二尖瓣瓣環(huán)成形技術(shù)

1、二尖瓣瓣環(huán)成形技術(shù)二尖瓣瓣環(huán)成形技術(shù)Mitral Valve Annuloplasty2美國(guó)胸心外科協(xié)會(huì)（美國(guó)胸心外科協(xié)會(huì)（STS）MVR/MVP手術(shù)手術(shù)死亡率死亡率統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)（1994-2003） 二尖瓣成型可以避免二尖瓣置換術(shù)后出血栓塞機(jī)械瓣失靈等很多并發(fā)癥二尖瓣成型可以避免二尖瓣置換術(shù)后出血栓塞機(jī)械瓣失靈等很多并發(fā)癥, 可以可以保持心室生理性結(jié)構(gòu)有利于心功能恢復(fù)保持心室生理性結(jié)構(gòu)有利于心功能恢復(fù)3二尖瓣成形手術(shù)技術(shù)探討二尖瓣成形手術(shù)技術(shù)探討國(guó)內(nèi)外二尖瓣疾病的病理類(lèi)型的差異國(guó)內(nèi)外二尖瓣疾病的病理類(lèi)型的差異二尖瓣環(huán)解剖結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)二尖瓣環(huán)解剖結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)人工瓣環(huán)成形技術(shù)的發(fā)展人工瓣環(huán)成形技術(shù)的發(fā)展

2、缺血性二尖瓣關(guān)閉不全的外科成形技術(shù)缺血性二尖瓣關(guān)閉不全的外科成形技術(shù)4 國(guó)內(nèi)二尖瓣疾病的病理類(lèi)型特點(diǎn)國(guó)內(nèi)二尖瓣疾病的病理類(lèi)型特點(diǎn)5美國(guó)多個(gè)研究中心二尖瓣疾病的病理情況美國(guó)多個(gè)研究中心二尖瓣疾病的病理情況 William F. Northrup, The Journal of Heart Valve Disease 2003;12:14-246中國(guó)和美國(guó)二尖瓣疾病的病理原因分布中國(guó)和美國(guó)二尖瓣疾病的病理原因分布7國(guó)內(nèi)二尖瓣疾病病因構(gòu)成趨勢(shì)變化國(guó)內(nèi)二尖瓣疾病病因構(gòu)成趨勢(shì)變化8二尖瓣不同病理改變時(shí)的成形機(jī)會(huì)二尖瓣不同病理改變時(shí)的成形機(jī)會(huì)二尖瓣不同部位成形的機(jī)會(huì)二尖瓣不同部位成形的機(jī)會(huì)9二尖瓣裝置不同

3、部位在不同病理改變下的變化二尖瓣裝置不同部位在不同病理改變下的變化2022-4-210 二尖瓣環(huán)的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)二尖瓣環(huán)的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)11 二尖瓣環(huán)解剖二尖瓣環(huán)解剖 Mitral annulus anatomy 二尖瓣環(huán)分為前瓣環(huán)和后瓣環(huán)。前瓣環(huán)約占整個(gè)瓣環(huán)的三分之一二尖瓣環(huán)分為前瓣環(huán)和后瓣環(huán)。前瓣環(huán)約占整個(gè)瓣環(huán)的三分之一 (1)左纖維三角左纖維三角-位于二尖瓣前葉與主動(dòng)脈左冠瓣的接合部位于二尖瓣前葉與主動(dòng)脈左冠瓣的接合部 (2)右纖維三角右纖維三角-是房室膜性間隔，是二尖瓣，三尖瓣和主動(dòng)脈根部的交合點(diǎn)是房室膜性間隔，是二尖瓣，三尖瓣和主動(dòng)脈根部的交合點(diǎn), 而且也稱(chēng)之為心臟中心纖維體。而且也稱(chēng)之

4、為心臟中心纖維體。12二尖瓣瓣環(huán)的纖維不連續(xù)性二尖瓣瓣環(huán)的纖維不連續(xù)性Disconnection of mitral annulus A：二尖瓣環(huán)全部為纖維成分組成：二尖瓣環(huán)全部為纖維成分組成 B：二尖瓣環(huán)僅左右纖維三角為纖維成分組成：二尖瓣環(huán)僅左右纖維三角為纖維成分組成 C：二尖瓣環(huán)的纖維成分非對(duì)稱(chēng)性缺失：二尖瓣環(huán)的纖維成分非對(duì)稱(chēng)性缺失 D：二尖瓣環(huán)的纖維成分間斷對(duì)稱(chēng)性缺失：二尖瓣環(huán)的纖維成分間斷對(duì)稱(chēng)性缺失13二尖瓣瓣環(huán)的立體動(dòng)態(tài)結(jié)構(gòu)二尖瓣瓣環(huán)的立體動(dòng)態(tài)結(jié)構(gòu)Dynamic structure of mitral annulus 二尖瓣環(huán)呈馬鞍型(或D型或腎型)，水平和垂直面均可以運(yùn)動(dòng)和形態(tài)改

