糖尿病病人圍手術(shù)期的血糖管理

1、1糖尿病患者圍手術(shù)期的血糖管理于群2糖尿病定義糖尿病是由于胰島素分泌的缺陷或和作用缺陷所引起的一組以慢性血糖水平增高為特征的代謝性疾病。長期碳水化合物以及脂肪蛋白質(zhì)代謝紊亂可引起多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心血管等組織器官的慢性進行性病變、功能衰退及衰竭；病情嚴(yán)重或應(yīng)激時可發(fā)生急性嚴(yán)重代謝紊亂和代謝紊亂。3分型1、1型DM：30歲以前青少年起病，胰島素分泌絕對不足、口服降糖藥無效需用胰島素2、2型DM：40歲以上中老年發(fā)病，肥胖易患病，有遺傳傾向，胰島素相對不足、開始降糖藥有效隨著胰腺分泌進行性衰竭最終需要胰島素治療3、妊娠DM：妊娠期間發(fā)現(xiàn)DM4、其他特殊類型DM：eg胰腺炎、庫欣綜合征引

2、起的高血糖狀態(tài)4臨床表現(xiàn)三多一少皮膚瘙癢其他 ：四肢酸痛、腰痛麻木、月經(jīng)失調(diào)、便秘、視力模糊等5糖尿病并發(fā)癥急性并發(fā)癥1、糖尿病酮癥酸中毒2、高血糖高滲狀態(tài)3、乳酸性酸中毒4、感染5、低血糖反應(yīng)慢性并發(fā)癥1、大血管病變2、微血管病變：糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變3、糖尿病神經(jīng)病變4、糖尿病足6糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒(DKA)臨床癥狀臨床癥狀早期表現(xiàn)為疲乏軟弱、四肢無力、極度口渴、多飲、多尿。出現(xiàn)酸中毒時，表現(xiàn)為食欲缺乏、惡心、嘔吐，常伴頭痛、嗜睡、煩躁、呼吸深大（庫斯莫呼吸），有爛蘋果味。后期脫水明顯、尿少、血壓下降、休克、昏迷。7DKA護理要點1、補液：立即建立靜脈通路，通常先用N

3、S，血糖降至13.9mmol/L時改用5%GS或GNS（每2-4g糖加1個單位胰島素）。如病人無心衰，開始時補液速度應(yīng)快，在2h內(nèi)輸入1000-2000ml。以后根據(jù)血壓及尿量周圍循環(huán)情況決定輸液量和速度。第一個24h總量約4000-5000ml，嚴(yán)重失水時可達6000-8000ml。2.清醒病人，鼓勵多飲水3、小劑量胰島素持續(xù)微量泵泵入，根據(jù)血糖調(diào)整劑量4、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)5、吸氧6、準(zhǔn)確記錄出入量7、密切觀察病情變化 ，如血糖已有下降，酸中毒已有改善，昏迷反而加重，警惕腦水腫，遵醫(yī)囑脫水利尿8、加強基礎(chǔ)護理，保持皮膚、口腔、會陰清潔8低血糖臨床表現(xiàn)精神不集中，頭暈、出汗、顫抖、心悸

4、、饑餓、焦慮、緊張、軟弱無力、面色蒼白、四肢冰涼、收縮壓輕度上升，嚴(yán)重時出現(xiàn)神志不清甚至昏迷9低血糖預(yù)防1、定時定量進餐2、切勿自行加大胰島素用量或其他降糖藥劑量3、如病人食欲不振、不能進食或者嚴(yán)重腹瀉，降糖藥用減少用量4、體力活動增加時應(yīng)適量加餐5、活動應(yīng)在餐后30min至1h進行，避免空腹活動或注射胰島素2h內(nèi)活動6、病人外出時應(yīng)隨身攜帶糖果低血糖處理措施1、清醒病人立即口服糖塊并臥床休息，30min后如無緩解繼續(xù)重復(fù)進食2、嚴(yán)重者可靜注葡萄糖3、住院期間發(fā)生低血糖應(yīng)立即告知 醫(yī)護人員10實驗室檢查1、尿糖(+):只提示血糖值超過腎糖閾2、血糖：正?？崭?.9-6.0mmol/L 正常餐后

