中醫(yī)醫(yī)院住院病例質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1、1中醫(yī)醫(yī)院住院病例質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)姓名：科室：住院號(hào)：得分：病歷等級(jí):項(xiàng)目缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣 分扣分理由基 本規(guī) 則字跡潦草難以辨認(rèn)、不能通讀；有兩處以上重 要內(nèi)容明顯涂改；或代替、模仿他人簽名。重度缺陷病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤。重度缺陷病歷內(nèi)容（含首頁、眉欄）記錄有缺陷，填寫不完 整。1/1/處病歷書寫欠規(guī)范，存在描述不正確語句不通順， 有錯(cuò)字和漏字，單位付號(hào)書寫不規(guī)范等。1/1/項(xiàng)打印出來的病歷無醫(yī)師簽名。重度缺陷缺入院記錄、住院病歷，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入 院記錄、首次病程錄。重度缺陷入院記錄、住院病歷、首次病程錄、手術(shù)記錄、 出院（死亡）記錄等重要記錄未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。5/5/項(xiàng)其

2、他各項(xiàng)記錄未按規(guī)定時(shí)限完成。2/項(xiàng)缺應(yīng)有的醫(yī)囑及檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單。2/項(xiàng)缺對(duì)診斷治療有重要價(jià)值的檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單。5/5/項(xiàng)上級(jí)醫(yī)師審簽病歷不及時(shí)或漏簽名。2/2/次病 案首 頁門（急）診診斷未填寫或填寫有缺陷，出院次 要診斷遺漏或填寫有缺陷。2/2/項(xiàng)出院主要診斷選擇錯(cuò)誤。5 5藥物過敏欄空白或填寫錯(cuò)誤或漏填。2 2手術(shù)及操作名稱填寫不規(guī)范或漏填。3/3/項(xiàng)疾病診斷、手術(shù)及操作編碼填寫不完整、不準(zhǔn) 確，缺編碼員簽名。2/2/項(xiàng)入 院 記錄病 史主訴記錄不完整，不能導(dǎo)致第一診斷。5 5主訴與現(xiàn)病史不相關(guān)、不相符。5 5現(xiàn)病史中發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變 化，伴隨狀況、診治經(jīng)過及結(jié)果等描述

3、不清。2/2/項(xiàng)缺與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料。2 2既往史中缺與主要診斷相關(guān)內(nèi)容（包括重要臟 器疾病史、傳染病史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物 過敏史等）。1/1/項(xiàng)個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史不完整；或 遺漏與診治相關(guān)的內(nèi)容，記錄不規(guī)范。1/1/項(xiàng)2中醫(yī)望、聞、切記錄不完整、不規(guī)范。1/1/項(xiàng)項(xiàng)目缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣 分扣分理由入 院 記錄遺漏主要陽性體征或重要臟器體征描述不全。5 5侔格檢查陽性體征描述不規(guī)范或缺有鑒別診斷意義的陰性體 征。3 3缺?？魄闆r記錄、?？茩z查不全面，應(yīng)有的鑒 別診斷體征未記錄或記錄有缺陷（限需寫?？魄闆r 的病歷）。2 2初步 診 斷診斷不確切，依據(jù)不充分。重度缺

4、陷主次排列顛倒、缺初步診斷或入院診斷或修正 診斷。2/項(xiàng)其他主要疾病誤診、漏診。5 5病 程記 錄首次病程記錄缺病例特點(diǎn)、似診討論（入院診 斷、診段依據(jù)及鑒別診斷），或診療計(jì)劃空洞無針對(duì) 性、無主治及以上醫(yī)師審簽等。3/3/項(xiàng)對(duì)待診、待查的病例首次病程記錄中缺擬診討 論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）。1010首次病程記錄中醫(yī)辨證依據(jù)不全面、不準(zhǔn)確。3 3首次病程記錄中的診療計(jì)劃中醫(yī)治療措施及中 醫(yī)調(diào)護(hù)等內(nèi)容不具體。3 3主治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄未在4848 小時(shí)內(nèi)元成，無對(duì)新入院、危重、診斷未明、療效不 佳的病人進(jìn)行重點(diǎn)檢查、分析討論及審簽。重度缺陷科主任或副主任醫(yī)師及以上人員查房記錄無對(duì) 危重

5、、疑難病例進(jìn)行的病史補(bǔ)充、查體新發(fā)現(xiàn)、病 情分析、進(jìn)一步診療意見及審簽。重度缺陷未按照規(guī)定書寫各級(jí)醫(yī)師查房記錄。3/3/次缺患者入院后或治療前、治療中、出院前病情 評(píng)估記錄。3 3病情變化時(shí)無分析、判斷、處理、及結(jié)果的記 錄。3/3/次缺重要檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見的 記錄。5 5缺會(huì)診記錄或會(huì)診記錄不規(guī)范。2 2缺反映會(huì)診意見執(zhí)行情況記錄。2 2缺更改重要醫(yī)囑理由的記錄。2 2缺重要治療措施的記錄。3 33輸血治療病程記錄不完整，缺輸血適應(yīng)證、輸 血成分、血型和數(shù)量、輸血過程當(dāng)天觀察情況記錄 及有無輸血不良反應(yīng)記錄。5 5項(xiàng)目缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣 分扣分理由病 程記 錄已輸血病例中缺輸

