老年癡呆的診斷思路與治療策略

1、1指器質(zhì)性疾病引起的一組嚴(yán)重認(rèn)知功能缺陷或衰退的臨床綜合征，如進(jìn)行性思維、記憶、行為和人格障礙等，可伴隨精神和運(yùn)動(dòng)功能癥狀，損害達(dá)到影響職業(yè)、社會(huì)功能或日常生活能力的程度。神經(jīng)疾病診斷手冊(cè)1987國際疾病分類1992 南京軍區(qū)總醫(yī)院南京軍區(qū)總醫(yī)院2828病區(qū)病區(qū)2老年期癡呆老年期癡呆已成為發(fā)達(dá)已成為發(fā)達(dá)國家繼心血國家繼心血管疾病、腫管疾病、腫瘤、卒中之瘤、卒中之后的第四位后的第四位死因，在美死因，在美國已是一個(gè)國已是一個(gè)首位死亡原首位死亡原因。因。 南京軍區(qū)總醫(yī)院南京軍區(qū)總醫(yī)院2828病區(qū)病區(qū)主要內(nèi)容主要內(nèi)容u癡呆的危險(xiǎn)因素u癡呆的臨床癥狀u癡呆的分類u癡呆的診斷思路和治療策略癡呆的危險(xiǎn)因素4

2、人口因素：年齡、性別、種族、教育水平、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)水平、居住區(qū)域等遺傳學(xué)因素：載脂蛋白E4、早老素1、早老素2、tau蛋白、淀粉樣肽前體及Notch 3基因等血管因素：動(dòng)脈粥樣硬化、腦卒中、高血壓、冠心病、房顫、血脂異常、糖尿病等生活方式：如吸煙、不合理飲食、缺乏鍛煉及社會(huì)退縮等及個(gè)人史如教育水平低下、頭部創(chuàng)傷、精神疾病等 南京軍區(qū)總醫(yī)院南京軍區(qū)總醫(yī)院2828病區(qū)病區(qū)主要內(nèi)容主要內(nèi)容u癡呆的危險(xiǎn)因素u癡呆的臨床癥狀u癡呆的分類u癡呆的診斷思路和治療策略癡呆的臨床癥狀6癡呆的神經(jīng)心理學(xué)癥狀神經(jīng)系統(tǒng)的其它癥狀 其它系統(tǒng)的癥狀和體征 南京軍區(qū)總醫(yī)院南京軍區(qū)總醫(yī)院2828病區(qū)病區(qū)7癡呆的神經(jīng)心理學(xué)癥狀認(rèn)

3、知功能障礙功能減退神經(jīng)行為癥狀 南京軍區(qū)總醫(yī)院南京軍區(qū)總醫(yī)院2828病區(qū)病區(qū)8認(rèn)知功能障礙 注意力障礙：注意力缺陷或障礙表現(xiàn)精神分散或者不能集中做事，甚至不知自己目的。 記憶障礙：不同癡呆類型記憶障礙出現(xiàn)的早晚和嚴(yán)重程度不同，記憶障礙以輕度認(rèn)知功能損害（MRI）和AD患者為著，是這類患者的核心癥狀。 失語：因腦部病變引起的語言交流能力受損和喪失，患者的理解和表達(dá)能力有不同程度的損害。 失用：在無理解困難、無運(yùn)動(dòng)障礙的情況下，患者不能準(zhǔn)確執(zhí)行其所了解的有目的的動(dòng)作。 南京軍區(qū)總醫(yī)院南京軍區(qū)總醫(yī)院2828病區(qū)病區(qū)9認(rèn)知功能障礙 失認(rèn)：指因腦損害而不能經(jīng)由某種感覺辯察的熟悉物體。 執(zhí)行功能障礙：執(zhí)行