5、變，瓣環(huán)最小直徑與最大直徑的比值約為0.75。鞍型瓣環(huán)的最高點(diǎn)位于二尖瓣前環(huán)中點(diǎn)，二尖瓣環(huán)水平方向后瓣環(huán)在心臟收縮期移向前環(huán)而舒張期遠(yuǎn)離二尖瓣前環(huán)。14收縮末期 舒張末期 二尖瓣環(huán)垂直方向，瓣環(huán)整體在心臟收縮期移向二尖瓣環(huán)垂直方向，瓣環(huán)整體在心臟收縮期移向心尖方向，舒張期移向左心房方向。心尖方向，舒張期移向左心房方向。二尖瓣瓣環(huán)的立體動(dòng)態(tài)結(jié)構(gòu)二尖瓣瓣環(huán)的立體動(dòng)態(tài)結(jié)構(gòu)Dynamic structure of mitral annulusEnd systoleEnd diastole左心房左心房（LA）左心室左心室（LV）15二尖瓣瓣環(huán)形態(tài)與功能臨床意義二尖瓣瓣環(huán)形態(tài)與功能臨床意義Clinical

6、 significance of mitral annulus anatomy 前瓣環(huán)形態(tài)和長(zhǎng)度改變不明顯，后瓣環(huán)缺乏纖維條索而薄弱，并且是瓣環(huán)不完整現(xiàn)象的主要表現(xiàn)區(qū)域，是二尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大的主要部位.進(jìn)行瓣環(huán)成型時(shí)主要為后瓣環(huán)的矯正Posterior mitral annulus enlarge more obviously than anterior annulus and must be repairedLeft trigone markerRight trigone marker16 前瓣環(huán)為主動(dòng)脈左/無(wú)冠瓣環(huán)的延續(xù)，成型時(shí)此區(qū)域人工瓣環(huán)應(yīng)用并非完全必要，使得應(yīng)用C形或條帶（band）瓣環(huán)

7、成為可能。另外要注意縫針不宜過(guò)深，以免損傷主動(dòng)脈瓣。 Anterior annulus is close to aortic valve and relatively fixed. No need to fix it again and should not injure the aortic valve. 二尖瓣瓣環(huán)形態(tài)與功能臨床意義二尖瓣瓣環(huán)形態(tài)與功能臨床意義Clinical significance of mitral annulus anatomy二尖瓣瓣環(huán)形態(tài)與功能臨床意義二尖瓣瓣環(huán)形態(tài)與功能臨床意義Clinical significance of mitral annulus an

8、atomy后瓣環(huán)近前交界處有左回旋支左回旋支緊鄰。左冠脈優(yōu)勢(shì)者旋支與后瓣環(huán)的間距約為36.5毫米，平均4.1毫米；右冠優(yōu)勢(shì)者二者間距為6-11.5毫米，平均8.5毫米；手術(shù)進(jìn)針時(shí)應(yīng)該注意防止旋支及其伴隨靜脈或冠狀靜脈竇的損傷。Posterior annulus is close to LCX and be careful not to injure it.l左冠優(yōu)勢(shì)型患者，左回旋支粗大，距房室溝非常近，術(shù)中易損傷。l箭頭所指，可見(jiàn)后葉楔形切除、人工瓣環(huán)植入術(shù)后，回旋支顯影中段。19 A. 術(shù)前冠脈造影術(shù)前冠脈造影 B. 術(shù)后冠脈造影術(shù)后冠脈造影20二尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大 二尖瓣瓣環(huán)鈣化Mitral a

9、nnulus enlargement Mitral annulus calcification21有效瓣口面積有效瓣口面積 二尖瓣前后葉完全開(kāi)啟時(shí)的瓣口直徑小于二尖瓣環(huán)的直徑，則二尖二尖瓣前后葉完全開(kāi)啟時(shí)的瓣口直徑小于二尖瓣環(huán)的直徑，則二尖瓣的面積與二尖瓣環(huán)面積是不同的概念，前者稱(chēng)為有效瓣口面積，表明瓣的面積與二尖瓣環(huán)面積是不同的概念，前者稱(chēng)為有效瓣口面積，表明舒張期通過(guò)二尖瓣左房血流的截面積；后者則為潛在瓣口面積。有效瓣舒張期通過(guò)二尖瓣左房血流的截面積；后者則為潛在瓣口面積。有效瓣口面積與潛在瓣口面積二者比例約為口面積與潛在瓣口面積二者比例約為1:1.51:2.2。正常人的瓣口面積約。正常人

