小兒急性呼吸道感染抗生素應(yīng)用原則

1、小兒急性呼吸道感染抗生素應(yīng)用原則一 概述 急性呼吸道感染是小兒最常見的疾病 門診就診數(shù)、住院數(shù)和病死數(shù)的首位 ARI是全球兒童單一病種死亡最主要的原因，約占兒童死亡20% 5歲以內(nèi)兒童CAP年發(fā)病率34-40/1000（歐洲、北美）呼吸道感染的分類 上呼吸道感染（）：包括了以急性鼻咽炎為主的普通感冒、急性鼻竇炎、中耳炎、咽扁桃體炎、喉炎、會(huì)厭炎等 下呼吸道感染（）：氣管、支氣管、細(xì)支氣管、肺組織(肺泡、肺間質(zhì)）等部位的炎癥4二、二、ARI病原學(xué)病原學(xué) 年齡、免疫狀態(tài)年齡、免疫狀態(tài) 感染部位感染部位 感染來(lái)源感染來(lái)源 季節(jié)季節(jié) 地區(qū)差異地區(qū)差異5RI病原與患兒年齡病原與患兒年齡 肺炎鏈球菌是各年

2、齡期肺炎鏈球菌是各年齡期CAP主要病原，而伴隨其主要病原，而伴隨其始終的是各種呼吸道病毒。始終的是各種呼吸道病毒。 流感嗜血桿菌（主要是流感嗜血桿菌（主要是b型）肺炎有年齡分布特型）肺炎有年齡分布特征，好發(fā)于征，好發(fā)于3個(gè)月至個(gè)月至5歲組；歲組； 腸桿菌、腸桿菌、CT主要發(fā)生在主要發(fā)生在3個(gè)月以內(nèi)的小嬰兒；個(gè)月以內(nèi)的小嬰兒； MP、CP作為肺炎病原的重要性隨年齡而增加，作為肺炎病原的重要性隨年齡而增加，多見于多見于5歲以上。歲以上。 6RI病原與患兒年齡病原與患兒年齡出生出生-20天天4月月-4歲歲B群鏈球菌RSV、IFV、PIV等革蘭陰性腸桿菌肺炎鏈球菌巨細(xì)胞病毒 流感嗜血桿菌單核李斯特肺炎

3、支原體3周周-3月月結(jié)核分支桿菌沙眼衣原體5歲歲-15歲歲呼吸道合胞病毒肺炎支原體肺炎鏈球菌肺炎衣原體Bordetella pertussis肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌結(jié)核分支桿菌N Engl J Med, 2002,346:4297RI病原與感染部位病原與感染部位 急性急性鼻咽炎鼻咽炎 90%以上由病毒引起，少數(shù)病以上由病毒引起，少數(shù)病例可由細(xì)菌、支原體引起。病毒感染者如例可由細(xì)菌、支原體引起。病毒感染者如病程超過(guò)病程超過(guò)35天大多合并細(xì)菌感染。天大多合并細(xì)菌感染。 急性咽炎急性咽炎 細(xì)菌或病毒、支原體。咽結(jié)膜細(xì)菌或病毒、支原體。咽結(jié)膜熱熱-腺病毒；鏈球菌咽炎；咽后壁膿腫腺病毒；鏈球菌咽炎；咽

4、后壁膿腫 以金黃色葡萄球菌和鏈球菌為主。以金黃色葡萄球菌和鏈球菌為主。8RI病原與感染部位病原與感染部位 急性鼻竇炎急性鼻竇炎 主要由流感桿菌和肺炎球菌引起，其主要由流感桿菌和肺炎球菌引起，其它病原包括葡萄球菌、厭氧菌等。它病原包括葡萄球菌、厭氧菌等。 急性中耳炎急性中耳炎 主要病原為肺炎球菌、流感桿菌和卡主要病原為肺炎球菌、流感桿菌和卡他莫拉氏菌。他莫拉氏菌。 急性會(huì)厭炎急性會(huì)厭炎 以流感桿菌引起者最多見，其次為肺以流感桿菌引起者最多見，其次為肺炎球菌、鏈球菌和葡萄球菌。炎球菌、鏈球菌和葡萄球菌。 急性喉炎急性喉炎 可由細(xì)菌和病毒感染引起，但后者常伴可由細(xì)菌和病毒感染引起，但后者常伴有細(xì)菌繼

