一級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審綜合考評(píng)細(xì)則A

1、南京市一級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則（試行）南京市衛(wèi)生局二一年十月二十八日南京市一級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則第一部分 否決指標(biāo)否決指標(biāo)共五條，被評(píng)審醫(yī)院必須全部達(dá)標(biāo)，才能進(jìn)入準(zhǔn)入指標(biāo)的評(píng)審程序。（衛(wèi)生行政部門同意不設(shè)產(chǎn)科的可以作為參考）第二部分 準(zhǔn)入指標(biāo) 準(zhǔn)入指標(biāo)共十條，其中六條為必須達(dá)標(biāo)，四條為參考指標(biāo)，（參考指標(biāo)至少兩條達(dá)標(biāo)），才能進(jìn)入評(píng)審程序。第三部分 綜合評(píng)審細(xì)則 綜合考評(píng)指標(biāo)共有五項(xiàng)，總分合計(jì)500分。一級(jí)甲等醫(yī)院必須最終總得分450分以上，一級(jí)乙等醫(yī)院得分在375分以上方可具備一級(jí)綜合醫(yī)院資格?？偡郑?00分一、醫(yī)院管理150分（其中，基本條件50分、行政管理50分、信息與設(shè)備5

2、0分）；二、醫(yī)療技術(shù)100分；三、醫(yī)療質(zhì)量100分；四、護(hù)理管理80分；五、醫(yī)療服務(wù)70分。 一級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審否決指標(biāo)（第一部分） 評(píng)審項(xiàng)目否決標(biāo)準(zhǔn)檢查方法檢查結(jié)果是否達(dá)標(biāo)依法執(zhí)業(yè)違反醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、護(hù)士管理辦法、醫(yī)師定期考核管理辦法、處方管理辦法、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)暫行辦法等法律法規(guī)。嚴(yán)重超范圍，超權(quán)限開展診療活動(dòng)。1、查閱核對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正本、副本（診療科目、有效期、校驗(yàn)記錄等）。2、重點(diǎn)查有無使用非衛(wèi)技人員從事診療護(hù)理活動(dòng)（查人事部門人員檔案及人員分科情況，抽查臨床科室醫(yī)師、護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書、執(zhí)業(yè)證書）。3、重點(diǎn)查開展的手術(shù)項(xiàng)目及醫(yī)師權(quán)限。符合 不符合是 否醫(yī)療安全評(píng)審

3、前一年有定性為完全或主要責(zé)任的一級(jí)醫(yī)療事故、完全責(zé)任的二級(jí)醫(yī)療事故、重大院內(nèi)感染事件。查閱省、市醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論。查閱醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療糾紛檔案記錄。有 無是 否重大事件醫(yī)院評(píng)審前一年發(fā)生下列事件之一：1、因管理原因?qū)е禄馂?zāi)、爆炸、重大刑事案件；2、市衛(wèi)生局等行政管理部門通報(bào)的重大事件。查有關(guān)文件、醫(yī)院報(bào)告、各類登記、會(huì)議及總值班記錄。1、是 否2、是 否是 否行風(fēng)建設(shè)病人綜合滿意度到80%職工綜合滿意度到80%由評(píng)審組隨機(jī)抽查病人、職工，發(fā)放問卷調(diào)查表，電話查詢出院病人。合格 不合格是 否廣告設(shè)置發(fā)布夸大診療范圍，技術(shù)水平和療效的虛假不實(shí)廣告被投訴或受到相關(guān)管理部門警告與查處。查看近三年廣告發(fā)

4、布有關(guān)資料。合格 不合格是 否一級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審準(zhǔn)入指標(biāo)（第二部分）評(píng)審項(xiàng)目準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)檢查方法檢查結(jié)果是否達(dá)標(biāo)必達(dá)指標(biāo)參考指標(biāo)一、核定床位數(shù)*1、開放床位數(shù)20張且99張1、查有關(guān)文件2、查醫(yī)院統(tǒng)計(jì)室業(yè)務(wù)報(bào)表1、實(shí)際開放床位= 張張是 否二、科室設(shè)置臨床科室：內(nèi)（兒）、外、婦、；醫(yī)技科室：藥劑、檢驗(yàn)、影像（檢驗(yàn)、影像可同城互認(rèn)）手術(shù)室、消毒供應(yīng)室；職能科室：辦公室、行政科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)士長、病案室。1、查醫(yī)院機(jī)構(gòu)設(shè)置資料2、現(xiàn)場(chǎng)實(shí)地考查人員制度職責(zé)落實(shí)到位及工作開展情況3、質(zhì)量控制、感染控制、輸血管理等工作必須配備專兼職人員查看科室編制，有無掛牌查看科室工作室臺(tái)帳是 否三、門（急）診工作量與急診