4、功能是指確立目標(biāo)、制定和修正計(jì)劃、實(shí)施計(jì)劃、從而進(jìn)行有目的的活動(dòng)的能力。 定向力障礙：癡呆早期即可出現(xiàn)嚴(yán)重的時(shí)間定向障礙，隨病情進(jìn)展，地點(diǎn)和人物的定向逐漸損害。 計(jì)算障礙：早期患者即可有計(jì)算能力的減退，高學(xué)歷的患者同樣不能進(jìn)行復(fù)雜的計(jì)算，隨著病情的進(jìn)一步進(jìn)展，不能正確列算式，甚至不認(rèn)識(shí)數(shù)字和算術(shù)符號(hào)。 南京軍區(qū)總醫(yī)院南京軍區(qū)總醫(yī)院2828病區(qū)病區(qū)10記憶障礙正常老人記憶減退的特點(diǎn)是機(jī)械性記憶比邏輯性記憶衰退明顯，而且線索提示和再認(rèn)對(duì)記憶有幫助執(zhí)行功能障礙常用的檢查項(xiàng)目包括倫敦塔測驗(yàn)、威斯康星卡片分類測驗(yàn)、迷宮測驗(yàn)、連線測驗(yàn)、Stroop測驗(yàn)、事物相似性檢查等失認(rèn)癡呆的極早期，患者即可以出現(xiàn)視覺

5、空間的認(rèn)知障礙，容易迷路，隨著病情的進(jìn)展，至癡呆的中期，患者左右認(rèn)識(shí)不能，可以出現(xiàn)自體失認(rèn)，不能認(rèn)識(shí)自己的手指 南京軍區(qū)總醫(yī)院南京軍區(qū)總醫(yī)院2828病區(qū)病區(qū) 功能減退11早期患者工作能力減弱，但日常生活能力尚正常中期患者不知及時(shí)大小便，只能在室內(nèi)走動(dòng)，不能完全自理重度患者吃飯、穿衣、大小便完全需要?jiǎng)e人照顧 南京軍區(qū)總醫(yī)院南京軍區(qū)總醫(yī)院2828病區(qū)病區(qū)神經(jīng)行為癥狀12精神癥狀包括幻覺、妄想、淡漠、意志減退、譫妄、不安、抑郁、多疑、多變、睡眠障礙等。行為異常包括徘徊、多動(dòng)、攻擊、暴利，過多的性行為等，如過分的暴露身體、對(duì)異性言語和行為猥褻，但真正的性行為并不多見。其它還有撿拾垃圾、藏匿東西、過食、

6、異食等。老年期癡呆患者精神癥狀常見，其中淡漠、抑郁和激越最為常見?；糜X是DLB（路易體癡呆，dementia with lewy bodies）的核心癥狀之一。 南京軍區(qū)總醫(yī)院南京軍區(qū)總醫(yī)院2828病區(qū)病區(qū)癡呆的臨床癥狀13癡呆的神經(jīng)心理學(xué)癥狀神經(jīng)系統(tǒng)的其它癥狀 其它系統(tǒng)的癥狀和體征 南京軍區(qū)總醫(yī)院南京軍區(qū)總醫(yī)院2828病區(qū)病區(qū) 神經(jīng)系統(tǒng)的其它癥狀血管性癡呆和其它腦部疾病，如 多發(fā)性硬化、腫瘤、外傷等，導(dǎo)致的癡呆多伴有局部體征，包括中樞性面舌癱，肢體癱瘓，腱反射活躍、病理反射，球麻痹等。 其它系統(tǒng)的癥狀和體征 系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致的癡呆常伴有其它系統(tǒng)癥狀和體征。酒精中度性癡呆可以伴有營養(yǎng)不良和酒精性

7、肝硬化等表現(xiàn)；腎功能衰竭導(dǎo)致的癡呆會(huì)伴有水腫、貧血等癥狀；甲狀腺功能低下導(dǎo)致的癡呆常伴有怕冷、體溫低、心率慢等代謝癥狀和甲狀腺增大等體征。14 南京軍區(qū)總醫(yī)院南京軍區(qū)總醫(yī)院2828病區(qū)病區(qū)主要內(nèi)容主要內(nèi)容u癡呆的危險(xiǎn)因素u癡呆的臨床癥狀u癡呆的分類u癡呆的診斷思路和治療策略癡呆的分類16分型標(biāo)準(zhǔn)類型年齡老年前期癡呆、老年期癡呆病情輕重輕度、中度和重度癡呆部位皮質(zhì)型、皮質(zhì)下型病程臨床前期、臨床無癡呆期和臨床癡呆期疾病的遺傳遺傳性、散發(fā)性治療反應(yīng)可逆性和不可逆性癡呆病因變性性癡呆、血管性癡呆(VaD)、混合性癡呆、炎癥和感染性癡呆及其他原因（其他神經(jīng)精神疾患和系統(tǒng)性疾?。┮鸬陌V呆 南京軍區(qū)總醫(yī)院