5、=7mmol/L DM餐后11.1mmol/L3、糖耐量：空腹測血糖后將75g無水葡萄糖溶于300ml水中于5min喝下，從服糖第一口開始計半小時、1小時、2小時、3小時血糖OGTT 2h血漿葡萄糖正常=11.14、糖化血紅蛋白：反應(yīng)取血前8-12周血糖總水平非糖尿病者的糖化血紅蛋白水平為4-5.5%。糖化血紅蛋白控制在4%6%，表示血糖控制正常;6%7%表示血糖控制比較理想;7%8%表示血糖控制一般;8%9%表示血糖控制不理想 糖化血紅蛋白如果9%，那就說明血糖控制很差11診斷1.DM癥狀+任意時間血糖=11.1mmol/L或空腹血糖=7.0mmol/L2.OGTT實驗中餐后2h血糖=11.

6、1mmol/L,對于無癥狀需要再證實一次方可診斷12圍手術(shù)期手術(shù)前手術(shù)前手術(shù)中手術(shù)中手術(shù)后手術(shù)后從確定手術(shù)治療時起，直到與這次手術(shù)有關(guān)從確定手術(shù)治療時起，直到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止，時間約在術(shù)前的治療基本結(jié)束為止，時間約在術(shù)前57天天至術(shù)后至術(shù)后712天。天。 周期周期13術(shù)前護理要點1.僅以飲食控制病情者，術(shù)前不需特殊準(zhǔn)備。2.口服降糖藥的病人，應(yīng)繼續(xù)服用至手術(shù)的前一天晚上；如果服長效降糖藥，應(yīng)在術(shù)前23日停服。禁食病人需靜脈輸注葡萄糖加胰島素維持血糖輕度升高狀態(tài)（5.611.2mmol/L）較為適宜。3.平時用胰島素者,術(shù)前使用常規(guī)胰島素比較容易調(diào)節(jié)血糖水平，根據(jù)尿糖測定結(jié)果決定

7、用量，擇期手術(shù)病人，術(shù)前血糖宜控制在7.288.33mmol/L和尿糖（）（+），應(yīng)以葡萄糖和胰島素維持正常糖代謝在手術(shù)日晨停用胰島素4.伴有酮癥酸中毒的病人，需要接受急診手術(shù)，應(yīng)當(dāng)盡可能糾正酸中毒，血容量不足，電解質(zhì)失衡（特別是低鉀）， 預(yù)防感染。對糖尿病病人在術(shù)中應(yīng)根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果，靜脈滴注胰島素控制血糖。141、糖尿病患者術(shù)前空腹血糖應(yīng)控制在7.8 mmol/L以下，餐后血糖控制在10.0 mmol/L以下2、非精細手術(shù)的血糖控制目標(biāo)為空腹血糖8 mmol/L，隨機血糖12 mmol/L；3、精細手術(shù)則要求空腹血糖7 mmol/L，隨機血糖、餐后2小時血糖10 mmo/L。4、對于擇期手

8、術(shù)，術(shù)前空腹血糖應(yīng)控制在7.8 mmol/L以下，餐后血糖控制在10.0 mmol/L以下。5、對于血糖未得到控制而必須進行急診手術(shù)者，術(shù)前需監(jiān)測血糖、電解質(zhì)、血氣分析、尿酮體等指標(biāo)，應(yīng)在糾正酮癥酸中毒和電解質(zhì)紊亂后才施行手術(shù)。嚴(yán)重酮癥酸中毒或高滲性昏迷為手術(shù)禁忌證，待患者血糖降至13.9 mmol/L、生命體征平穩(wěn)后再行手術(shù)。無糖尿病酮癥酸中毒的糖尿病患者擬行急診手術(shù)時，宜在血糖水平低于13.9 mmol/L后才進行。 術(shù)前血糖控制范圍15術(shù)中護理要點術(shù)中護理要點1.選擇對代謝影響小的麻醉方法，如局麻或硬膜外麻醉。2.監(jiān)測并控制血糖于穩(wěn)定狀態(tài)，保持水、電解質(zhì)平衡。在大、中型手術(shù)術(shù)中應(yīng)靜脈使用