5、發(fā)感染。有細(xì)菌繼發(fā)感染。9RI病原與感染部位病原與感染部位-支氣管炎支氣管炎 初始病原以病毒為主初始病原以病毒為主(RSV,流感、副流感、腺流感、副流感、腺病毒、鼻病毒等）病毒、鼻病毒等） 有基礎(chǔ)疾病（免疫缺陷、營(yíng)養(yǎng)缺乏、有基礎(chǔ)疾?。庖呷毕?、營(yíng)養(yǎng)缺乏、BPD、不不動(dòng)纖毛綜合征、胃食道反流伴反復(fù)吸入），動(dòng)纖毛綜合征、胃食道反流伴反復(fù)吸入），小嬰兒，病程小嬰兒，病程7d，細(xì)菌病原可能性大增加；細(xì)菌病原可能性大增加； 百日咳桿菌百日咳桿菌(尤其是尤其是7歲者歲者) 非典型微生物非典型微生物10RI病原與感染部位病原與感染部位-毛細(xì)支氣管炎毛細(xì)支氣管炎 90%病原為病毒，病原為病毒，RSV首位；首位

6、； 非典型微生物非典型微生物(肺炎支原體、衣原體肺炎支原體、衣原體)引起；引起； 細(xì)菌不是主要病原細(xì)菌不是主要病原; 混合感染可能性存在。混合感染可能性存在。11RI病原與感染部位病原與感染部位-肺炎肺炎 細(xì)菌與病毒是主要病原細(xì)菌與病毒是主要病原 四大主要細(xì)菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金四大主要細(xì)菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、卡它莫拉氏菌黃色葡萄球菌、卡它莫拉氏菌 病毒病原病毒病原(RSV,流感、副流感、腺病毒、鼻病毒等）流感、副流感、腺病毒、鼻病毒等）依然重要，尤其在嬰幼兒和肺炎初始階段依然重要，尤其在嬰幼兒和肺炎初始階段 非典型病原體：肺炎支原體、沙眼衣原體、肺炎非典型病

7、原體：肺炎支原體、沙眼衣原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌。衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌。12RI病原與患兒年齡病原與患兒年齡 肺炎鏈球菌是各年齡期肺炎鏈球菌是各年齡期CAP主要病原，而伴隨其主要病原，而伴隨其始終的是各種呼吸道病毒。始終的是各種呼吸道病毒。 流感嗜血桿菌（主要是流感嗜血桿菌（主要是b型）肺炎有年齡分布特型）肺炎有年齡分布特征，好發(fā)于征，好發(fā)于3個(gè)月至個(gè)月至5歲組；歲組； 腸桿菌、腸桿菌、CT主要發(fā)生在主要發(fā)生在3個(gè)月以內(nèi)的小嬰兒；個(gè)月以內(nèi)的小嬰兒； MP、CP作為肺炎病原的重要性隨年齡而增加，作為肺炎病原的重要性隨年齡而增加，多見于多見于5歲以上。歲以上。 13RI病原與免疫功能病原與免疫功

8、能 免疫缺損患兒易感染卡氏肺囊蟲、免疫缺損患兒易感染卡氏肺囊蟲、CMV、RSV、軍團(tuán)菌、金葡菌、軍團(tuán)菌、金葡菌、非典型分枝桿菌等。非典型分枝桿菌等。14RI病原與感染來(lái)源病原與感染來(lái)源-醫(yī)院獲得性肺炎（醫(yī)院獲得性肺炎（HAP） 除肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、除肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、MSSA、MP外，尤其應(yīng)注意革蘭氏陰性桿菌、外，尤其應(yīng)注意革蘭氏陰性桿菌、MRSA、MRSE、厭氧菌、真菌、皰疹類厭氧菌、真菌、皰疹類病毒（單純皰疹、水痘帶狀皰疹、病毒（單純皰疹、水痘帶狀皰疹、CMV）、）、卡氏肺囊蟲、嗜肺軍團(tuán)菌等卡氏肺囊蟲、嗜肺軍團(tuán)菌等15 汪天林，陳志敏，等。中華流行病學(xué)雜志，汪天林，陳志敏，

