良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療指南

1、良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷和治療指南(2017)個人簡介屈 勇 宜昌市第二人民醫(yī)院康復醫(yī)學科及疼痛科主任，副主任醫(yī)師。宜昌市醫(yī)學會康復分會副主任委員，宜昌市中醫(yī)藥學會針灸分會常務委員，湖北省頸肩腰腿痛專業(yè)委員會委員。主編實用神經(jīng)干電刺激療法，擅長頸肩腰腿痛、風濕骨痛、頭痛眩暈、面癱、中風偏癱、截癱等疼痛癱瘓類疾患的診治。 聯(lián)系電話專家門診：每周三上午前言 良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)，俗稱“耳石癥”，是最常見的外周性前庭疾病。中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會(2007)、美國耳鼻咽喉頭頸外科學學會(2008)、美國神經(jīng)病學學會(2008)和Barany學會(2015

2、)分別發(fā)表了BPPV相關的診療指南或標準。隨著眩暈診療實踐的不斷深入，新的臨床證據(jù)、檢查技術和治療手段不斷涌現(xiàn)，因此有必要對我國現(xiàn)有BPPV診療標準進行修訂和補充。中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會和中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會組織國內(nèi)專家多次研討，在參考借鑒國外最新指南的同時，結合自身的臨床經(jīng)驗和中國國情，制定出臺了良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷和治療指南(2017)，以期規(guī)范、完善國內(nèi)BPPV的診療工作。定義 BPPV是一種相對于重力方向的頭位變化所誘發(fā)的、以反復發(fā)作的短暫性眩暈和特征性眼球震顫為表現(xiàn)的外周性前庭疾病，常具有自限性，易復發(fā)。流行病學 BPPV檢查技術的快速發(fā)展和診斷標準的不

3、斷完善導致不同時期的流行病學數(shù)據(jù)差異較大，目前為止報道的年發(fā)病率為(10.7-600)/10萬，年患病率約1.6%，終生患病率約2.4%。BPPV占前庭性眩暈患者的20%-30%，男女比例為1:1.5-1:2.0，通常40歲以后高發(fā)，且發(fā)病率隨年齡增長呈逐漸上升趨勢。臨床分類 目前尚無統(tǒng)一的分類標準，可按照病因和受累半規(guī)管進行分類。按病因分類 1.特發(fā)性BPPV：病因不明，約占50%-97%。 2.繼發(fā)性BPPV：繼發(fā)于其他耳科或全身系統(tǒng)性疾病，如梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎、特發(fā)性突聾、中耳炎、頭部外傷、偏頭痛、手術后(中耳內(nèi)耳手術、口腔頜面手術、骨科手術等)以及應用耳毒性藥物等.按受累半規(guī)管分類

4、1.后半規(guī)管BPPV：最為常見，約占70%-90%，其中嵴帽結石癥約占6.3%。 2.外半規(guī)管BPPV(水平半規(guī)管BPPV)：約占10%-30%。根據(jù)滾轉(zhuǎn)試驗(roll test)時出現(xiàn)的眼震類型可進一步分為向地性眼震型和離地性眼震型，其中向地性眼震型占絕大部分。 3.前半規(guī)管BPPV：少見類型，約占1%-2%。 4.多半規(guī)管BPPV：為同側(cè)多個半規(guī)管或雙側(cè)半規(guī)管同時受累，約占9.3%-12%。發(fā)病機制 BPPV確切的發(fā)病機制尚不清楚，目前公認的學說包括以下兩種。 一、管結石癥(canalithiasis) 橢圓囊囊斑上的耳石顆粒脫落后進入半規(guī)管管腔，當頭位相對于重力方向改變時，耳石顆粒受重力

5、作用相對半規(guī)管管壁發(fā)生位移，引起內(nèi)淋巴流動，導致壺腹嵴嵴帽偏移，從而出現(xiàn)相應的體征和癥狀。當耳石顆粒移動至半規(guī)管管腔中新的重力最低點時，內(nèi)淋巴流動停止，嵴帽回復至原位，癥狀及體征消失。 二、嵴帽結石癥(eupulolithiasis) 橢圓囊囊斑上的耳石顆粒脫落后黏附于壺腹嵴嵴帽，導致嵴帽相對于內(nèi)淋巴的密度改變，使其對重力敏感，從而出現(xiàn)相應的癥狀及體征。臨床表現(xiàn) 典型的BPPV發(fā)作是由患者相對于重力方向改變頭位(如起床、躺下、床上翻身、低頭或抬頭)所誘發(fā)的、突然出現(xiàn)的短暫性眩暈(通常持續(xù)不超過1 min)。其他癥狀可包括惡心、嘔吐等自主神經(jīng)癥狀，頭暈、頭重腳輕、漂浮感、平衡不穩(wěn)感以及振動幻視等