5、面積日平均門（急）診量50人次日平均門急診人次占用凈使用面積2.5平方米查統(tǒng)計(jì)報(bào)表及相關(guān)資料日平均門急診量 人次是 否四、醫(yī)療安全、質(zhì)量管理按照規(guī)定報(bào)告醫(yī)療事故爭議。對(duì)評(píng)審期內(nèi)發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任或完全責(zé)任的二級(jí)醫(yī)療事故和負(fù)有次要或輕微責(zé)任的一級(jí)醫(yī)療事故，結(jié)案率95%建有醫(yī)療護(hù)理等各項(xiàng)規(guī)章制度和人員崗位職責(zé)1、查報(bào)告內(nèi)容和時(shí)間2、查接待處理登記報(bào)告記錄及原始資料3、查閱相關(guān)資料符合 不符合是 否五、傳染病登記報(bào)告*1、實(shí)施傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)2、甲類傳染病0漏報(bào)3、乙類傳染病漏報(bào)率1%查疾控中心傳染病報(bào)告卡報(bào)告結(jié)果和網(wǎng)絡(luò)直報(bào)實(shí)施情況1、直報(bào)非直報(bào)是 否六、完成指令性任務(wù)*及時(shí)完成各級(jí)衛(wèi)生行政部門的指令性

6、任務(wù)，完成率達(dá)100%查同級(jí)或上級(jí)衛(wèi)生行政部門證明，內(nèi)容包括衛(wèi)生下鄉(xiāng)、救災(zāi)、重特大突發(fā)事件處理等指令性任務(wù)完成情況= %是 否七、醫(yī)療收費(fèi)、1、收費(fèi)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行公示2、住院病人實(shí)行一日清單制，并提供查詢系統(tǒng)服務(wù)3、物價(jià)部門通報(bào)批評(píng)或群眾舉報(bào)經(jīng)主管部門核實(shí)3次以上4、藥品收入占業(yè)務(wù)總收入之比60%1、現(xiàn)場(chǎng)考核2、查財(cái)務(wù)收費(fèi)系統(tǒng)3、向有關(guān)部門了解4、查財(cái)務(wù)統(tǒng)計(jì)報(bào)表1、有 沒有2、有 沒有3、有 沒有4、符合 不符合是 否八、信息與藥械設(shè)備管理1、病房、門診有信息化管理系統(tǒng)2、不使用假冒偽劣藥品器械，特殊藥品安全使用、管理，3、開展臨床診療有相應(yīng)的設(shè)備現(xiàn)場(chǎng)考查運(yùn)行情況現(xiàn)場(chǎng)抽查藥品器械查有無發(fā)生麻醉、

7、精神、毒性藥品被盜案件能 不能是 否九、技術(shù)準(zhǔn)入管理*新開展的一級(jí)醫(yī)院以上診療項(xiàng)目須報(bào)縣（區(qū)）以上衛(wèi)生行政部門審批查2007年1月1日起新技術(shù)開展的審批文件及有關(guān)資料、記錄、病歷批準(zhǔn)項(xiàng)目：未批準(zhǔn)項(xiàng)目：是 否十、衛(wèi)生技術(shù)人員配備比例*1、衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)之比不低于80%2、床位使用率70%3、床位建筑面積比1：45平方米查人事科資料，床位數(shù)按實(shí)際開放計(jì)算查閱相關(guān)文件符合 不符合是 否南京市一級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審與評(píng)價(jià)細(xì)則（總分500分）一、醫(yī)院管理：150分評(píng)審項(xiàng)目分值指標(biāo)要求評(píng)審方法扣分原因得分（一）基本條件50分1、科室設(shè)置 12分1-1科室設(shè)置應(yīng)與一級(jí)醫(yī)院的功能、任務(wù)和社區(qū)實(shí)際需要

