急性腹膜炎的護(hù)理

1、急性腹膜炎的護(hù)理一、概述（一）解剖生理概要腹膜是一層很薄的漿膜，分為相互連續(xù)的壁層和臟層腹膜兩部分。壁層腹膜貼附于腹壁，橫隔臟面和盆壁內(nèi)面；臟層腹膜覆蓋于內(nèi)臟表面，成為其漿膜層。腹膜腔是壁層和臟層腹膜之間的潛在腔隙，是人體最大的體腔。正常腹膜腔內(nèi)有75-100ml黃色澄清液體，起潤滑作用；病變時，腹膜腔可容納數(shù)升液體或氣體。腹膜腔分為大、小兩部分，即腹腔和網(wǎng)膜囊，經(jīng)由網(wǎng)膜孔相通。壁層腹膜主要受體神經(jīng)支配，對各種刺激敏感，痛覺定位準(zhǔn)確。因此，腹前壁腹膜在炎癥時，可引起局部疼痛、壓痛及反射性腹肌緊張，是診斷腹膜炎度的主要臨床依據(jù)。膈肌中心部分的腹膜受刺激后，通過膈神經(jīng)反射引起肩部反射性疼痛或呃逆。

2、臟層腹膜的神經(jīng)支配屬于自主神經(jīng)，來自交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)末梢，對牽拉、胃腸腔內(nèi)壓力增高及炎癥、壓迫等刺激較為敏感，性質(zhì)常為鈍痛，定位較差，多集中于臍周腹中部；嚴(yán)重刺激常可引起心率減慢、血壓下降和腸麻痹等。腹膜具有潤滑、吸收和滲出、防御和修復(fù)等生理功能，能減少胃腸道蠕動時或與其他內(nèi)臟器官接觸時的摩擦，可吸收大量積液 、血液、空氣和毒素，嚴(yán)重腹膜炎時，大量毒性物質(zhì)的吸收可引起感染性休克。腹膜也能滲出大量液體以稀釋毒素和減少刺激，滲出液中的巨噬細(xì)胞能吞噬細(xì)菌、異物滲出液中的纖維蛋白沉積在病灶周圍，可產(chǎn)生粘連，使炎癥局限并修復(fù)受損組織；但亦可因此形成腹腔內(nèi)廣泛的纖維性粘連，影響內(nèi)臟器官功能，如腸梗阻。腹

3、膜炎是發(fā)生于腹膜腔壁腹膜與臟腹膜的炎癥，可由細(xì)菌、化學(xué)性（如胃液、膽汁、血液）或物理性等因素引起.。（二）分類按發(fā)病機(jī)制腹膜炎可分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩類；按病因分為細(xì)菌性與非細(xì)菌性兩類；按臨床過程分為急性、亞急性和慢性三類；按累及范圍分為彌漫性與局限性兩類；各類型間可以轉(zhuǎn)化。臨床所稱急性腹膜炎多指繼發(fā)性的化膿性腹膜炎，是一種常見的外科急腹癥，是由化膿性細(xì)菌包括需氧菌和厭氧菌或兩者混合引起的腹膜的急性炎癥，累及整個腹膜腔時稱為急性彌漫性腹膜炎。（三）病因1、繼發(fā)性腹膜炎是急性化膿性腹膜炎中最常見的一種，占98%，繼發(fā)性腹膜炎的主要致病菌是胃腸道內(nèi)的常駐菌群，其中以大腸桿菌最多見，其次為厭氧擬桿菌和