6、。診斷-診斷標準 1.相對于重力方向改變頭位后出現(xiàn)反復發(fā)作的、短暫的眩暈或頭暈(通常持續(xù)不超過1min)。 2.位置試驗中出現(xiàn)眩暈及特征性位置性眼震。 3.排除其他疾病，如前庭性偏頭痛、前庭陣發(fā)癥、中樞性位置性眩暈、梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎、迷路炎、上半規(guī)管裂綜合征、后循環(huán)缺血、體位性低血壓、心理精神源性眩暈等。診斷-眼震特征 1.潛伏期：管結石癥中，眼震常發(fā)生于激發(fā)頭位后數(shù)秒至數(shù)十秒，而嵴帽結石癥常無潛伏期。 2.時程：管結石癥眼震短于1min，而嵴帽結石癥長于1min。 3.強度：管結石癥呈漸強漸弱改變，而嵴帽結石癥可持續(xù)不衰減。 4.疲勞性：多見于后半規(guī)管BPPV。各類BPPV位置試驗的眼震

7、特點 后半規(guī)管BPPV： 在Dix-Hallpike試驗或側(cè)臥試驗(side-lying test)中患耳向地時出現(xiàn)帶扭轉(zhuǎn)成分的垂直上跳性眼震(垂直成分向上，扭轉(zhuǎn)成分向下位耳)，由激發(fā)頭位回復至坐位時眼震方向逆轉(zhuǎn)。各類BPPV位置試驗的眼震特點 外半規(guī)管BPPV： (1)眼震分型：水平向地性：若雙側(cè)滾轉(zhuǎn)試驗均可誘發(fā)水平向地性眼震(可略帶扭轉(zhuǎn)成分)，持續(xù)時間1 min，則可判定為漂浮于外半規(guī)管后臂內(nèi)的管石癥。水平離地性：雙側(cè)滾轉(zhuǎn)試驗均可誘發(fā)水平離地性眼震(可略帶扭轉(zhuǎn)成分)，若經(jīng)轉(zhuǎn)換手法或能自發(fā)轉(zhuǎn)變?yōu)樗较虻匦匝壅穑掷m(xù)時間1 min，則可判定為漂浮于外半規(guī)管前臂內(nèi)的管石癥；若誘發(fā)的水平離地性眼震

8、不可轉(zhuǎn)換，持續(xù)時間1 min，且與體位維持時間一致，則可判定為外半規(guī)管嵴帽結石癥。 (2)患側(cè)判定：滾轉(zhuǎn)試驗中水平向地性眼震誘發(fā)眼震強度大、持續(xù)時間長的一側(cè)為患側(cè)；水平離地性眼震中誘發(fā)眼震強度小、持續(xù)時間短的一側(cè)為患側(cè)。當判斷患側(cè)困難時，可選擇假性自發(fā)性眼震(pseudo-spontaneousnystagmus)、眼震消失平面(null plane)、低頭仰頭試驗(bow and lean test)、坐位一仰臥位試驗(lying-down test)等加以輔助判斷。各類BPPV位置試驗的眼震特點 前半規(guī)管BPPV： 在Dix-Hallpike試驗或正中深懸頭位試驗(straight hea

9、d-hanging test)中出現(xiàn)帶扭轉(zhuǎn)成分的垂直下跳性眼震(垂直成分向下，扭轉(zhuǎn)成分向患耳)，若扭轉(zhuǎn)成分較弱，可僅表現(xiàn)為垂直下跳性眼震。各類BPPV位置試驗的眼震特點 多半規(guī)管BPPV： 多種位置試驗可誘發(fā)相對應半規(guī)管的特征性眼震。 注：描述眼震垂直方向時，向上為指向眶上緣，向下為指向眶下緣。眼震扭轉(zhuǎn)方向是以眼球上極為標志、其快相所指的方向。診斷分級-確定診斷確定診斷 1.相對于重力方向改變頭位后出現(xiàn)反復發(fā)作的、短暫的眩暈或頭暈。 2.位置試驗可誘發(fā)眩暈及眼震，眼震特點符合相應半規(guī)管興奮或抑制的表現(xiàn)：(1)后半規(guī)管BPPV：患耳向地時出現(xiàn)帶扭轉(zhuǎn)成分的垂直上跳性眼震(垂直成分向上，扭轉(zhuǎn)成分向下

