單親母親家庭調(diào)查問卷

1、單親母親家庭調(diào)查問卷尊敬的女士：您好！為了解我省單親母親家庭的生活情況和需求,策策略， 受江蘇省婦女兒童工作委員會的委托，寫您的，您所填寫的內(nèi)容僅作為政策研究之用， 據(jù)自己的實際情況放心填答。衷心感謝您的參與和支持！探索改善城鄉(xiāng)單親母親生存發(fā)展?fàn)顩r的政 我們在全省開展此次調(diào)查。 填寫問卷無須填 我們嚴(yán)格為對您所填寫的內(nèi)容保密。請您根南京師范大學(xué)金陵女子學(xué)院2014 年 10 月填寫說明：1、 請您在每一題的選擇答案上打鉤V2、 遇到有線時，請直接在上填寫；3、 如果沒有特殊說明, 每題都只選:一個答案。、基本情況1、您出生年月2、您的戶籍丨？A.城鎮(zhèn)市B. 農(nóng)村3、您的文化程度丨？A小學(xué)及以下

2、B.初中C.咼中/職咼/中專D.大專E.本科及以上4、您有幾個孩子丨？A. 1 個B. 2 個C. 3 個D. 4 個及以上5、您最大的孩子歲，最小歲6、您目前共冋居住的成員可多項選擇？A.子女B.父母C.公婆D.兄弟姐妹E.同事F.朋友G.其他7、您目前的住房情況【？A.自有產(chǎn)權(quán)住房B.租房C.借房D.與親人合住但無產(chǎn)權(quán)E.其他8您目前居住的住房人均住房面積 丨？A. 10 平方以下B. 1019 平方 C. 20-29 平方D. 30 39 平方E. 40 平方以上9、您的家中有哪些家用電器？多項選擇A.黑白電視機B.彩色電視機 C.液晶電視機D.電冰箱 E.洗衣機F.空調(diào)G.微波爐 H.

3、固定I.電風(fēng)扇 J.電腦 K.其他10、您組成單親家庭是因為（）A.離異 B.喪偶 C.分居 D.未婚生育E.領(lǐng)養(yǎng)孩子F.其他11、 您是哪一年成為單親母親的？年12、 您個人的月收入 _元/月，您家庭人均月收入 _元/月13、 您家庭收入的主要來源丨？最多項選擇三項A.工資 B.退休金 C.務(wù)農(nóng)收入D.父母資助 E.其他親友資助F.子女贍養(yǎng) G.房屋出租金 H.其他資產(chǎn)性收入I做小生意J.以往積蓄K.離婚分得財產(chǎn)L.低保金 M.社會援助N.其他14、家庭的主要支出 最多項選擇三項A.房租B.日常生活費C.子女教育費D.看病 E.娛樂F.歸還債務(wù) G 其他15、您覺得成為單親后家庭經(jīng)濟生活水平

4、如何？A.急劇下降B.有些下降C.差不多 D.略有改善E.比原來改善三、就業(yè)狀況和需求1、您目前的就業(yè)狀況丨？A.全職工作B.靈活就業(yè)E.失業(yè)中，但對找工作失去信心2、如果您就業(yè)，請問您工作于A.外資企業(yè)B.民營企業(yè)E.國有企業(yè)F.小微企業(yè)I.其他3、如果您正在尋找工作，您希望找哪類工作丨？A.文秘B.行政人員C.會計D.營業(yè)員E.清潔工F.家政服務(wù)員G.鐘點工H.保安 I.自己小本經(jīng)營二、健康與需求1、 您個人的健康狀況如何丨？A.很健康 B.比較健康C. 一般D.不太健康2、 如果您的健康出現(xiàn)狀況，主要患有以下何種疾病A.心腦血管疾病高血壓、冠心病D.呼吸道疾病E.婦科病H.殘疾I無任何疾

5、病3、當(dāng)您生病時，通常采取何種方式治病A. 一般不看病，能熬就熬D. 去區(qū)級以上醫(yī)院看病E.其他4、 您的子女健康狀況如何丨？A.很健康 B.比較健康 C. 一般5、家里是否有需要照顧的成員？可多項選擇A.沒有B.有老人需要照顧C.有病人需要照顧E. 有殘疾人士需要照顧F 其他6、 您加入了哪種醫(yī)療保險丨？A.城鎮(zhèn)職工醫(yī)保B.城鎮(zhèn)居民醫(yī)保7、 您享受過哪些醫(yī)療救助丨？A、免費全科體檢B.免費婦科體檢E、_ 其他8、您有以下情況出現(xiàn)嗎A.失眠B.焦慮F. 不信任、厭惡男性J.自卑K 其他B.糖尿病F.精神類疾病J 其他請?zhí)顚懾?？B.自己買點藥吃E.很不健康丨？可多項選擇C.工傷后遺癥G.腫瘤C.

