，胸腹部血管眾多，支配體內(nèi)重要臟胸腹部

25、血管眾多，支配體內(nèi)重要臟器，一旦損傷出血迅猛，可很快導(dǎo)器，一旦損傷出血迅猛，可很快導(dǎo)致病人死亡。胸腹部血管部位深而致病人死亡。胸腹部血管部位深而隱蔽，損傷后早期定位診斷及治療隱蔽，損傷后早期定位診斷及治療困難。因此，胸腹部血管損傷的早困難。因此，胸腹部血管損傷的早期診治是嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的難點(diǎn)和重期診治是嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的難點(diǎn)和重點(diǎn)。點(diǎn)。4.4.胸、腹部血管損傷的處理胸、腹部血管損傷的處理 懷疑有血管損傷者緊急行螺旋懷疑有血管損傷者緊急行螺旋CTCT加造加造影劑增強(qiáng)檢查，造影劑增強(qiáng)掃描及血影劑增強(qiáng)檢查，造影劑增強(qiáng)掃描及血管重建，可清地晰顯示胸腹部等血管管重建，可清地晰顯示胸腹部等血管損傷情況。損傷情況

26、。 4.4.胸、腹部血管損傷的處理胸、腹部血管損傷的處理患者男性，患者男性，1616歲。歲。因因“刀刺傷致右刀刺傷致右頸部、腹部出血、頸部、腹部出血、呼吸困難呼吸困難7 7天天”入院。入院。4.4.胸、腹部血管損傷的處理胸、腹部血管損傷的處理4.4.胸、腹部血管損傷的處理胸、腹部血管損傷的處理4.4.胸、腹部血管損傷的處理胸、腹部血管損傷的處理4.4.胸、腹部血管損傷的處理胸、腹部血管損傷的處理4.4.胸、腹部血管損傷的處理胸、腹部血管損傷的處理4.4.胸、腹部血管損傷的處理胸、腹部血管損傷的處理4.4.胸、腹部血管損傷的處理胸、腹部血管損傷的處理 大部分腹膜后血腫需要探查并清除，不大部分腹膜

27、后血腫需要探查并清除，不論是由于鈍性傷或貫通傷引起的搏動性、論是由于鈍性傷或貫通傷引起的搏動性、膨脹性血腫均應(yīng)探查，先阻斷腹主動脈膨脹性血腫均應(yīng)探查，先阻斷腹主動脈再認(rèn)真探查，在明確損傷血管的基礎(chǔ)上再認(rèn)真探查，在明確損傷血管的基礎(chǔ)上能作血管修補(bǔ)者立即行修補(bǔ)、血管吻合能作血管修補(bǔ)者立即行修補(bǔ)、血管吻合或血管移植?；蜓芤浦病?可用直接縫合或間位可用直接縫合或間位PTFEPTFE移植快速修復(fù)腹主動脈、移植快速修復(fù)腹主動脈、腸系膜上動脈。腸系膜上動脈。4.4.胸、腹部血管損傷的處理胸、腹部血管損傷的處理4.4.胸、腹部血管損傷的處理胸、腹部血管損傷的處理 對傷情嚴(yán)重不便于行復(fù)雜的血管修補(bǔ)對傷情嚴(yán)重不

28、便于行復(fù)雜的血管修補(bǔ)或重建者可暫時(shí)性腔內(nèi)插管分流，按或重建者可暫時(shí)性腔內(nèi)插管分流，按損害控制的原則待病人情況穩(wěn)定后再損害控制的原則待病人情況穩(wěn)定后再行確定性手術(shù)。非搏動性腎周的血腫、行確定性手術(shù)。非搏動性腎周的血腫、肝后血腫或鈍性盆腔血腫不應(yīng)探查，肝后血腫或鈍性盆腔血腫不應(yīng)探查，可用腹腔填塞處理，隨后采用血管造可用腹腔填塞處理，隨后采用血管造影及栓塞術(shù)。影及栓塞術(shù)。復(fù)雜的血管重建術(shù)應(yīng)避免，可行血管內(nèi)分流術(shù)復(fù)雜的血管重建術(shù)應(yīng)避免，可行血管內(nèi)分流術(shù)4.4.胸、腹部血管損傷的處理胸、腹部血管損傷的處理4.4.胸、腹部血管損傷的處理胸、腹部血管損傷的處理 數(shù)字減影血管造影及栓塞治療在創(chuàng)傷應(yīng)數(shù)字減影血管