4、鏈球菌等。（1）腹腔內(nèi)臟器穿孔或破裂，胃、十二指腸潰瘍急性穿孔、腹部損傷引起內(nèi)臟破裂是繼發(fā)性腹膜炎最常見的原因，常先引起化學(xué)性腹膜炎，繼發(fā)感染后形成化膿性腹膜炎；急性壞疽性膽囊壁的壞死、穿孔常造成極為嚴(yán)重的膽汁性腹膜炎。（2）腹腔內(nèi)臟器官缺血、滲出及炎癥擴(kuò)散；見于絞窒性疝、絞窄性腸梗阻、急性化膿性闌尾炎及急性胰腺炎時病變器官缺血、含有細(xì)菌的滲出液在腹腔內(nèi)擴(kuò)散引起腹膜炎。（3）其他：如腹部手術(shù)時污染腹腔，胃腸道、膽管吻合口滲漏，腹前、后壁的嚴(yán)重感染等也可引起腹膜炎。2、原發(fā)性腹膜炎腹膜腔內(nèi)無原發(fā)病灶，細(xì)菌經(jīng)血行、泌尿道及女性生殖道等途徑播散至腹膜腔并引起炎癥，稱為原發(fā)性腹膜炎，占2%。病源菌多為

5、溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或（大腸桿菌）多見于兒童， 肝硬化并發(fā)腹水或腎病等，病人常伴有營養(yǎng)不良或抵抗力低下。（四）病理生理腹膜受到細(xì)菌或胃腸道內(nèi)容物的刺激后迅速發(fā)生充血、水腫等反應(yīng)，并失去原有光澤；繼之產(chǎn)生大量漿液性滲出液，以稀釋腹膜腔內(nèi)的毒素；滲出液中的大量吞噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞以及壞死組織、細(xì)菌和凝固的纖維蛋白使?jié)B出液變渾濁成為膿液。以大腸桿菌為主的膿液多呈黃綠色，因常與其他致病菌混合感染而變得稠厚，并有糞臭味。腹膜炎的轉(zhuǎn)歸除與病人全身情況和腹膜局部防御能力有關(guān)外，也取決于污染細(xì)菌的性質(zhì)、數(shù)量和污染的持續(xù)時間。細(xì)菌及其內(nèi)毒素刺激機(jī)體防御機(jī)制，激活多種炎性介質(zhì)，可導(dǎo)致全身性炎癥反應(yīng)。腹膜炎時腹

6、膜的嚴(yán)重充血水腫可引起水、電解質(zhì)紊亂；腹腔內(nèi)臟器官浸泡在膿液中可形成麻痹性腸梗阻，腸管擴(kuò)張使膈肌上移而影響心肺功能，腸腔內(nèi)的大量積液又使血容量明顯減少；細(xì)菌入侵和毒素吸收易致感染性休克；嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。病變輕者，病灶經(jīng)大網(wǎng)膜包裹或填塞而被局限，形成局限性腹膜炎；若膿液在腹腔內(nèi)積聚并由腸袢網(wǎng)膜或腸系膜等粘連包圍，與游離腹膜腔隔開而形成腹腔膿腫，如膈下膿腫、盆腔膿腫和腸間隙膿腫。腹膜炎治愈后，腹腔內(nèi)多有不同程度的纖維性粘連，部分腸管的粘連或成角可導(dǎo)致粘連性腸梗阻。二、護(hù)理評估（一）健康史詢問既往病史，尤其注意有無胃、十二指腸潰瘍病史，慢性闌尾炎發(fā)作史，其他腹腔內(nèi)臟器官疾病和手術(shù)史；近期有無腹部外

7、傷史。對于兒童應(yīng)注意近期有無呼吸道、泌尿道感染病史、營養(yǎng)不良或其他導(dǎo)致抵抗力下降的情況。（二）身體狀況1、癥狀：（1）腹痛：是最主要的臨床表現(xiàn)。疼痛一般都很劇烈，呈持續(xù)性，難以忍受。深呼吸、咳嗽、轉(zhuǎn)動體位時疼痛加劇，故病人多不愿改變體位。疼痛先從原發(fā)病灶部位開始，隨著擴(kuò)散而延及全腹。（2）惡心、嘔吐腹膜受刺激，可引起反射性惡心、嘔吐，嘔吐物多分為胃內(nèi)容物，發(fā)生麻痹腸梗阻時可嘔吐出膽汁，甚至糞樣內(nèi)容物。（3）體溫、脈搏變化：其變化與炎癥的輕重有關(guān)。隨著炎癥的加重，體溫逐漸升高，脈搏漸加快。原發(fā)病灶如為炎癥性，多在發(fā)生腹膜炎之前體溫已升高，發(fā)生腹膜炎后更加增高。脈搏多加快，如脈搏加快體溫反而下降，