10、位耳)，回到坐位時眼震方向逆轉(zhuǎn)，眩暈及眼震持續(xù)時間通常不超過1min；(2)外半規(guī)管BPPV：雙側(cè)位置試驗均可誘發(fā)水平向地性或水平離地性眼震。 3.排除其他疾病。診斷分級-可能診斷診斷 1相對于重力方向改變頭位后出現(xiàn)反復發(fā)作的、短暫的眩暈或頭暈，持續(xù)時間通常不超過1min。 2位置試驗未誘發(fā)出眩暈及眼震。 3排除其他疾病。 注：病史符合BPPV診斷，但位置試驗未誘發(fā)出眩暈及眼震，可能是BPPV已自愈或反復處于激發(fā)頭位導致的疲勞現(xiàn)象，擇期復查位置試驗可能會有助于提高診斷的準確性。診斷分級-存在爭議的綜合征 1.相對于重力方向改變頭位后出現(xiàn)反復發(fā)作的、短暫的眩暈或頭暈。 2.位置試驗誘發(fā)出的眼震不

11、符合相應半規(guī)管興奮或抑制的表現(xiàn)、難以和中樞性位置性眼震相鑒別，或多個位置試驗中出現(xiàn)位置性眼震、但無法確定責任半規(guī)管，或同時出現(xiàn)外周和中樞性位置性眼震，或位置試驗中出現(xiàn)眩暈、但未觀察到眼震。 注：存在爭議的綜合征是指具有位置性眩暈的癥狀、但可能不是BPPV的一類疾病，包括前半規(guī)管管結石癥、后半規(guī)管嵴帽結石癥、多半規(guī)管管結石癥等，對此類患者需要重點和中樞性位置性眩暈相鑒別。 輕嵴帽是近年來新提出的一種外周性位置性眩暈學說，可部分解釋持續(xù)向地性位置性眼震(direction-changing positional nystagmus，DCPN)的產(chǎn)生，但尚需進一步驗證。此類眩暈多源于外半規(guī)管，其臨床

12、特征包括：雙側(cè)滾轉(zhuǎn)試驗中出現(xiàn)持續(xù)DCPN，且無潛伏期、無疲勞性；低頭位及俯臥位時水平眼震向患側(cè)，仰臥位時水平眼震向健側(cè)，可以找到眼震消失平面。考慮輕嵴帽時，需排除中樞病變。檢查-基本檢查基本檢查 BPPV的基本檢查為位置試驗。檢查-可選檢查可選檢查 1.前庭功能檢查：包括自發(fā)性眼震、凝視眼震、視動、平穩(wěn)跟蹤、掃視、冷熱試驗、旋轉(zhuǎn)試驗、搖頭試驗、頭脈沖試驗、前庭自旋轉(zhuǎn)試驗、前庭誘發(fā)肌源性電位、主觀垂直視覺主觀水平視覺等。 2.聽力學檢查：純音測聽、聲導抗、聽性腦干反應、耳聲反射、耳蝸電圖等。 3.影像學檢查：顳骨高分辨率CT、含內(nèi)聽道一橋小腦角的顱腦MRI。 4.平衡功能檢查：靜態(tài)或動態(tài)姿勢描記

13、、平衡感覺整合能力測試以及步態(tài)評價等。 5.病因?qū)W檢查：包括鈣離子、血糖、血脂、尿酸、性激素等相關檢查。治療-耳石復位耳石復位 耳石復位是目前治療BPPV的主要方法，操作簡便，可徒手或借助儀器完成，效果良好。復位時應根據(jù)不同半規(guī)管類型選擇相應的方法。手法復位 后半規(guī)管BPPV： 建議首選Epley法，其他還可選用改良的Epley法或Semont法等，必要時幾種方法可重復或交替使用。復位后頭位限制、輔助使用乳突振蕩器等方法并不能明顯改善療效，不推薦常規(guī)使用。手法復位 外半規(guī)管BPPV： (1)水平向地性眼震(包括可轉(zhuǎn)換為向地性的水平離地性眼震)：可采用Lempert或Barbecue法以及Guf

14、oni法(向健側(cè))，上述方法可單獨或聯(lián)合使用。 (2)不可轉(zhuǎn)換的水平離地性眼震：可采用Gufoni法(向患側(cè))或改良的Semont法。手法復位 前半規(guī)管BPPV： 可采用Yacovino法，尤其適用于患側(cè)判斷困難的患者。手法復位 多半規(guī)管BPPV： 采用相應的復位手法依次治療各半規(guī)管BPPV，優(yōu)先處理誘發(fā)眩暈和眼震更強烈的責任半規(guī)管，一個半規(guī)管復位成功后，其余受累半規(guī)管的復位治療可間隔1-7d進行。 注：水平離地性眼震B(yǎng)PPV患者眼震強度弱、持續(xù)時間短的一側(cè)為患側(cè)，故此時應優(yōu)先處理眼震強度弱的一側(cè)外半規(guī)管BPPV。耳石復位儀輔助復位 可作為一種復位治療選擇，適用于手法復位操作困難的患者。治療-