8、相適應(yīng)。臨床科室41-1-1設(shè)有內(nèi)科（兒）、外科、婦（產(chǎn)）科、中醫(yī)（針灸）科、康復(fù)科、家庭病床。1、查看醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證。2、查看衛(wèi)生行政部門批復(fù)文件。3、現(xiàn)場(chǎng)查看。每一項(xiàng)不達(dá)要求扣1分醫(yī)技科室41-1-2設(shè)有藥房、化驗(yàn)室、影像科、消毒供應(yīng)室。行政科室41-1-3設(shè)有辦公室、行政科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)士長、信息統(tǒng)計(jì)（檔案）室。預(yù)防保健室（含婦幼、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)）。2、床位設(shè)置61-2-1住院床位總數(shù)20-99張。3、人員配備 14分要達(dá)到基本要求中衛(wèi)技人員的比例。定員41-3-1實(shí)際開放床位數(shù)（或編制病床數(shù)，兩者不同時(shí)取高值）與醫(yī)院正式職工人數(shù)之比為：11-1.4。1、查看人事部門檔案及聘用文件。

9、2、查看機(jī)構(gòu)人員花名冊(cè)。3、查看專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)證書。4、查看執(zhí)業(yè)許可證一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分衛(wèi)生技術(shù)人員41-3-2 衛(wèi)技人員床位比為0.8：1以上病區(qū)護(hù)理人員床位比0.4：1以上。人員職稱要求41-3-3至少有1名副主任醫(yī)師，3-5名主治醫(yī)師、5名護(hù)士和相應(yīng)的藥劑、檢驗(yàn)、放射等衛(wèi)生技術(shù)人員。其中預(yù)防保健人員占20%以上。4、房屋面積81-4-1每床建筑面積不少于45平方米，業(yè)務(wù)用房建筑面積1000平方米。每床位凈使用面積4.5平方米日平均門急診人次占用面積2。5平方米現(xiàn)場(chǎng)查看土地使用證、建筑許可證，查看統(tǒng)計(jì)資料一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)2分5、基本診療設(shè)備配置121-5-1 1、基本設(shè)備：心電圖機(jī)、除顫儀、洗胃

10、器、電動(dòng)吸引器、簡易呼吸機(jī)、婦科檢查床、沖洗車、氣管插管、吸氧設(shè)備、萬能手術(shù)床、必要的手術(shù)器械、血球儀、尿液分析儀、血生化儀、離心機(jī)、X光機(jī)、電冰箱、藥品柜、恒溫培養(yǎng)箱、高壓滅菌設(shè)備、紫外線燈、洗衣機(jī)、常水、熱水、蒸餾水、凈化過濾系統(tǒng)等。2、病房每床單元設(shè)備：床1張、床墊1.2條、被子1.2條、褥子1.2條、被套2條、床單2條、枕芯2個(gè)、面盆2個(gè)、痰盂或痰杯1個(gè)、病員服2套。3、有與開展的診療科目相應(yīng)的設(shè)備。無相應(yīng)必要設(shè)備的診療科目將不予批準(zhǔn)開展。1、現(xiàn)場(chǎng)查看，每少一項(xiàng)基本設(shè)施扣1分。2、現(xiàn)場(chǎng)查看每缺少一樣望梅止床單元設(shè)備設(shè)備扣0.5分，扣完為止。一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分3、現(xiàn)場(chǎng)查看不符合要求2-4分

11、（二）、行政管理50分1、組織機(jī)構(gòu)61-2-1有一位院領(lǐng)導(dǎo)分管業(yè)務(wù)工作，建立健全醫(yī)療質(zhì)量安全管理組織，人員配備合理，有相應(yīng)的工作制度和崗位職責(zé)。查看工作制度、崗位職責(zé)。不達(dá)標(biāo)扣2-6分2、嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)61-2-2嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)，部門規(guī)章，措施落實(shí)。嚴(yán)禁使用非衛(wèi)技人員從事診療活動(dòng)，專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位資格并依法注冊(cè)，無超范圍執(zhí)業(yè)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，按規(guī)定診療科目執(zhí)業(yè)。抽考部分管理、醫(yī)務(wù)人員對(duì)相關(guān)法律法規(guī)基本知識(shí)的學(xué)習(xí)掌握情況。檢查執(zhí)業(yè)登記情況。一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣2-6分3、財(cái)務(wù)管理（含物價(jià)管理）61-2-3 設(shè)有財(cái)務(wù)科或?qū)Ｂ氊?cái)會(huì)人員，財(cái)會(huì)人員須持有會(huì)計(jì)資格證書。會(huì)計(jì)憑證、帳簿、報(bào)