9、胰島素，并加強血糖監(jiān)測，血糖控制目標(biāo)為5.011 mmol/L。不宜低于4mmol/L或高于14mmol/L3.嚴(yán)格無菌操作，按需使用抗生素預(yù)防感染。、161.控制血糖，使其維持在相對正常水平。2.嚴(yán)密觀察，及時發(fā)現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮性昏迷、感染及心、腎功能改變。3.給予有效、足量的抗生素，預(yù)防治療感染。術(shù)后護理要點17術(shù)后血糖控制目標(biāo)術(shù)后血糖控制目標(biāo)當(dāng)糖尿病患者血糖11.1 mmol/L時，傷口愈合能力將大大減弱。若術(shù)后需要重癥監(jiān)護的患者發(fā)生高血糖，可通過持續(xù)靜脈胰島素輸注將血糖控制在7.810.0 mmol/L范圍內(nèi)較為安全。中、小手術(shù)術(shù)后血糖控制目標(biāo)一般為空腹血糖7.8 mmo

10、l/L，隨機血糖10.0 mmol/L。既往血糖控制良好的患者可考慮更嚴(yán)格的血糖控制，但應(yīng)注意防止低血糖發(fā)生。18那么糖尿病患者如何控制好血糖呢？19一、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（即控制飲食）基礎(chǔ) 控制總熱量（主食定量）（1）計算BMI以判斷患者屬于標(biāo)準(zhǔn)體重消瘦還是肥胖BMI=體重（Kg）/身高（m）BMI正常值為18.5-22.9 消瘦值為2320(2)每日總熱量=標(biāo)準(zhǔn)體重（Kg）*每公斤體重所需熱量標(biāo)準(zhǔn)體重=身高（cm）-105(3)換算交換份一個交換份=90kcal(4)合理分配營養(yǎng)碳水化合物占50-60%（5）一個交換份等于半兩主食（6）三餐主食可按1/5、2/5、2/5或者1/3、1/3、1/3

11、比例分配勞動強度消瘦 標(biāo)準(zhǔn)體重肥胖臥床20-2515-2015輕體力勞動3525-3020-25中體力勞動403530重體力勞動45-504035每公斤體重所需熱量kcal/d/kg21Eg：計算一個身高為165cm的標(biāo)準(zhǔn)體重的糖尿病患者每日主食定量為多少標(biāo)準(zhǔn)體重=165-105=60Kg每日所需總熱量=60*30=1800kcal交換分?jǐn)?shù)=1800/90=20個交換份其中碳水化合物為20*60%=12個交換份所以每天碳水化合物為6兩即三餐碳水化合物量各位2兩、2兩、2兩22二、做好健康教育a、主食以谷類食物為主，宜選用粗糧、雜糧b、花生油每天控制在兩湯匙c、可以進食的蔬菜主要是淀粉含量少的蔬

12、菜：大白菜、圓白菜、菠菜、油菜、茼蒿、韭菜、芹菜、鮮菇等。每天大約一斤。d、肉蛋類每日總量2-3兩e、奶類每日總量為純奶200ml或豆?jié){400ml.不能喝稀飯。f、避免進食干果、點心及動物內(nèi)臟g、烹調(diào)時宜使用植物油，減少油鹽使用量，采用蒸、煮、涼拌，避免煎炸。23三、運動治療長期堅持循序漸進以運動后出汗且不太累為宜運動最大心率為170-年齡活動在餐后30min至1.5h進行24四、藥物治療1、胰島素(1)根據(jù)來源：動物、人、類似物(2)根據(jù)作用時間長短起效時間作用高峰持續(xù)時間Eg速效RI15min0.5-1h2-5h門冬RI短效RI20-30min2-4h6-8h諾和靈R、普通RI中效RI1.

13、5-4h6-12h18-24h諾和靈N長效RI3-8h14-24h28-36h精蛋白鋅預(yù)混RI介于短效與中效之間介于短效與中效之間介于短效與中效之間諾和靈30R252、口服降糖藥（1）促胰島素分泌劑A、磺脲類B、非磺脲類（2）雙胍類（3）-葡萄糖苷酶抑制劑（4）胰島素增敏劑26作用機制副作用用法Eg磺脲類促進胰島素釋放低血糖反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)餐前30min格列本脲、格列吡嗪非磺脲類作用在胰島細胞膜上的KSTP降糖作用快而短，模糊胰島素生理性分泌。用于控制餐后高血糖罕見偶有輕度低血糖餐前或進食時服用不進餐不服藥瑞格列奈、那格列奈雙胍類抑制肝糖原分解增加外周組織對葡萄糖的攝取與利用胃腸道反應(yīng)飯后服二甲