8、這是病情惡化的征象之一。（4）全身癥狀：可出現(xiàn)高熱、脈速、呼吸淺快、大汗、口干等中毒癥狀，嚴(yán)重時可出現(xiàn)嚴(yán)重脫水、低血容量、代謝性酸中毒、休克等全身衰竭表現(xiàn)。2、腹部體征：患者多呈急性病容，常取仰臥位，雙下肢屈曲，腹部拒按。腹式呼吸減弱或消失。腹脹加重多標(biāo)志病情惡化。腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張是腹膜炎的標(biāo)志性體征，稱腹膜刺激征，尤以原發(fā)病灶所在處最明顯。胃腸、膽囊穿孔引起的腹肌緊張可呈“木板樣”強(qiáng)直，而幼兒、老人、肥胖、晚期妊娠病人腹肌緊張多不明顯，易被忽視。另外空腔臟器穿孔可有肝濁音界縮小或消失；腹腔積液多時可出現(xiàn)移動性濁音；腸鳴減弱甚至消失；直腸指檢發(fā)現(xiàn)直腸前窩飽滿及觸痛，表明有盆腔膿腫。視

9、診：腹脹明顯，腹式呼吸運(yùn)動減弱或消失（三）心理社會狀況了解病人患病后的心理反應(yīng)，有無焦慮、恐懼等表現(xiàn)。詢問病人對本病的認(rèn)知程度和心理承受能力，對醫(yī)院環(huán)境的適應(yīng)情況。了解家屬及親友的態(tài)度、經(jīng)濟(jì)承受能力等。（四）診斷檢查1、血液檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性比例增高，病情危重或機(jī)體反應(yīng)能力下降者，白細(xì)胞可不增高，僅有中性粒細(xì)胞增高。2. X線：根據(jù)病史所懷疑的病因，選擇性地進(jìn)行X線檢查，如疑為胃、腸穿孔，腹部高位照片膈下有游離氣體，腹膜炎晚期則腹部平片因腸麻痹而有大，小腸脹氣、腸間隙增寬以及腹膜外脂肪線模糊甚至消失，3、直腸指診：直腸前壁飽滿有壓痛，提示盆腔感染或膿腫形成4、B超檢查顯示腹腔內(nèi)有不等量液體

10、5、腹腔穿刺（1）原發(fā)性腹膜炎:膿性，色白、黃或草綠，均可無臭味（2）胃、十二指腸潰瘍穿孔:色黃，含膽汁，混濁，堿性，不臭（淀粉酶含量可高）（3）腸絞窄壞死:血性液，常有腥臭味（4）闌尾炎穿孔:膿性，色白或微黃，混濁，稀、稍臭或無臭味（5）出血壞死性胰腺炎:血性液，一般無臭味（淀粉酶含量很高）（6）肝脾破裂:鮮血，放置數(shù)分鐘不易凝固三、護(hù)理診斷（一）體液不足 與嘔吐、禁食，腹腔內(nèi)及腸道內(nèi)液體積聚有關(guān)（二）疼痛 與腹膜受炎癥刺激有關(guān)（三）體溫過高 與感染毒素吸收有關(guān)（四）焦慮 與疼痛及感染中毒有關(guān)四、護(hù)理目標(biāo)（一）病人水、電解質(zhì)平衡得以維持，未發(fā)生酸堿失衡。（二）病人腹痛、腹脹等不適程度減輕或緩