12、表符合會(huì)計(jì)制度。建立會(huì)計(jì)檔案和管理制度。會(huì)計(jì)監(jiān)督審計(jì)制度健全?，F(xiàn)場(chǎng)查看人員資質(zhì)、科室設(shè)置情況。查看會(huì)計(jì)檔案及相關(guān)管理工作制度。隨機(jī)抽查醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及收費(fèi)情況。一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分4、安全保障管理61-2-4 建立健全醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度，有專人負(fù)責(zé)安全管理并定期檢查。配備必要的消防設(shè)備，定期檢查，保持完好。有對(duì)高壓力系統(tǒng)、手術(shù)室、放射室、配電室等高危設(shè)備與區(qū)域的特殊安全管理措施。有安全可靠的非開放替代光源和備用電源。要制定醫(yī)院發(fā)生火災(zāi)、地震、中毒等重大突發(fā)事故、事件處理預(yù)案。查看工作方案、檢查記錄。查看相關(guān)管理措施。現(xiàn)場(chǎng)查看替代光源和備用電源。查看事故處理預(yù)案。一項(xiàng)不符扣1分5、人員培訓(xùn)管理與人才

13、結(jié)構(gòu)61-2-5 有培訓(xùn)計(jì)劃和考核記錄，制定各級(jí)業(yè)務(wù)人員繼續(xù)教育制度和進(jìn)修計(jì)劃，建立業(yè)務(wù)人員技術(shù)檔案保障職工合法權(quán)益，落實(shí)國家各項(xiàng)社會(huì)保障措施查看培訓(xùn)計(jì)劃、考核記錄和業(yè)務(wù)技術(shù)檔案，查閱資料，訪問職工。不達(dá)標(biāo)扣2-6分6、制定發(fā)展規(guī)劃和工作計(jì)劃51-2-6 制定切實(shí)可行的全院醫(yī)療業(yè)務(wù)建設(shè)規(guī)劃和工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。查看建設(shè)規(guī)劃和工作計(jì)劃。不達(dá)標(biāo)扣2-6分7、健全崗位職責(zé)和工作制度51-2-7 建立健全各級(jí)各類人員崗位職責(zé)和工作制度。健全完善醫(yī)療工作制度、診療技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程和醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)場(chǎng)查看各類崗位職責(zé)工作制度。抽考部分醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)掌握情況。查看相關(guān)文件制度匯編。一項(xiàng)不符扣1分。一項(xiàng)不達(dá)

14、標(biāo)扣1分8、后勤保障41-2-8 一般物資實(shí)行定額管理。采購、驗(yàn)收、入庫、發(fā)放、報(bào)廢手續(xù)健全。重視院內(nèi)綠化，道路流程合理。建筑管理設(shè)有殘疾人無障礙通道，車輛停放有序，醫(yī)院無危房查看相關(guān)工作記錄、現(xiàn)場(chǎng)查看情況。一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分9、環(huán)境管理31-2-9 重視醫(yī)院環(huán)境保護(hù)，保持院內(nèi)清潔衛(wèi)生，有保潔制度及措施，有專人負(fù)責(zé)。門診、病房等醫(yī)療區(qū)禁止吸煙?，F(xiàn)場(chǎng)查看。一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分10、醫(yī)療廢棄物無害化處理31-2-10 污水、污物、醫(yī)療垃圾按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定進(jìn)行無害化處理，使用一次性注射器、輸液（血）器用后毀型及無害化處理率100%。現(xiàn)場(chǎng)了解情況，統(tǒng)計(jì)一次性注射器、輸液（血）器用后毀型及無害化處理。一項(xiàng)