9、等。中華流行病學(xué)雜志，20052005；2626：588588RI病原與季節(jié)病原與季節(jié)-RSV感染的季節(jié)性差異感染的季節(jié)性差異16RI病原與地區(qū)差異病原與地區(qū)差異-小兒小兒CAP病原的地區(qū)差異病原的地區(qū)差異 發(fā)達(dá)國(guó)家與地區(qū)以病毒為主發(fā)達(dá)國(guó)家與地區(qū)以病毒為主 發(fā)展中國(guó)家與地區(qū)以細(xì)菌感染為主發(fā)展中國(guó)家與地區(qū)以細(xì)菌感染為主？17RI病原與地區(qū)差異病原與地區(qū)差異-小兒小兒CAP病原的地區(qū)差異病原的地區(qū)差異 1999-2000年，年，154名住院下呼吸道感染兒名住院下呼吸道感染兒童，年齡童，年齡2月月17歲，病原檢出率歲，病原檢出率79%n 細(xì)菌細(xì)菌 60%n 病毒病毒 45%n 肺炎支原體肺炎支原體

10、14%n 肺炎衣原體肺炎衣原體 9%三 呼吸道感染抗生素應(yīng)用原則 指征明確 正確選擇 合適的的劑量與用法 合理的聯(lián)合使用 適當(dāng)?shù)寞煶毯粑栏腥究股貞?yīng)用原則1指征明確 臨床和流行病學(xué)有助于判斷： 中耳炎、鼻竇炎以細(xì)菌多見，毛支多為病毒 病程長(zhǎng)多有合并細(xì)菌感染 白細(xì)胞總數(shù)和分類、CRP、PCT升高提示細(xì)菌 臨床特征：胸痛、咯黃痰、肺濕羅音多、胸片實(shí)變高度懷疑細(xì)菌，喘憋以病毒居多20抗生素合理使用抗生素合理使用1: -指征明確指征明確 臨床與實(shí)驗(yàn)室感染證據(jù)（細(xì)菌臨床與實(shí)驗(yàn)室感染證據(jù)（細(xì)菌/支原體支原體/衣衣原體原體/立克次體立克次體/真菌等）真菌等）預(yù)防用藥僅用于外科圍手術(shù)期及符合預(yù)預(yù)防用藥僅用于

11、外科圍手術(shù)期及符合預(yù)防用藥指征的非手術(shù)病人防用藥指征的非手術(shù)病人21病原清除治療病原清除治療化膿性鏈球菌化膿性鏈球菌-青霉素青霉素G ，阿莫西林、頭孢一二代，阿莫西林、頭孢一二代， 大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類肺炎鏈球菌（青霉素敏感株，肺炎鏈球菌（青霉素敏感株，MIC0.06g/ml） 青霉素青霉素G、羥氨芐羥氨芐/大劑量青霉素、第大劑量青霉素、第1或或 2代頭孢代頭孢肺炎鏈球菌（青霉素耐藥株，肺炎鏈球菌（青霉素耐藥株，MIC 2g/ml ） 頭孢曲松、頭孢噻肟頭孢曲松、頭孢噻肟/萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素22病原清除治療病原清除治療 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌復(fù)合復(fù)合 內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/第第2或或3代頭孢、新大

12、環(huán)內(nèi)酯類；代頭孢、新大環(huán)內(nèi)酯類； 葡萄球菌葡萄球菌苯唑西林、第苯唑西林、第1或或2代頭孢代頭孢/萬(wàn)萬(wàn)古霉素、或聯(lián)用利福平古霉素、或聯(lián)用利福平23病原清除治療病原清除治療 卡他莫拉氏菌卡他莫拉氏菌復(fù)合復(fù)合 內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/第第2或或3代頭孢、代頭孢、新大環(huán)內(nèi)酯類；新大環(huán)內(nèi)酯類； 腸桿菌科腸桿菌科-頭孢曲松、頭孢噻肟或聯(lián)用丁胺卡頭孢曲松、頭孢噻肟或聯(lián)用丁胺卡那那/復(fù)合復(fù)合 內(nèi)酰胺類、氨曲南、泰能、第內(nèi)酰胺類、氨曲南、泰能、第4代頭代頭孢孢霉素；霉素； 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌替卡替卡+棒酸、氧哌棒酸、氧哌+他唑、美洛他唑、美洛西林、復(fù)達(dá)欣、舒普深、馬斯平、氨曲南、泰西林、復(fù)達(dá)欣、舒普深、馬斯平、