10、的瓣口面積約為為4.06.0平方厘米平方厘米.22二尖瓣對(duì)合面積二尖瓣對(duì)合面積 二尖瓣前后葉粗糙部對(duì)合面積，在正常情況下約占瓣葉總面二尖瓣前后葉粗糙部對(duì)合面積，在正常情況下約占瓣葉總面積的積的20%-40%，是二尖瓣體完成閉合功能的主要部位。，是二尖瓣體完成閉合功能的主要部位。 不同原因的二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)瓣葉對(duì)合面積都有不同程度的不同原因的二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)瓣葉對(duì)合面積都有不同程度的損害損害, 增大瓣葉的對(duì)合面積則是二尖瓣成型的主要目標(biāo)增大瓣葉的對(duì)合面積則是二尖瓣成型的主要目標(biāo). 23二尖瓣對(duì)合面積二尖瓣對(duì)合面積黑色代表二尖瓣黑色代表二尖瓣閉合時(shí)不參加閉閉合時(shí)不參加閉合的瓣葉部分。合的瓣葉部分。

11、淺色的部分則構(gòu)淺色的部分則構(gòu)成了有效閉合面成了有效閉合面積。積。充分的二尖瓣對(duì)合面積可以保障長(zhǎng)期良好的二尖瓣成形效果充分的二尖瓣對(duì)合面積可以保障長(zhǎng)期良好的二尖瓣成形效果2425A Barlow綜合癥Physio Ring成形，注水試驗(yàn)后前后葉對(duì)合緣作染色B 吸凈水后，探查對(duì)合緣標(biāo)記以下的前瓣葉高度。生理狀況下一般在4-10mm。Barlow綜合癥者如果對(duì)合緣下前瓣葉高度大于10mm則有SAM風(fēng)險(xiǎn)。26A 使用Carpentier-McCarthy-Adams環(huán)進(jìn)行缺血性二尖瓣成形，注水后染色B 吸凈水后，探查染色對(duì)合緣下的后瓣葉高度和對(duì)合面積27二尖瓣修復(fù)的理想結(jié)果二尖瓣修復(fù)的理想結(jié)果Anya

12、nwu and Adams; J Thorac Cardiovasc Surg 2007;133 (6):163528二尖瓣人工瓣環(huán)成形術(shù)二尖瓣人工瓣環(huán)成形術(shù)29Size prominently displayedView WindowIntertrigonal distance markers30安置纖維三角縫線(xiàn)安置纖維三角縫線(xiàn)用用2-0縫線(xiàn)，分別在兩個(gè)纖維三角縫合一針，跨度為縫線(xiàn)，分別在兩個(gè)纖維三角縫合一針，跨度為4mm 瓣環(huán)測(cè)量瓣環(huán)測(cè)量把手柄插入塞規(guī)，印有把手柄插入塞規(guī)，印有“M”的那面朝上。將事先安的那面朝上。將事先安置好的兩個(gè)三角區(qū)的縫線(xiàn)，分別通過(guò)塞規(guī)前部的凹置好的兩個(gè)三角區(qū)的縫線(xiàn)，

13、分別通過(guò)塞規(guī)前部的凹槽，用鑷子輕輕牽拉前葉，向下推送塞規(guī)。如塞規(guī)槽，用鑷子輕輕牽拉前葉，向下推送塞規(guī)。如塞規(guī)的兩個(gè)凹槽正好對(duì)著兩個(gè)三角，并且塞規(guī)的表面積的兩個(gè)凹槽正好對(duì)著兩個(gè)三角，并且塞規(guī)的表面積和前葉的面積相一致，那么這個(gè)塞規(guī)的大小就是所和前葉的面積相一致，那么這個(gè)塞規(guī)的大小就是所要選擇的人工瓣環(huán)的大小。要選擇的人工瓣環(huán)的大小。31安置前瓣環(huán)縫線(xiàn)安置前瓣環(huán)縫線(xiàn)先在兩個(gè)三角之間的前瓣環(huán)間斷安置縫線(xiàn)，每針跨度約先在兩個(gè)三角之間的前瓣環(huán)間斷安置縫線(xiàn)，每針跨度約2mm,縫線(xiàn)上行穿掛人工瓣環(huán)的針距宜為縫線(xiàn)上行穿掛人工瓣環(huán)的針距宜為2mm,有益前瓣環(huán)正常曲有益前瓣環(huán)正常曲度的維持。度的維持。安置交界和后