6、去社區(qū)診所D.不太健康E.很不健康D.年幼的孩子C.農(nóng)村居民醫(yī)?？啥囗椷x擇C.醫(yī)療保險補貼D.沒有任何醫(yī)保D.醫(yī)療救助金丨？可多項選擇C.抑郁D.情緒難以控制G.無助感 H.心理疲憊E.不愿與人交往I.孤獨C.臨時工D.失業(yè)中，但正努力尋找工作G.務(wù)農(nóng)丨？C.事業(yè)單位D.機關(guān)單位G.個體工商戶H.在家務(wù)農(nóng)J.其他_4、在尋找工作過程中，您遇到的就業(yè)困難有可多項選擇A.年齡大B.文化水平低C.缺少技能D.家庭負(fù)擔(dān)重走不開E.本地工作時機少F.缺少啟動資金G.缺乏自信H.其他5、 您每天平均的工作時間（）?A. 4 小時及以下B. 48 小時 C. 8 小時以上D.無工作6、您每月有幾天休息日丨？

7、A.無休息B. 12 天 C. 34 天D. 5 8 天E. 9 天及以上7、您有以下哪些保險丨？可多項選擇A.養(yǎng)老保險B.醫(yī)療保險C.失業(yè)保險D.生育保險E.工傷保險F.無任何保險8、您了解有關(guān)困難家庭就業(yè)扶助政策嗎？A了解B.比較了解C. 一般D.不太了解E.很不了解9、您享受過就業(yè)扶助嗎？A.享受過B.未享受過10、如果有可能，您愿意參加政府部門的哪些服務(wù)丨？最多項選擇三項A.技能培訓(xùn)B.工作推薦C.創(chuàng)業(yè)培訓(xùn)D.就業(yè)指導(dǎo)E.招聘會通知F.其他E.影響較大五、社會交往和支持1、 您和子女的關(guān)系怎么樣？A.非常好B.比較好C.一般D.不太好E.非常糟糕2、您和子女的溝通怎么樣？A.很好，無障

8、礙B.比較好，但偶爾有問題C.一般D.比較難溝通,時常有爭執(zhí)E。無法溝通3、 目前您的孩子最讓您操心的問題是丨？A.學(xué)業(yè)問題B.情緒問題C.行為問題D. 人際交往問題E.工作問題F.青春期及兩性教育問題G.孩子沒有任何問題H.其他4、 您覺得單親家庭的生活是否會給子女成長帶來一定消極影響？四、親子關(guān)系不是預(yù)期未來救助政策重點，我們可以省一點題？A .不會，孩子心理很健康B.沒有多少影響C.說不好D.有一定影響1、工作之余，您通常做什么A.看電視B.上網(wǎng)務(wù)F.找朋友聊天丨？C.逛街G.玩D.打零工賺錢H.看報紙雜志E.做家I.看小說H.其他_學(xué)習(xí)文檔僅供參考J.打麻將K.其他_2、您在本地有家人

9、親戚嗎A.有家人親戚并保持密切聯(lián)系聯(lián)系D.沒有家人親戚3、 您在本地有朋友嗎A有朋友保持密切聯(lián)系 BD 沒有朋友丨？B.有家人親戚但聯(lián)系少？.有朋友但聯(lián)系少 CC.有家人親戚但不.有朋友但不聯(lián)系4、遇到不開心的事情時，您首先向誰訴說A.家人父母、公婆、兄弟姐妹BD.政府相關(guān)部門E 街道社區(qū)F ？其他親戚C .朋友鄰居自己解決G. 同事5、6、7、8.9、當(dāng)您遇到困難時，您首先向誰求助 A.家人父母、公婆、兄弟姐妹D.政府相關(guān)部門E.街道社區(qū)H.其他_您對一個人挑起全家生活重?fù)?dān)的生活能否適應(yīng)？ A .完全能適應(yīng) B .還可以 到困難 E .很難承擔(dān)您生活中面臨的最大困難是什么 A.經(jīng)濟困難B.教

10、育子女獨寂寞F.人際交往問題 J.家人健康問題K.您現(xiàn)在最大最迫切的需求是什么？A.有一份有穩(wěn)定收入的工作女學(xué)習(xí)需要輔導(dǎo)G.其他_您是否是低保戶或個人享受低保G.其他？B.其他親戚F.自己解決G.C.朋友鄰居同事( ).習(xí)慣了就不覺得怎么了？C.就業(yè)困難自身健康問題D.他人歧視H.家務(wù)負(fù)擔(dān)重I.E.孤住房)B.經(jīng)濟幫扶E.有心理問題時需要咨詢疏導(dǎo)C.生活中有幫手需要重組一個家F.A.A.10、 您是否被納入幫扶對象11、如果是，請問是哪個部門的幫扶對象 A.工會 B.婦聯(lián) C.人社局系統(tǒng)12、除了低保，您享受過哪些社會救助？13、 您所在的社區(qū)/街道/區(qū)/鎮(zhèn),有沒有單親母親互助組織?？D.社區(qū)E.D.子民政B.B.F. 其他A. 有 B. 沒有