15、不達(dá)標(biāo)扣1分（三）信息與設(shè)備管理501、傳染病報(bào)告管理101-3-1 掌握人群各種傳染病發(fā)病情況，建立健全傳染病登記報(bào)告制度，登記合格率95%，漏報(bào)率0。1、現(xiàn)場(chǎng)查看傳染病登記本。2、現(xiàn)場(chǎng)考查傳染病數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)操作不達(dá)標(biāo)扣2-8分2、信息統(tǒng)計(jì)管理81-3-2 配備綜合信息管理專（兼）職人員，按規(guī)定及時(shí)準(zhǔn)確地完成、上報(bào)各種衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)表，對(duì)信息及時(shí)收集、儲(chǔ)存、分析、反饋與利用。查看衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)部門工作評(píng)價(jià)。不達(dá)標(biāo)扣2-6分3、電子信息系統(tǒng)101-3-3 能向社會(huì)和患者公開、公示的信息，有辦公自動(dòng)化系統(tǒng)，建有基本功能的醫(yī)院信息系統(tǒng)?，F(xiàn)場(chǎng)查看不達(dá)標(biāo)扣2-8分4病案與圖書管理81-3-4 有專人或兼職人員負(fù)

16、責(zé)病案管理與統(tǒng)計(jì)工作，逐步按國際疾病分類（ICD10）進(jìn)行管理，要求門診有病歷，按標(biāo)準(zhǔn)書寫完整住院病歷。甲級(jí)病歷80%，杜絕丙級(jí)病歷。有圖書管理制度，訂有適量的醫(yī)學(xué)圖書期刊?，F(xiàn)場(chǎng)查看病案管理情況?，F(xiàn)場(chǎng)查看。不達(dá)標(biāo)扣2-6分5、醫(yī)療設(shè)備管理141-3-5 1、設(shè)專人或兼職人員對(duì)全院設(shè)備進(jìn)行管理，有健全的醫(yī)療設(shè)備采購、驗(yàn)收、入庫、發(fā)放、報(bào)廢制度和設(shè)備保管、使用、保養(yǎng)、定期維修制度。2、做好醫(yī)療設(shè)備的維修和保養(yǎng)，使設(shè)備處于最佳技術(shù)狀態(tài)。3、對(duì)貴重設(shè)備建立檔案，專人管理。現(xiàn)場(chǎng)查看設(shè)備檔案和維護(hù)記錄。不達(dá)標(biāo)扣2-3分南京市一級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審與評(píng)價(jià)細(xì)則二、醫(yī)療質(zhì)量管理：100分評(píng)審項(xiàng)目分值指標(biāo)要求評(píng)審方

17、法扣分原因得分1、質(zhì)量管理體系152-1-1、有全院質(zhì)量管理方案，有專（兼）職人員負(fù)責(zé)全院質(zhì)量管理，制定質(zhì)量管理方案，進(jìn)行全員質(zhì)量教育，建立健全質(zhì)量保證體系，定期對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案質(zhì)量管理進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)和改進(jìn)意見，并有持續(xù)改進(jìn)措施。入院診斷與出院診斷符合率90% 術(shù)前診斷與術(shù)后診斷符合率95% 平均住院9天查看相關(guān)資料。一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分2、醫(yī)療安全管理152-1-2 1、高度重視醫(yī)療安全，增強(qiáng)全院人員醫(yī)療安全意識(shí)。2、加強(qiáng)醫(yī)療缺陷管理，制定措施加以防范，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正差錯(cuò)事故苗頭。對(duì)已發(fā)生的差錯(cuò)、事故要及時(shí)上報(bào)，正確處理，吸取教訓(xùn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)工作。3、有醫(yī)療糾紛檔案，有記

18、分錄、分析和處理情況。4、醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù)01、統(tǒng)計(jì)醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生次數(shù)和具體責(zé)任。2、查看醫(yī)療缺陷管理工作措施。3、了解醫(yī)療事故、差錯(cuò)的處理、整改情況。一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣2分3、醫(yī)療核心制度102-1-3 了解并掌握核心制度、內(nèi)容，堅(jiān)持醫(yī)師查房、病例討論、危重?fù)尵炔∪舜才越唤影嗟仍\療護(hù)理核心工作制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。1、現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況。2、抽考醫(yī)務(wù)人員核心制度掌握情況一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣2分4、技術(shù)準(zhǔn)入制度實(shí)行102-1-4 實(shí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度，要分析其實(shí)施的安全性、有效性、適宜性，在醫(yī)療活動(dòng)中要注意患方的知情、告知、同意等執(zhí)行情況?，F(xiàn)場(chǎng)查看新診療項(xiàng)目技術(shù)的準(zhǔn)入審批情況。5、病歷質(zhì)量管