15、藥物治療 原則上藥物并不能使耳石復位，但鑒于BPPV可能和內(nèi)耳退行性病變有關或合并其他眩暈疾病，下列情況可以考慮藥物輔助治療。 1.當合并其他疾病時，應同時治療該類疾病。 2.復位后有頭暈、平衡障礙等癥狀時，可給予改善內(nèi)耳微循環(huán)的藥物，如倍他司汀、銀杏葉提取物等。 3.因前庭抑制劑可抑制或減緩前庭代償，故不推薦常規(guī)使用。治療-手術治療 對于診斷清楚、責任半規(guī)管明確，經(jīng)過1年以上規(guī)范的耳石復位等綜合治療仍然無效且活動嚴重受限的難治性患者，可考慮行半規(guī)管阻塞等手術治療。治療-前庭康復訓練前庭康復訓練 前庭康復訓練是一種物理訓練方法，通過中樞適應和代償機制提高患者前庭功能，減輕前庭損傷導致的后遺癥。

16、 前庭康復訓練可作為BPPV患者耳石復位的輔助治療，用于復位無效以及復位后仍有頭暈或平衡障礙的病例，或在復位治療前使用以增加患者對復位的耐受性。如果患者拒絕或不耐受復位治療，那么前庭康復訓練可以作為替代治療。療效評估-評估指標評估指標 1.主要評估指標：位置性眩暈(主觀評估)。 2.次要評估指標：位置性眼震(客觀評估)。 3.輔助評估指標：生活質(zhì)量，最常用評估工具是頭暈殘障問卷(dizziness handicap inventory，DHI)。 注：療效評估以患者的主觀感受為主，如位置性眩暈消失則可認為臨床治愈；如仍有位置性眩暈或頭暈，則再行位置試驗，根據(jù)位置性眼震的結果綜合判斷療效。療效評

17、估-評估時機評估時機 可根據(jù)不同臨床需求選擇相應的時間點進行療效評估。 1.即時評估：初始治療完成后1d。 2.短期評估：初始治療完成后1周。 3.長期評估：初始治療完成后1個月。 注：即時評估的目的是評價耳石復位的療效；短期評估的目的是評價耳石復位以及前庭康復訓練和藥物治療的綜合療效；長期評估不但評價綜合治療的療效，同時驗證初步診斷的正確性并進行必要的補充診斷或修訂診斷。療效評估-療效分級療效分級 治愈：位置性眩暈消失。 改善：位置性眩暈和(或)位置性眼震減輕，但未消失。 無效：位置性眩暈和(或)位置性眼震未減輕，甚至加劇。 注：位置性眩暈及眼震需符合確定BPPV的診斷標準。感謝聆聽臨床分類

18、 目前尚無統(tǒng)一的分類標準，可按照病因和受累半規(guī)管進行分類。按病因分類 1.特發(fā)性BPPV：病因不明，約占50%-97%。 2.繼發(fā)性BPPV：繼發(fā)于其他耳科或全身系統(tǒng)性疾病，如梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎、特發(fā)性突聾、中耳炎、頭部外傷、偏頭痛、手術后(中耳內(nèi)耳手術、口腔頜面手術、骨科手術等)以及應用耳毒性藥物等.診斷-診斷標準 1.相對于重力方向改變頭位后出現(xiàn)反復發(fā)作的、短暫的眩暈或頭暈(通常持續(xù)不超過1min)。 2.位置試驗中出現(xiàn)眩暈及特征性位置性眼震。 3.排除其他疾病，如前庭性偏頭痛、前庭陣發(fā)癥、中樞性位置性眩暈、梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎、迷路炎、上半規(guī)管裂綜合征、后循環(huán)缺血、體位性低血壓、心理精神源性眩暈等。診斷分級-確定診斷確定診斷 1.相對于重力方向改變頭位后出現(xiàn)反復發(fā)作的、短暫的眩暈或頭暈。 2.位置試驗可誘發(fā)眩暈及眼震，眼震特點符合相應半規(guī)管興奮或抑制的表現(xiàn)：(1)后半規(guī)管BPPV：患耳向地時出現(xiàn)帶扭轉(zhuǎn)成分的垂直上跳性眼震(垂直成分向上，扭轉(zhuǎn)成分向下位耳)，回到坐位時眼震方向逆轉(zhuǎn)，眩暈及眼震持續(xù)時間通常不超過1min；(2)外半規(guī)管BPPV：雙側(cè)位置試驗均可誘發(fā)水平向地性或水平離地性眼震。 3.排除其他疾病。診斷分級-存在爭議的綜