13、氨曲南、泰能或聯(lián)用丁卡能或聯(lián)用丁卡24病原清除治療病原清除治療 GBS青霉素青霉素G、羥氨芐青霉素羥氨芐青霉素/大劑量青大劑量青霉素；霉素； 厭氧菌厭氧菌青霉素青霉素G+克林或滅滴靈，或復(fù)克林或滅滴靈，或復(fù)合合 內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 非典型菌、百日咳桿菌非典型菌、百日咳桿菌大環(huán)內(nèi)酯類、大環(huán)內(nèi)酯類、或利福平或利福平25病原清除治療病原清除治療 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌復(fù)合復(fù)合 內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/第第2或或3代頭孢、新大環(huán)內(nèi)酯類；代頭孢、新大環(huán)內(nèi)酯類； 葡萄球菌葡萄球菌苯唑西林、第苯唑西林、第1或或2代頭孢代頭孢/萬(wàn)萬(wàn)古霉素、或聯(lián)用利福平古霉素、或聯(lián)用利福平26病原清除治療病原清除治療 卡他莫拉氏菌卡

14、他莫拉氏菌復(fù)合復(fù)合 內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/第第2或或3代頭孢、代頭孢、新大環(huán)內(nèi)酯類；新大環(huán)內(nèi)酯類； 腸桿菌科腸桿菌科-頭孢曲松、頭孢噻肟或聯(lián)用丁胺卡頭孢曲松、頭孢噻肟或聯(lián)用丁胺卡那那/復(fù)合復(fù)合 內(nèi)酰胺類、氨曲南、泰能、第內(nèi)酰胺類、氨曲南、泰能、第4代頭代頭孢孢霉素；霉素； 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌替卡替卡+棒酸、氧哌棒酸、氧哌+他唑、美洛他唑、美洛西林、復(fù)達(dá)欣、舒普深、馬斯平、氨曲南、泰西林、復(fù)達(dá)欣、舒普深、馬斯平、氨曲南、泰能或聯(lián)用丁卡能或聯(lián)用丁卡27病原清除治療病原清除治療 GBS青霉素青霉素G、羥氨芐青霉素羥氨芐青霉素/大劑量青大劑量青霉素；霉素； 厭氧菌厭氧菌青霉素青霉素G+克林或滅滴靈，

15、或復(fù)克林或滅滴靈，或復(fù)合合 內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 非典型菌、百日咳桿菌非典型菌、百日咳桿菌大環(huán)內(nèi)酯類、大環(huán)內(nèi)酯類、或利福平或利福平抗生素合理使用原則 1、普通感冒不宜給予抗生素 2、對(duì)癥治療居首要地位，包括休息、供應(yīng)充足水分、退熱、減輕卡他癥狀等。 3、鼻分泌物呈黏稠不透明或變色，仍可能是病毒性鼻竇炎，無(wú)需用抗生素，除非這種癥狀持續(xù)710天無(wú)改善，或反而加重，或伴發(fā)熱、白細(xì)胞增高、C反應(yīng)蛋白增高等，考慮細(xì)菌感染，在積極等找感染部位的同時(shí)，加用抗生素。中耳炎的抗生素合理使用原則 1、65%以上OME（急性中耳炎）可以自行緩解，故OME初始治療中不使用抗生素。如果OME患兒的中耳滲液持續(xù)3個(gè)月以上則應(yīng)

16、考慮使用抗生素。 2、對(duì)難以確診的早期AOM（滲出性中耳炎）患者臨床嚴(yán)密觀察12天而暫不使用抗生素。 3、國(guó)內(nèi)大量雙盲對(duì)照資料表明，一旦確診AOM就有使用抗生素的指征。使用抗生素前一般應(yīng)取中耳滲液作細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)?；撔灾卸资强股厥褂玫慕^對(duì)指征。 4、抗生素的選擇：首選青霉素或羥氨芐青霉素或SMZCO，備選的有羥氨芐青霉素+棒酸或頭孢克洛。療程中必要時(shí)應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的使用。病原明確為支原體者選用大環(huán)內(nèi)脂類，常用的有紅霉素、羅紅霉素和阿奇霉素。鼻竇炎的抗生素合理使用原則 1、單純病毒性鼻竇炎無(wú)使用抗生素的指征。 2、細(xì)菌性鼻竇炎首選對(duì)可能病原菌有效的、抗菌譜窄的抗生素

17、，包括青霉素、羥氨芐青霉素。療程：癥狀、體征改善后7天，一般為1014天。治療中必要時(shí)應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的使用。 3、復(fù)發(fā)性細(xì)菌性鼻竇炎的急性發(fā)作期，應(yīng)選用對(duì)-內(nèi)酰胺類穩(wěn)定的青霉素類或頭孢菌素類抗生素。療程可延長(zhǎng)至34周。咽炎和扁桃體咽炎的抗生素合理使用原則 1、病毒性扁桃體咽炎無(wú)使用抗生素指征。 2、對(duì)病原尚未確定的扁桃體咽炎患兒也不應(yīng)急于使用抗生素，經(jīng)驗(yàn)治療往往是盲目而無(wú)效的，有條件因進(jìn)行病原體檢查。 3、明確為細(xì)菌性扁桃體咽炎機(jī)器化膿性并發(fā)癥、非化膿性并發(fā)癥者，為消除感染灶均有使用抗生素指征。國(guó)內(nèi)外迄今尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)-內(nèi)酰胺類耐藥的A族鏈球菌，故青霉素仍是極有效、安全、廉價(jià)的