19、理152-1-5 1、住院病人按標(biāo)準(zhǔn)書寫完整病歷，病歷書寫要求清晰、規(guī)范、不得弄虛作假。使用抗生素合理。2、建立病歷質(zhì)量檢查考核制度，住院病歷書寫合格率95，甲級(jí)病歷80%，杜絕重大缺陷病歷。1、現(xiàn)場(chǎng)抽查上架、運(yùn)行病歷質(zhì)量。2、統(tǒng)計(jì)住院病歷書寫合格率。3、現(xiàn)場(chǎng)查看住院病歷5份以上一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣2分6、門急診質(zhì)量管理152-1-6 加強(qiáng)門診和急診管理，堅(jiān)持24小時(shí)值班制度，執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，有相應(yīng)的管理制度及制度的執(zhí)行情況記錄。門診處方書寫合格率98%；門診病歷書寫合格率90%查看工作制度及執(zhí)行情況記錄。一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣2分7、嚴(yán)格控制醫(yī)院感染102-1-7 1建立嚴(yán)格消毒隔離制度、傳染病登記報(bào)告制度與

20、無菌操作規(guī)定，有院內(nèi)感染控制教育制度，醫(yī)護(hù)人員必須樹立無菌觀念和進(jìn)行正確的無菌技術(shù)操作。有合理使用抗生素的管理方法，有特殊區(qū)域（如手術(shù)室、治療室、供應(yīng)室、分娩室等）的保治措施，消毒供應(yīng)室應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生部醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)（試行）的要求并有合格證。要求無菌手術(shù)切口感染率、院內(nèi)感染率3、年褥瘡發(fā)生次數(shù)0次。 1、查看控感組織工作方案、各種規(guī)章制度、抗生素管理辦法、消毒供應(yīng)室達(dá)標(biāo)驗(yàn)收批復(fù)。2、現(xiàn)場(chǎng)查看，抽考衛(wèi)生技術(shù)人員理論知識(shí)和操作技能。3、統(tǒng)計(jì)無菌手術(shù)切口感染率、院內(nèi)感染率、年褥瘡發(fā)生次數(shù)。一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣2分8、醫(yī)技科室管理102-1-8 檢驗(yàn)科布局流程、檢驗(yàn)質(zhì)量苻合規(guī)范要求影像科環(huán)境及個(gè)人防護(hù)達(dá)標(biāo)

21、，藥劑科毒麻精神藥品管理規(guī)范。查看相關(guān)資料及制度。一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣2分南京市一級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審與評(píng)價(jià)細(xì)則三、醫(yī)療技術(shù)：100分評(píng)審項(xiàng)目分值指標(biāo)要求評(píng)審方法扣分原因得分1、“三基”、“三嚴(yán)”培訓(xùn)103-1-1 1、堅(jiān)持衛(wèi)生技術(shù)人員全員參與“三基”訓(xùn)練， “三基”考核合格率（合格標(biāo)準(zhǔn)為80分）100，2、醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心肺復(fù)蘇急救技術(shù)。1、查看“三基”訓(xùn)練計(jì)劃。2、抽考醫(yī)護(hù)技人員“三基”知識(shí)。3、現(xiàn)場(chǎng)抽考醫(yī)務(wù)人員徒手心肺復(fù)蘇急救操作。一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分2、急救診療技術(shù)103-1-2 1、有必要的急救設(shè)備和急救人員，人員相對(duì)固定，急診設(shè)備物品完好率 100%。2、對(duì)轄區(qū)內(nèi)急診病例24 小時(shí)應(yīng)診。3

