急性肺栓塞溶栓治療

1、急性肺栓塞溶栓治療河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 作者：王志方劉志強(qiáng) 文章號(hào)：W109354  2015-9-21 15:30:26    文字大小：大中小肺栓塞是由內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)而引起肺循環(huán)功能障礙的臨床綜合征。盡管引起肺栓塞的原因有肺血栓栓塞(PTE)、脂肪栓塞、羊水栓塞和空氣栓塞等，但在臨床實(shí)踐中99以上是肺血栓栓塞。在高危肺栓塞患者的治療中，溶栓能有效減輕血栓負(fù)荷，且簡(jiǎn)便易行、易于推廣，是高?；颊叩囊痪€(xiàn)治療。溶栓治療可迅速溶解血栓和恢復(fù)肺組織灌注，逆轉(zhuǎn)右心力衰竭竭，增加肺毛細(xì)血管血容量及降低病死率和復(fù)發(fā)率。溶

2、栓治療能夠快速改善肺血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，改善患者早期生存率。 一、急性肺栓塞溶栓的適應(yīng)證 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明對(duì)于高危急性肺栓塞患者，ESC及AHA/ADA指南一致推薦進(jìn)行溶栓治療。2014 ESC急性肺栓塞診斷及管理指南對(duì)于中危的肺栓塞患者，并未常規(guī)推薦將靜脈溶栓作為首選治療。近期研究的數(shù)據(jù)顯示，在血流動(dòng)力學(xué)失代償表現(xiàn)出現(xiàn)前不開(kāi)始溶栓治療，實(shí)際上是相對(duì)安全的。因此，起始抗凝而對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)失代償表現(xiàn)患者進(jìn)行溶栓的策略很可能能夠最小化總體風(fēng)險(xiǎn)。急性肺血栓栓塞癥診斷及治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)中溶栓的適應(yīng)證為： 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明1.2個(gè)肺葉以上的大塊肺栓塞者。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明2.不論

3、肺動(dòng)脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動(dòng)力學(xué)有改變者。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明3.并發(fā)休克和體動(dòng)脈低灌注如低血壓、乳酸酸中毒和（或）心排血量下降者。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明4.原有心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞引起循環(huán)衰竭者。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明5.有呼吸窘迫癥狀(包括呼吸頻率增加，動(dòng)脈血氧飽和度下降等)的肺栓塞患者。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明6.肺血栓量較大及存在肺動(dòng)脈高壓引起右心力衰竭竭患者及肺栓塞伴有下肢深靜脈大量血栓的患者。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明二、溶栓的禁忌證 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明急性肺血栓栓塞癥診斷及治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)中溶栓的禁忌證為： 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明（一）絕對(duì)

4、禁忌證 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明1. 活動(dòng)性?xún)?nèi)出血。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明2. 近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明（二）相對(duì)禁忌證 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明1.2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明2.2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明3.10天內(nèi)的胃腸道出血。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明4.15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明5.1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明6.難于控制的重度高血壓(收縮壓 >180 mm Hg，舒張壓 >110 mm Hg)。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)

5、注明7.近期曾行心肺復(fù)蘇。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明8.血小板計(jì)數(shù)低于100 ×109/L。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明9.妊娠。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明10.細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明11.嚴(yán)重肝腎功能不全。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明12.糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明13.出血性疾病。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明14.動(dòng)脈瘤。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明15.左心房血栓。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明16.年齡>75歲。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明三、急性肺栓塞溶栓治療時(shí)機(jī)選擇 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明溶栓時(shí)間窗：在APTE起病48小時(shí)內(nèi)即開(kāi)始行溶

6、栓治療能夠取得最大的療效，但對(duì)于那些有癥狀的APTE患者在614天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用。國(guó)內(nèi)外指南建議急性肺栓塞的溶栓時(shí)間窗為14天以?xún)?nèi)，因大多數(shù)患者肺動(dòng)脈內(nèi)血栓并非一次形成，而是肢體靜脈反復(fù)多次血栓脫落，逐層累積在肺動(dòng)脈內(nèi)，因此，溶栓時(shí)間應(yīng)視具體病情而定。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明四、臨床常用溶栓藥物及用法 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明目前急性肺栓塞溶栓劑有兩類(lèi)，非血栓靶向結(jié)合的溶栓劑和血栓靶向結(jié)合的溶栓劑。前者有尿激酶、鏈激酶，后者主要是重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）。rt-PA主要作用于血栓，對(duì)血栓纖維蛋白有高度親和力與溶解作用，即rt-PA具有選擇性溶栓作用，而對(duì)血漿中纖維蛋白