29、造影及栓塞治療在創(chuàng)傷應(yīng)用近年來日益增多。對用近年來日益增多。對CTCT、超聲等檢查、超聲等檢查提示腹腔臟器出血及血管出血，病人生提示腹腔臟器出血及血管出血，病人生命征及血流動力學(xué)尚穩(wěn)定者，可行選擇命征及血流動力學(xué)尚穩(wěn)定者，可行選擇性動脈造影及栓塞。性動脈造影及栓塞。4.4.胸、腹部血管損傷的處理胸、腹部血管損傷的處理 適用于肝、脾、腎、腸系膜、髂內(nèi)動適用于肝、脾、腎、腸系膜、髂內(nèi)動脈等血管分支破裂引起的出血。骨盆骨脈等血管分支破裂引起的出血。骨盆骨折引起盆腔動脈損傷出血栓塞效果非常折引起盆腔動脈損傷出血栓塞效果非常好，一些嚴(yán)重腹部臟器損傷，經(jīng)損傷控好，一些嚴(yán)重腹部臟器損傷，經(jīng)損傷控制手術(shù)填塞控

30、制出血后，可通過血管造制手術(shù)填塞控制出血后，可通過血管造影可明確損傷血管，并行選擇性動脈栓影可明確損傷血管，并行選擇性動脈栓塞治療可有效止血。塞治療可有效止血。4.4.胸、腹部血管損傷的處理胸、腹部血管損傷的處理4.4.胸、腹部血管損傷的處理胸、腹部血管損傷的處理5 5正確掌握多發(fā)傷的處理順序正確掌握多發(fā)傷的處理順序 嚴(yán)重多發(fā)傷如果幾個(gè)部位的創(chuàng)傷都很嚴(yán)重多發(fā)傷如果幾個(gè)部位的創(chuàng)傷都很嚴(yán)重時(shí)，處理好各種矛盾非常困難，顧嚴(yán)重時(shí)，處理好各種矛盾非常困難，顧此失彼或處理順序錯(cuò)誤都可能使病人喪此失彼或處理順序錯(cuò)誤都可能使病人喪失生命。因此合理掌握損傷的處理順序失生命。因此合理掌握損傷的處理順序非常重要。非

31、常重要。顱腦損傷伴其它臟器損傷顱腦損傷伴其它臟器損傷雙重型雙重型：顱腦損傷如廣泛的腦挫裂傷、顱：顱腦損傷如廣泛的腦挫裂傷、顱 內(nèi)血腫，其它傷如胸腹腔大量出血，二者內(nèi)血腫，其它傷如胸腹腔大量出血，二者 均需緊急手術(shù)，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行。均需緊急手術(shù)，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行。5 5正確掌握多發(fā)傷的處理順序正確掌握多發(fā)傷的處理順序顱腦損傷伴其它臟器損傷顱腦損傷伴其它臟器損傷顱腦傷重、合并傷輕顱腦傷重、合并傷輕：手術(shù)重點(diǎn)應(yīng)放在顱：手術(shù)重點(diǎn)應(yīng)放在顱 腦傷，輕傷可放在后面處理；腦傷，輕傷可放在后面處理；合并傷重、顱腦傷輕合并傷重、顱腦傷輕：因顱腦傷輕，不急：因顱腦傷輕，不急 于手術(shù)或不需手術(shù)，而應(yīng)先處理肝脾破裂于手術(shù)或不需手

32、術(shù)，而應(yīng)先處理肝脾破裂 等嚴(yán)重合并傷。等嚴(yán)重合并傷。5 5正確掌握多發(fā)傷的處理順序正確掌握多發(fā)傷的處理順序胸外傷伴其它臟器損傷胸外傷伴其它臟器損傷胸部傷重腹部傷輕者先開胸胸部傷重腹部傷輕者先開胸腹部傷重胸傷輕者，先胸腔閉式引流后開腹部傷重胸傷輕者，先胸腔閉式引流后開 腹手術(shù)腹手術(shù)胸部傷和腹部傷均嚴(yán)重，兩組分別開胸開腹胸部傷和腹部傷均嚴(yán)重，兩組分別開胸開腹5 5正確掌握多發(fā)傷的處理順序正確掌握多發(fā)傷的處理順序腹部創(chuàng)傷因肝脾破裂及大血管損傷致嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷因肝脾破裂及大血管損傷致嚴(yán)重大出血時(shí)，應(yīng)先進(jìn)行剖腹探查。空腔臟器大出血時(shí)，應(yīng)先進(jìn)行剖腹探查?？涨慌K器破裂，可待其它危及生命的創(chuàng)傷處理后再破裂，可待

33、其它危及生命的創(chuàng)傷處理后再行處理行處理. .腹部外傷伴其它臟器損傷腹部外傷伴其它臟器損傷5 5正確掌握多發(fā)傷的處理順序正確掌握多發(fā)傷的處理順序6.6.損傷控制外科技術(shù)應(yīng)用損傷控制外科技術(shù)應(yīng)用 嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)，患者難以承受復(fù)雜及長時(shí)嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)，患者難以承受復(fù)雜及長時(shí)間的手術(shù)，而采用早期簡化手術(shù)，解決必間的手術(shù)，而采用早期簡化手術(shù)，解決必須緊急處理的外科情況，此項(xiàng)技術(shù)稱為損須緊急處理的外科情況，此項(xiàng)技術(shù)稱為損傷控制外科技術(shù)傷控制外科技術(shù) (damage control (damage control surgerysurgery， DCS)DCS)。 控制出血控制出血 預(yù)防污染預(yù)防污染 避免進(jìn)一步損傷