22、、能對(duì)循環(huán)、呼吸、腎功能衰竭、急性中毒和休克及其他一般急危病人做出初步診斷和進(jìn)行維持生命體征的搶救處理，并組織好轉(zhuǎn)診。4、衛(wèi)技人員應(yīng)掌握相應(yīng)的應(yīng)急知識(shí)和應(yīng)急能力，平時(shí)進(jìn)行模擬訓(xùn)練。1、查看急診接診情況登記。2、查看有關(guān)典型病案了解情況。3、抽考醫(yī)務(wù)人員相關(guān)技術(shù)知識(shí)。一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣2分3、內(nèi)（兒科）診療技術(shù)103-1-3 1、正確處理常見病、多發(fā)病。2、能對(duì)疑難病癥進(jìn)行恰當(dāng)處理與轉(zhuǎn)診。3、掌握各種傳染病、地方病的防治、消毒隔離技術(shù)和特殊轉(zhuǎn)運(yùn)。1、查看有關(guān)典型病案了解情況。2、抽考醫(yī)務(wù)人員相關(guān)技術(shù)知識(shí)。一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣2分4、外科診療技術(shù)、103-1-4 1、能完成外科的止血、縫合、包扎、骨折固定、轉(zhuǎn)運(yùn)

23、等處理。2、對(duì)急腹癥作出及時(shí)、正確的診斷和處理。3、完成普外科丁類手術(shù)，開展部分丙類手術(shù)。4、無茵切口感染率1%。1、查看有關(guān)典型病案了解情況。2、抽考醫(yī)務(wù)人員相關(guān)技術(shù)知識(shí)。5、婦（產(chǎn)）科103-1-5 1、能完成生理產(chǎn)科、部分常見病理產(chǎn)科的處理，可行剖宮產(chǎn)手術(shù)。2、提供計(jì)劃生育指導(dǎo)服務(wù)，掌握計(jì)劃生育四項(xiàng)技術(shù)。3、實(shí)行住院分娩，嚴(yán)格消毒接生。4、具有鑒別高危妊娠和及時(shí)轉(zhuǎn)診的能力。1、查看有關(guān)典型病案了解情況。2、抽考醫(yī)務(wù)人員相關(guān)技術(shù)知識(shí)。一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣2分6、中醫(yī)（針灸）科103-1-6 1、能辨證施治內(nèi)、外、婦、兒的常見病。2、開展針灸、推拿、火罐等適宜中醫(yī)技術(shù)和治療工作?，F(xiàn)場(chǎng)查看。一項(xiàng)不符扣

24、2分7、康復(fù)科（理療）診療技術(shù)103-1-7 常規(guī)開展一般相適應(yīng)的康復(fù)診療技術(shù)現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣2分8、健康體檢診療技術(shù)規(guī)范，預(yù)防保健科103-1-8 經(jīng)衛(wèi)生行政部門審核的一般體檢項(xiàng)目新生兒乙肝疫苗接種率100%現(xiàn)場(chǎng)查看執(zhí)業(yè)許可。一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1分以上5、6、7、8根據(jù)設(shè)置可選擇二項(xiàng)9、醫(yī)技科室技術(shù)水平203-1-9能開展心電圖、超聲波檢查。能開展血尿便常規(guī)檢驗(yàn)和部分生化檢驗(yàn)。能開展透視、攝片、胃腸道造影等。若與中心或大醫(yī)院合作，同城互認(rèn)須有協(xié)議書。一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣2分功能檢查科53-1-9 -1 能夠開展心電圖檢查及正確診斷、B型超聲診斷、鑒別診斷檢查，B超陽性率20%。1、了解人員執(zhí)業(yè)資格。2

25、、查儀器、設(shè)備、試劑等。3、檢查各科報(bào)告單、涂片質(zhì)量。4、查技術(shù)項(xiàng)目登記情況。5、實(shí)地考查醫(yī)技人員操作能力。6、查看室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評(píng)相關(guān)資料、證書。同城互認(rèn)，查看協(xié)議書。一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣2分影像科53-1-9-2 能夠開展一般透視、攝影、胃腸鋇餐檢查、口服與靜脈膽系造影甲級(jí)X片率40%。醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科53-1-9-3 能夠開展血液學(xué)常規(guī)檢驗(yàn)、ABO血型鑒定、交叉配血試驗(yàn)、凝血系列檢查、尿常規(guī)檢驗(yàn)、尿妊娠試驗(yàn)、糞便常規(guī)檢驗(yàn)，生化檢驗(yàn)，如血清總蛋白及白蛋白測(cè)定、血糖測(cè)定、二氧化碳結(jié)合力、血清鉀、鈉測(cè)定、血清尿素測(cè)定、血清氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶（ALT、GPT）測(cè)定、常見寄生蟲病檢查、常見傳染病的血清學(xué)檢查（如：