11、解。（三）病人體溫得以控制，逐漸降至正常范圍。（四）病人焦慮減輕。五、護(hù)理措施（一）治療原則1、非手術(shù)治療對病情較輕或病程較長超過24小時，且腹部體征已減輕，或炎癥已有局限化趨勢或伴有嚴(yán)心肺疾病不能耐受手術(shù)，以及原發(fā)性腹膜炎者可行非手術(shù)治療。主要包括半臥位、禁食、持續(xù)胃腸減壓糾正水、電解質(zhì)熟練程度紊亂抗感染營養(yǎng)支持鎮(zhèn)靜、止痛、吸氧等。2、手術(shù)治療多數(shù)繼發(fā)性腹膜炎病人需及時手術(shù)治療，非手術(shù)治療可作為手術(shù)前的準(zhǔn)備工作。手術(shù)原則：包括探查和確定病因，處理原發(fā)病變部位，徹底清理腹腔，充分引流等。（二）具體護(hù)理措施1、術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理：做好患者及其家屬的安慰解釋工作，穩(wěn)定患者情緒，減輕焦慮、恐懼;講解有

12、關(guān)腹膜炎的疾病知識，幫助其勇敢面對疾病，配合醫(yī)護(hù)治療，增加戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。體位：半臥位可以促使腹內(nèi)滲出液積聚于盆腔，以減少吸收、減輕中毒癥狀并利于引流，同時使膈肌下移，腹肌松弛，減輕腹脹對呼吸和循環(huán)的影響。休克患者采取平臥位防止膈肌及腹腔臟器上移，影響心肺功能，并可增加回心血量及改善腦血流。禁食、胃腸減壓：胃腸道穿孔患者必須禁食，留置胃腸減壓。胃腸減壓可吸出胃腸道內(nèi)容物和氣體，減輕胃腸內(nèi)積氣，改善胃腸壁的血液循環(huán)，有利于炎癥局限，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。糾正水、電解質(zhì)紊亂：根據(jù)患者的出入量和生理需要量計(jì)算需補(bǔ)充液體總量，以糾正水和電解質(zhì)紊亂。注意監(jiān)測血壓、脈搏、尿量、中心靜脈壓、心電圖、血清電

13、解質(zhì)以及血?dú)夥治龅戎笜?biāo)，及時調(diào)整輸液的成分和速度，維持尿量每小時3050ml。抗生素治療：繼發(fā)性腹膜炎多為混合性感染，抗感染治療時需考慮致病菌的種類，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)出的菌種及藥敏結(jié)果選用抗生素是比較合理的，正確選擇溶媒，青霉素類藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，以免產(chǎn)生過敏源及降低藥效。鎮(zhèn)靜、止痛：已確診、治療方案已定和手術(shù)后的患者，可用哌替啶類止痛劑，以減輕患者的痛苦。診斷不明或病情觀察期間，暫不用止痛藥物，以免掩蓋病情。術(shù)后護(hù)理病情觀察：密切監(jiān)測生命體征的變化，經(jīng)常巡視患者，傾聽主訴，觀察腹部體征的變化，有無膈下或盆腔膿腫的表現(xiàn)等，及時發(fā)現(xiàn)異常予以處理。對危重患者特別注意循環(huán)、呼吸、腎功能的監(jiān)測和維護(hù)。體位：全

14、麻未清醒者給予平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐等引起窒息或吸入性肺炎，保持呼吸道通暢，全麻清醒后或硬膜外麻醉患者平臥6小時后且血壓、脈搏平穩(wěn)可改為半臥位，并鼓勵患者多翻身、多活動，預(yù)防腸粘連。飲食：術(shù)后繼續(xù)禁食、胃腸減壓，腸蠕動恢復(fù)后，拔除胃管給予水及流質(zhì)飲食，逐步恢復(fù)正常飲食，留置胃腸減壓期間定時予以口腔護(hù)理，預(yù)防發(fā)生口腔感染。補(bǔ)液和營養(yǎng)支持：合理補(bǔ)充水、電解質(zhì)和維生素，必要時輸新鮮血、血漿并給予腸內(nèi)外營養(yǎng)支持，以維持術(shù)后機(jī)體康復(fù)需要和提高防御能力。繼續(xù)應(yīng)用有效抗生素控制腹腔內(nèi)感染。健康教育知識：向患者說明非手術(shù)期間禁食、胃腸減壓、半臥位的重要性，教會患者注意腹部癥狀和體征的變化。飲食：指導(dǎo)講解