7、原無(wú)降解作用，故rt-PA有更高的溶栓成功率及更低的出血風(fēng)險(xiǎn)。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明1.UK 負(fù)荷量4400 IU/kg，靜脈注射10 min，隨后以4400 IU/（kgh）持續(xù)靜脈滴注12h24h。我國(guó)建議UK用法為：20000U/（kg2h）靜脈滴注。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明2.rt-PA 國(guó)內(nèi)目前缺乏嚴(yán)格設(shè)計(jì)的rt-PA溶栓治療APTE的臨床資料，大多數(shù)醫(yī)院采用的方案是rt-PA 50mg100mg 持續(xù)靜脈注射2小時(shí)治療，無(wú)需負(fù)荷量，療效明確，安全性好，總有效率達(dá)91。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明3.UK與rt-PA比較 結(jié)果表明使用100 mg rt-PA輸注2小時(shí)和輸注UK

8、4400 IU/（kg12h）或24h相比，盡管UK和rt-PA兩種溶栓藥物2小時(shí)療效相當(dāng)，rt-PA能夠更快的改善肺動(dòng)脈造影和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，rt-PA能夠更快的溶解血栓，改善血流動(dòng)力學(xué)，減低早期死亡率，減輕肺動(dòng)脈內(nèi)皮損傷，降低慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生危險(xiǎn)，因此推薦首選rt-PA方案。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明五、溶栓治療過(guò)程中注意事項(xiàng) 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明1.溶栓前應(yīng)常規(guī)檢查血常規(guī)，血型，活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)，肝、腎功能，動(dòng)脈血?dú)猓曅膭?dòng)圖，胸片，心電圖等作為基線(xiàn)資料，用以與溶栓后資料作對(duì)比以判斷溶栓療效。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明2.備血，向家屬交待病情，簽署知

9、情同意書(shū)。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明3.使用UK溶栓期間勿同時(shí)使用肝素，rt-PA溶栓時(shí)是否停用肝素?zé)o特殊要求，一般也不使用。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明4.溶栓使用rt-PA時(shí)，可在第1小時(shí)內(nèi)泵入50 mg，觀察有無(wú)不良反應(yīng)，如無(wú)則序貫在第2小時(shí)內(nèi)泵入另外50 mg。應(yīng)在溶栓開(kāi)始后每30分鐘做一次心電圖，復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?，?yán)密觀察患者的生命體征。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明5.溶栓治療結(jié)束后給予規(guī)范的抗凝治療。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明6.溶栓結(jié)束后24小時(shí)，除觀察生命體征外，通常需行核素肺灌注掃描或肺動(dòng)脈造影或CT肺動(dòng)脈造影等復(fù)查，以觀察溶栓的療效。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明六、溶栓療效觀察指標(biāo)

10、365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明1.癥狀減輕，特別是呼吸困難好轉(zhuǎn)。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明2.呼吸頻率和心率減慢，血壓升高，脈壓增寬。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明3.動(dòng)脈血?dú)夥治鍪綪aO2上升，PaCO2回升，PH下降，合并代謝性酸中毒者PH上升。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明4.心電圖提示急性右室擴(kuò)張表現(xiàn)(如不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯或完全性右束 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明支傳導(dǎo)阻滯、V1 S波挫折，V1V3 S波挫折粗頓消失等)好轉(zhuǎn)，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置加深，也可直立或不變。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明5.胸部X線(xiàn)平片顯示的肺紋理減少或稀疏區(qū)變多、肺血分布不均改善。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明6.超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)如室

11、間隔左移減輕，右房右室內(nèi)徑縮小，右室運(yùn)動(dòng)功能改善，動(dòng)脈收縮壓下降，三尖瓣反流減輕。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明七、療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明1.治愈 指呼吸困難等癥狀消失，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動(dòng)脈造影或?qū)Ч芊蝿?dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)完全消失。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明2.顯效 指呼吸困難等癥狀明顯減輕，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動(dòng)脈造影或?qū)Ч芊蝿?dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)減少79個(gè)或缺損肺面積縮小75。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明3.好轉(zhuǎn) 指呼吸困難等癥狀較前減輕，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動(dòng)脈造影或?qū)Ч芊蝿?dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)減少16個(gè)或缺損肺面積縮小50。 365醫(yī)

12、學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明4.無(wú)效 指呼吸困難等癥狀無(wú)明顯變化，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動(dòng)脈造影或?qū)Ч芊蝿?dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)無(wú)明顯變化。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明5.惡化 呼吸困難等癥狀加重，放射性核素肺通氣灌注掃描、CT肺動(dòng)脈造影或?qū)Ч芊蝿?dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)較前增加。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明6.死亡。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明八、急性肺栓塞溶栓治療后的管理 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每2h4h測(cè)定APTT，當(dāng)其水平低于基線(xiàn)值的2倍(或<80 秒)時(shí)，開(kāi)始規(guī)范的肝素治療。常規(guī)使用肝素或低分子量肝素治療。使用低分子量肝素時(shí)，劑量一般按體重給予，皮下注射，每日兩次，且不需監(jiān)測(cè)APTT。普通肝素多主張靜脈滴注，有起效快，停藥后作用消失也快的優(yōu)點(diǎn)，這對(duì)擬行溶栓或手術(shù)治療的患者十分重要。普通肝素治療先予20005000 IU或按80 IU/kg靜脈注射，繼以18 IU/（kgh）