26、肥達(dá)式反應(yīng)）、艾滋病試紙初篩、血清甲肝、乙型五項(xiàng)、丙肝檢查、梅毒檢查、細(xì)菌學(xué)涂片檢查；應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)量監(jiān)控，參加市級(jí)以上臨床檢驗(yàn)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)并達(dá)到合格以上成績，成份輸血率95%。藥劑科管理53-1-9-4 1、嚴(yán)格藥品采購、使用、保管的管理，杜絕偽劣藥品，不使用國家淘汰藥、過期藥及霉變藥。2、杜絕發(fā)藥差錯(cuò)，差錯(cuò)率4萬。3、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療用毒性藥品、麻醉、精神藥品的管理制度。1、抽查上柜、庫存各10種以上藥品。2、審查當(dāng)天的藥品發(fā)放差錯(cuò)情況。3、查看醫(yī)療用毒性藥品、麻醉、精神藥品的管理記錄。一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣2分南京市一級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審與評(píng)價(jià)細(xì)則四、護(hù)理管理：80分評(píng)審項(xiàng)目分值指標(biāo)要求評(píng)審方法扣分原因得

27、分1、護(hù)理隊(duì)伍管理304-1-以下一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣2-4分護(hù)士長負(fù)責(zé)制74-1-1 醫(yī)院護(hù)理工作實(shí)行院長領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)士長負(fù)責(zé)制。查看相關(guān)文件制度。護(hù)士配置74-1-2 病區(qū)實(shí)際開放床位與執(zhí)業(yè)護(hù)士數(shù)之比達(dá)標(biāo)。護(hù)士執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入84-1-3護(hù)士持證上崗，未取得執(zhí)業(yè)資格不得單獨(dú)值班。護(hù)士培訓(xùn)84-1-4護(hù)士長參加市級(jí)護(hù)理管理培訓(xùn)，護(hù)士規(guī)范化率90%，結(jié)業(yè)考試合格率80%2、護(hù)理質(zhì)量管理30 護(hù)理質(zhì)量管理104-2-1 完善護(hù)理質(zhì)量管理方案，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理。1、查看護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程匯編。2、抽樣統(tǒng)計(jì)護(hù)理文件書寫合格率。護(hù)理規(guī)章和操作規(guī)程104-2-2 制定并完善相應(yīng)的疾病護(hù)理常規(guī)和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，護(hù)理表格式

28、病歷書寫合格率95以上查看護(hù)理質(zhì)量管理方案。實(shí)施整體護(hù)理104-2-3 貫徹衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)護(hù)理工作管理的有關(guān)規(guī)定，實(shí)行整體護(hù)理。查看相關(guān)文件制度。3、護(hù)理技術(shù)水平20護(hù)士“三基考試”與常規(guī)技能操作104-3-1 基礎(chǔ)護(hù)理合格率100，一級(jí)護(hù)理合格率90，護(hù)理技術(shù)操作合格率100?；杳圆∪巳殳徛拾l(fā)生率0一人一針一管執(zhí)行率100%1、隨機(jī)抽查護(hù)理人員知識(shí)理論操作技術(shù)掌握情況。2、統(tǒng)計(jì)一級(jí)護(hù)理合格率、基礎(chǔ)護(hù)理合格率、護(hù)理技術(shù)操作合格率、護(hù)理設(shè)備應(yīng)用104-3-2 技術(shù)、急救藥品和器械的使用，急救藥品完好率100?，F(xiàn)場(chǎng)考核急救設(shè)備藥品完好率。南京市一級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審與評(píng)價(jià)細(xì)則五、醫(yī)療服務(wù)：70分評(píng)審項(xiàng)目分值指標(biāo)要求評(píng)審方法得分醫(yī)療服務(wù)設(shè)施105-1-1 各候診服務(wù)等待區(qū)配備足夠坐椅；門診候診區(qū)配有電視，開展健康教育?，F(xiàn)場(chǎng)察看，一項(xiàng)不符合要求 扣1-2分一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣1-2分服務(wù)流程105-1-2 “一站式