15、術(shù)后飲食方面的知識，鼓勵其循序漸進(jìn)、少量多餐，進(jìn)食富含蛋白質(zhì)、能量和維生素的食物，促進(jìn)手術(shù)創(chuàng)傷的修復(fù)和切口愈合。活動：解釋術(shù)后早期活動的重要性，鼓勵患者臥床期間進(jìn)行床上活動，體力恢復(fù)后盡早下床走動促進(jìn)腸功能恢復(fù)，防止術(shù)后腸粘連。復(fù)診和隨診：出院后定期門診復(fù)查。出現(xiàn)傷口紅腫熱痛、體溫升高、腹痛、停止排氣排便等及時就診腹腔膿腫分為隔下膿腫、盆腔膿腫、腸間隙膿腫。繼發(fā)于急性腹膜炎或腹腔內(nèi)手術(shù)，原發(fā)性少見。一、膈下膿腫大腹腔由橫結(jié)腸及其系膜分為結(jié)腸上區(qū)和結(jié)腸下區(qū)。結(jié)腸上區(qū)又稱膈下區(qū)，肝將其分為肝上間隙和肝下間隙。肝上間隙被鐮狀韌帶分為左右間隙。肝下間隙被肝圓韌帶分為右下和左下間隙。左肝下間隙被胃及肝胃

16、韌帶分為左下前間隙和左下后間隙（網(wǎng)膜囊）。左肝下前間隙和左肝上間隙相通成為左膈下空隙?；颊咂脚P時膈下部位最低，急性腹膜炎時腹腔內(nèi)膿腫易積于此處。膿腫位置同原發(fā)病有關(guān)。隔下膿腫可以引起反應(yīng)性胸腔積液、胸膜炎、內(nèi)瘺、消化道出血等。1、臨床表現(xiàn) 膿腫部位可有持續(xù)性鈍痛，深呼吸時加重，常位于近中線的肋緣下或劍突下。膿腫刺激膈肌可引起呃逆。感染影響至胸膜、肺時，出現(xiàn)胸腔積液和盤狀肺不張病人有氣促、咳嗽、胸痛等表現(xiàn)。有季肋區(qū)叩痛，嚴(yán)重時出現(xiàn)皮膚局部凹陷性水腫，皮溫升高。X線檢查可見患側(cè)膈肌升高，隨呼吸活動受限或消失，肋膈角模糊，或胸腔積液?？稍贐超引導(dǎo)下行診斷性穿刺，不僅可以幫助診斷，亦可同時抽膿、沖洗膿

17、腔、注入有效抗生素治療。2、治療原則：膈下膿腫主要采用手術(shù)治療。近年多采用經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)，創(chuàng)傷小，一般不污染游離腹腔，引流效果較好。也可根據(jù)膿腫所在位置行手術(shù)切開引流。同時應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)支持、輸液及抗生素的使用等支持治療。二、盆腔膿腫盆腔處于腹腔最低位。腹腔內(nèi)的炎性滲出物或膿液易積聚于此形成盆腔膿腫。盆腔腹膜面積小，吸收毒素能力有限，因此，盆腔膿腫時全身中毒癥狀常較輕。1、臨床表現(xiàn)常發(fā)生于急性腹膜炎治療過程中、闌尾穿孔或結(jié)直腸手術(shù)后。表現(xiàn)為體溫升高，脈速，出現(xiàn)典型的直腸或或膀胱刺激癥狀，如里急后重、排便次數(shù)增多且量少、黏液便、尿頻、排尿困難等。而腹部檢查常無陽性發(fā)現(xiàn)，直腸指診在直腸前壁可觸及向直腸腔內(nèi)膨起、有觸痛、有時有波動感的腫塊。B超檢查可明確膿腫的位置及大小。2、.治療原則（1）非手術(shù)治療：膿腫較小或未形成時，抗菌素、理療等。（2）手術(shù)治療：膿腫較大時。直腸前壁穿刺，已婚婦女可考慮經(jīng)后行后穹隆穿刺引