18、首選抗生素；羥氨芐青霉素和第一代頭孢類抗生素如頭孢拉定、頭孢唑啉等也可使用。青霉素過(guò)敏者可選用大環(huán)內(nèi)脂類抗生素，包括紅霉素、羅紅霉素和阿奇霉素。 4、療程：無(wú)并發(fā)癥的細(xì)菌性扁桃體咽炎抗生素療程57天；風(fēng)濕病、腎小球腎炎患兒的咽炎1014天；一旦出現(xiàn)嚴(yán)重化膿性并發(fā)癥者，抗生素療程應(yīng)視病情而延長(zhǎng)，并注意有無(wú)扁桃體周圍膿腫，必要時(shí)需及時(shí)做外科膿腫切開引流術(shù)等。療程中必要時(shí)應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的使用。喉炎的抗生素合理使用原則 1、無(wú)并發(fā)癥的單純病毒性喉炎無(wú)應(yīng)用抗生素的指征。本病一般呈自限性病程，57天可自行緩解，但必須加強(qiáng)對(duì)癥治療，并注意急性喉梗阻的治療。必要時(shí)加用糖皮質(zhì)激素。 2、細(xì)菌

19、性喉炎首選青霉素G、苯唑青霉素、羥氨芐青霉素。如明確為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，應(yīng)選用萬(wàn)古霉素。 3、抗生素劑量和療程：青霉素G510萬(wàn)U /(kg.次) ，每6小時(shí)一次肌肉注射或靜脈滴注；羥氨芐青霉素1525mg /(kg.次)，每812小時(shí)1次靜脈滴注，或812mg /(kg.次) ，每68小時(shí)一次口服；苯唑青霉素50mg/(kg.次)，每六小時(shí)一次靜脈滴注；萬(wàn)古霉素1015mg /(kg.次)，每八小時(shí)一次靜脈滴注。急性會(huì)厭炎的抗生素合理使用原則 B型流感嗜血桿菌對(duì)氨芐青霉素的耐藥性逐年上升，因本病兇險(xiǎn)，進(jìn)展較快，故氨芐青霉素已不宜作為首選抗生素?？墒走x三代頭孢青霉素和頭孢噻肟或頭孢曲松

20、。療程通常為57天。療程中必要時(shí)應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的使用。毛細(xì)支氣管炎的抗生素使用原則 1、本病一般呈自限性，陣發(fā)性憋喘常持續(xù)35天，全病程約714天。對(duì)癥治療居重要地位，應(yīng)保持氣道通暢和吸入氣濕化。 2、本病無(wú)常規(guī)使用抗生素的指征，抗生素既不能縮短病程，也不能有效地預(yù)防繼發(fā)細(xì)菌感染。 3、下列情況下有使用抗生素指征：病情嚴(yán)重者、病程7天者、早產(chǎn)兒、未成熟兒、營(yíng)養(yǎng)缺乏病兒、原有心肺疾病和免疫功能缺陷病者或已明確有細(xì)菌感染者 4、抗生素選擇：首選青霉素、羥氨芐青霉素、氨芐青霉素，或第I代頭孢菌素，如頭孢拉定、頭孢唑啉、頭孢羥氨芐等。病原體明確為肺炎支原體、衣原體選用大環(huán)內(nèi)酯類，包括紅霉素、羅紅霉素和克拉霉素等。 5、抗生素劑量和療程：療程一般為510天，平均7天左右，對(duì)嚴(yán)重細(xì)菌感染或高危兒以及支原體、衣原體感染者，療程需延長(zhǎng)至2周或更長(zhǎng)。療程中必要時(shí)應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素的使用。氣管支氣管炎的抗生素使用原則 1、明確為急性細(xì)菌性、肺炎支原體性、衣原體性氣管支氣管炎及伴有免疫功能缺陷或原有呼吸道疾病患者均有使用抗生素指征。對(duì)病毒病原者病程7天、咳嗽明顯加重伴痰量增多和（或）膿痰增多者、