6、血前 8 8 項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn) 結(jié)果。5 5缺搶救病人的搶救記錄（患者放棄搶救除外）。5 5搶救記錄書寫不規(guī)范。3 3缺交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階斷小結(jié)等或記 錄不完整。3/3/項(xiàng)住院 3030 天以上病例缺大查房記錄、評(píng)價(jià)分析記 錄。3 3 次病情較重、手術(shù)難度較大的病例無以科室為單 位的術(shù)前討論記錄；記錄無手術(shù)方案術(shù)中注意事項(xiàng)、 手術(shù)可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事項(xiàng)及 護(hù)理要求，僅有床位醫(yī)師和主持者總結(jié)發(fā)言缺記錄， 缺記錄者簽名及主扌寸者審簽。重度缺陷缺術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師術(shù)前審批意見，或缺手 術(shù)者術(shù)前查看患者的相關(guān)記錄；或缺特殊手術(shù)相關(guān) 審批記錄單。2/項(xiàng)缺手術(shù)病人的手術(shù)記錄、麻

7、醉記錄，或手術(shù)診 斷、手術(shù)部位描述錯(cuò)誤。重度缺陷缺有創(chuàng)診療操作記錄。5/5/項(xiàng)手術(shù)、麻醉、有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、腹 穿、腰穿、骨穿等）記錄不完整、不規(guī)范。3/3/項(xiàng)缺手術(shù)安全核查記錄。重度缺陷缺麻醉術(shù)前、麻醉術(shù)后訪視記錄不完整。2 2植入體內(nèi)的人工材料的條碼為粘貼在病歷中或 條形碼粘貼不全。重度缺陷缺術(shù)后連續(xù) 3 3 天病程記錄，或術(shù)后 3 3 天內(nèi)無上 級(jí)醫(yī)師查房記錄。2 2治療措施不正確或不及時(shí)而貽誤搶救與治療。重度缺陷缺慢性消耗性疾病患者臨終前的救護(hù)記錄。5 5缺傳染病疫情報(bào)告記錄。2 2缺上級(jí)醫(yī)師同意患者出院記錄。2 2知 情缺特殊檢查（治療）、手術(shù)等各類知情冋意書或 缺患者（被委

8、托人）簽名。重度缺陷4同意書缺術(shù)中擴(kuò)大手術(shù)范圍和知情冋意書（術(shù)前已告 知的除外）或缺患者（被委托人）簽名。重度缺陷特殊檢查（治療）手術(shù)等各類知情冋意書等缺 談話醫(yī)師簽名。5/5/項(xiàng)項(xiàng)目缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣 分扣分理由知 情同意 書患方選擇或放棄搶救措施的病人，缺患者患方 選擇或放棄搶救措施的病人，缺患者（被委托人） 簽名知情同意的記錄。5 5病危（重）患者無書面病危（重）通知書。5 5缺醫(yī)患溝通記錄或記錄簡單、不規(guī)范。2/2/次應(yīng)用特殊藥品、耗材等，缺患方簽字冋意的記 錄。2/2/項(xiàng)將特殊檢查（治療）、手術(shù)等各類知情冋意書擅 自更改為“志愿書” “協(xié)議書”等不規(guī)范格式；或授 權(quán)委托書、知情冋意書

9、書寫不規(guī)范（如非患者本人 簽字、未注明簽字人與患者關(guān)系或條款內(nèi)容等）。3/3/項(xiàng)出院（死亡）記錄出院記錄中遺漏出院診斷或診斷與病案首頁不 相符。2 2缺出院（死亡）記錄。重度缺陷死亡原因和死亡診斷混淆，填寫不規(guī)范；出院（死亡）記錄不完整、不規(guī)范。5 5其他記錄內(nèi)容醫(yī)護(hù)描述不一致或檢查醫(yī)囑與報(bào)告單不一 致；2/2/項(xiàng)醫(yī)囑開具和停止時(shí)間不明確、醫(yī)囑書寫及執(zhí)行 記錄不規(guī)范、缺醫(yī)師簽名、臨床路徑執(zhí)行情況記錄 不規(guī)范。2/2/項(xiàng)其他病歷書寫缺陷（如頁面不整潔、破損，排 序有誤，報(bào)告單粘貼錯(cuò)誤，漏項(xiàng)，缺頁，打印模糊 或不完整等）。2/2/項(xiàng)病歷中出現(xiàn)該標(biāo)準(zhǔn)中未能涉及的其他嚴(yán)重不符 合規(guī)范者。酌情扣1-51-5分說明：1 1 、每份病歷均應(yīng)按照住院病歷評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)全面檢查，不得漏項(xiàng)。2