34、避免進(jìn)一步損傷應(yīng)用原則應(yīng)用原則決定越早越好，決定越早越好， 應(yīng)在手術(shù)開始應(yīng)在手術(shù)開始5 5分鐘內(nèi)作分鐘內(nèi)作出決定選用限制性手術(shù)。出決定選用限制性手術(shù)。應(yīng)用時(shí)機(jī)應(yīng)用時(shí)機(jī)盡量縮短院前和急救部的時(shí)間盡量縮短院前和急救部的時(shí)間所有不影響傷員緊急處理的不必要的檢所有不影響傷員緊急處理的不必要的檢 查暫不做查暫不做手術(shù)前容量復(fù)蘇將加重低溫、凝血障礙，手術(shù)前容量復(fù)蘇將加重低溫、凝血障礙， 膠體液也影響凝血膠體液也影響凝血, ,因此不作為主要措施因此不作為主要措施術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備切口切口 由劍突到恥骨，根據(jù)損傷情況切口延由劍突到恥骨，根據(jù)損傷情況切口延 至右胸或中間胸骨切開；至右胸或中間胸骨切開；控制出血控制

35、出血 是是DCSDCS的首要任務(wù)的首要任務(wù), , 進(jìn)腹后立即進(jìn)腹后立即 開始腹腔填塞，填塞腹腔四個(gè)象限，先右開始腹腔填塞，填塞腹腔四個(gè)象限，先右 上腹、再左上腹燃后左右下腹。上腹、再左上腹燃后左右下腹。控制出血控制出血 可吸收材料可吸收材料：如采用生物工程技術(shù)制造的：如采用生物工程技術(shù)制造的 敷料，粉劑、泡沫劑，海綿敷料，粉劑、泡沫劑，海綿 不可吸收材料不可吸收材料：如手術(shù)巾，單及外科敷等：如手術(shù)巾，單及外科敷等 自體材料自體材料：網(wǎng)膜：網(wǎng)膜填塞材料填塞材料 肝周壓迫可控制除了大的動脈出血外的肝周壓迫可控制除了大的動脈出血外的大多數(shù)出血，嚴(yán)重的肝臟出血可用無損傷大多數(shù)出血，嚴(yán)重的肝臟出血可用無

36、損傷血管鉗夾肝門而部分控制出血。肝實(shí)質(zhì)先血管鉗夾肝門而部分控制出血。肝實(shí)質(zhì)先用手壓迫，然后依次填塞。用手壓迫，然后依次填塞。肝臟損傷的處理肝臟損傷的處理 行肝填塞術(shù)后立即行血管造影以確定進(jìn)行肝填塞術(shù)后立即行血管造影以確定進(jìn) 行的動脈出血，可用選擇性血管造影栓行的動脈出血，可用選擇性血管造影栓 塞術(shù)控制出血。塞術(shù)控制出血。肝臟損傷的處理肝臟損傷的處理未累及胰管的輕度損傷，可放置密閉型抽未累及胰管的輕度損傷，可放置密閉型抽 吸引流；吸引流；如胰遠(yuǎn)端嚴(yán)重?fù)p傷，可行遠(yuǎn)端胰切除術(shù)；如胰遠(yuǎn)端嚴(yán)重?fù)p傷，可行遠(yuǎn)端胰切除術(shù)；嚴(yán)重胰十二指腸損傷，不能承受胰管十二嚴(yán)重胰十二指腸損傷，不能承受胰管十二 指腸切除術(shù)，應(yīng)當(dāng)僅行清創(chuàng)術(shù)；指腸切除術(shù)，應(yīng)當(dāng)僅行清創(chuàng)術(shù)； 十二指腸損傷應(yīng)當(dāng)行清創(chuàng)，縫合暫時(shí)關(guān)閉十二指腸損傷應(yīng)當(dāng)行清創(chuàng)，縫合暫時(shí)關(guān)閉 斷面，待二期處理。斷面，待二期處理。胰腺損傷的處理胰腺損傷的處理骨盆骨折引起的盆腔腹膜后血腫應(yīng)該用大骨盆骨折引起的盆腔腹膜后血腫應(yīng)該用大的腹部敷料填塞盆腔，可在關(guān)閉腹腔后立的腹部敷料填塞盆腔，可在關(guān)閉腹腔后立即進(jìn)行血管栓塞。即進(jìn)行血管栓塞。骨盆骨折引起出血的處理骨盆骨折引起出血的處理為了控制出血或大量的空氣漏需要行肺為了控制出血或大量的空氣漏需要行肺部分切除，并去除失活組織，常用縫合部分切除，并去除失活組織，常用縫合器閉合術(shù)控制