14、瓣環(huán)縫線(xiàn)安置交界和后瓣環(huán)縫線(xiàn)在交界處和后瓣環(huán)安置縫線(xiàn)，跨度為約在交界處和后瓣環(huán)安置縫線(xiàn)，跨度為約4mm。將這。將這些縫線(xiàn)分別穿過(guò)人工瓣環(huán)，并且在人工瓣環(huán)上的跨些縫線(xiàn)分別穿過(guò)人工瓣環(huán)，并且在人工瓣環(huán)上的跨度為度為2mm，這樣可以起到縮小擴(kuò)大的后瓣環(huán)的作用。，這樣可以起到縮小擴(kuò)大的后瓣環(huán)的作用。通?？偣部p合約通常總共縫合約11-13針，縫合時(shí)注意不要縫到回旋針，縫合時(shí)注意不要縫到回旋支。支。32用手柄將人工瓣環(huán)向下推到二尖瓣環(huán)上，同時(shí)用手柄將人工瓣環(huán)向下推到二尖瓣環(huán)上，同時(shí)向上提縫線(xiàn)向上提縫線(xiàn),去除手柄后保留瓣環(huán)支撐架打結(jié)縫去除手柄后保留瓣環(huán)支撐架打結(jié)縫線(xiàn)，最后去除瓣環(huán)支撐架，完成人工瓣環(huán)植入。線(xiàn)

15、，最后去除瓣環(huán)支撐架，完成人工瓣環(huán)植入。 33人工瓣膜全環(huán)和瓣環(huán)塑性帶人工瓣膜全環(huán)和瓣環(huán)塑性帶Paul Dagum 等于等于2001年比較了部分軟環(huán)組、全軟環(huán)組和正常對(duì)年比較了部分軟環(huán)組、全軟環(huán)組和正常對(duì)照組之間的結(jié)果。發(fā)現(xiàn)部分軟環(huán)和全軟環(huán)均對(duì)二尖瓣環(huán)有相同固定照組之間的結(jié)果。發(fā)現(xiàn)部分軟環(huán)和全軟環(huán)均對(duì)二尖瓣環(huán)有相同固定作用，即心動(dòng)周期內(nèi)二尖瓣環(huán)面積、橫徑和前后徑均無(wú)明顯變化。作用，即心動(dòng)周期內(nèi)二尖瓣環(huán)面積、橫徑和前后徑均無(wú)明顯變化。但是，但是，部分軟環(huán)保留了與正常對(duì)照組一樣的二尖瓣環(huán)生理性彎曲折部分軟環(huán)保留了與正常對(duì)照組一樣的二尖瓣環(huán)生理性彎曲折疊功能疊功能，而這一點(diǎn)對(duì)于瓣膜修復(fù)術(shù)的遠(yuǎn)期療效和

16、防止左室流出道梗，而這一點(diǎn)對(duì)于瓣膜修復(fù)術(shù)的遠(yuǎn)期療效和防止左室流出道梗阻可能非常重要。阻可能非常重要。34 Carpentier-McCarthy-Adams IMR ETlogix 瓣瓣膜成形環(huán)膜成形環(huán) C5 C5 C1 C4 C2 C3 C5 C1 C4 C2 C3 Angle=39 degrees (4 times) Duran 人工成形環(huán)人工成形環(huán)國(guó)產(chǎn)佰仁思瓣膜成形環(huán)國(guó)產(chǎn)佰仁思瓣膜成形環(huán)Carpentier-Edwards 經(jīng)典二尖瓣環(huán)經(jīng)典二尖瓣環(huán)SJM Tailor Ring35A. Medtronic Duran瓣環(huán)塑形帶瓣環(huán)塑形帶 B. Cosgrove-Edwards瓣環(huán)塑形帶瓣

17、環(huán)塑形帶 C. SJM Tailor瓣環(huán)塑形帶瓣環(huán)塑形帶 D. CarboMedics AnnuloFlex瓣環(huán)塑形帶瓣環(huán)塑形帶36Carpentier-Edwards Classic Annuloplasty Ring Solid titanium core provides strength and durability 2022-4-237Carpentier-Edwards Physio Annuloplasty Ring Remodeling preserves natural 3:4 ratio between the anteroposterior diameter and tr

18、ansverse diameter during systole. 38Carpentier-Edwards Physio II Annuloplasty Ring Invented by Alain F. Carpentier, MD, PhD and David H. Adams, MDDouble saddle configuration True sewing cuff design more circular shape 39Cosgrove-Edwards Annuloplasty Systemuse in the mitral or tricuspid position. Fle

19、xible band adapts to three-dimensional contour 40GeoForm Ring Remodel the mitral annulus Reform the left ventricle 41Carpentier-McCarthy-Adams IMR ETlogix Annuloplasty Ring first asymmetric ring designed to treat asymmetric dilatation. Corrects for Type IIIb mitral regurgitation. Decreased anteroposterior (AP) distance increases leaflet coaptation.