8、南京軍區(qū)總醫(yī)院2828病區(qū)病區(qū)17注：olivopontcerebellar and striatonigral degeneration橄欖體腦橋小腦的紋狀體黑質(zhì)變性(神經(jīng)) Amyotrophic lateral sclerosis肌萎縮側(cè)索硬化 Triplet repeat disorders三聯(lián)體重復(fù) 南京軍區(qū)總醫(yī)院南京軍區(qū)總醫(yī)院2828病區(qū)病區(qū)主要內(nèi)容主要內(nèi)容u癡呆的危險(xiǎn)因素u癡呆的臨床癥狀u癡呆的分類u癡呆的診斷思路和治療策略癡呆的診斷思路和治療策略19癡呆的診斷思路癡呆的治療策略 南京軍區(qū)總醫(yī)院南京軍區(qū)總醫(yī)院2828病區(qū)病區(qū)癡呆的診斷思路20癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)明確是否癡呆？ 臨床上應(yīng)

9、根據(jù)患者的病史和癥狀、起病的形式以及病程發(fā)展過程，常規(guī)的全身和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，影像資料和電生理檢查，進(jìn)行綜合判斷。 臨床擬診為癡呆的患者再進(jìn)行簡易精神量表（MMSE）、畫鐘測驗(yàn)或蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表等進(jìn)行初步篩選，以及必要的神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估，確定有無認(rèn)知功能障礙，然后用癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)判斷是否為癡呆，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者可確診為癡呆。 南京軍區(qū)總醫(yī)院南京軍區(qū)總醫(yī)院2828病區(qū)病區(qū)國際疾病分類第10版1992年世界衛(wèi)生組織頒布21輕度：記憶障礙涉及日常生活，但仍能獨(dú)立生活，主要影響近期記憶，遠(yuǎn)期記憶可以受或不受影響。中度：較嚴(yán)重的記憶障礙，已影響到患者的獨(dú)立生活，可伴有括約肌功能障礙。重度：嚴(yán)重的記憶障

10、礙，完全需他人照顧，有明顯的括約肌功能障礙。 南京軍區(qū)總醫(yī)院南京軍區(qū)總醫(yī)院2828病區(qū)病區(qū)精神病的診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè) 第四版修訂版一九九四年美國精神病學(xué)會(huì)修訂22 輕度：其智能障礙影響到患者的日常生活，但患者仍能獨(dú)立生活，完成復(fù)雜任務(wù)有明顯障礙。 中度：智能障礙影響到患者的獨(dú)立生活能力，需他人照顧，對(duì)任何事物完全缺乏興趣。 重度：完全依賴他人照顧。 南京軍區(qū)總醫(yī)院南京軍區(qū)總醫(yī)院2828病區(qū)病區(qū)23癡呆的診斷步驟癡呆的診斷步驟 南京軍區(qū)總醫(yī)院南京軍區(qū)總醫(yī)院2828病區(qū)病區(qū)癡呆的診斷思路24癡呆的病因診斷確定癡呆是什么類型？ 臨床上確定患者存在癡呆后，就要鑒別該癡呆是皮質(zhì)性、皮質(zhì)下性、AD、VD還是其

11、它類型 第一步：有無皮質(zhì)性特征，如失語、失認(rèn)、失用、和失算等； 第二步：有無多發(fā)性缺血發(fā)作特征； 第三步：有無運(yùn)動(dòng)障礙； 第四步：有無明顯的情感障礙； 第五步：有無腦積水。 南京軍區(qū)總醫(yī)院南京軍區(qū)總醫(yī)院2828病區(qū)病區(qū)25癡 呆皮質(zhì)下特征無明顯缺血發(fā)作多發(fā)性缺血發(fā)作特征無運(yùn)動(dòng)障礙抑郁性癡呆綜合癥多發(fā)梗死性癡呆運(yùn)動(dòng)障礙慢性進(jìn)行性舞蹈病帕金森病肝豆?fàn)詈俗冃赃M(jìn)行性核上性麻痹脊髓小腦變性錐體外系綜合性癡呆明顯情感障礙皮質(zhì)性特征無明顯情感障礙無腦積水腦積水代謝性疾病中毒性疾病外傷脫髓鞘性疾病其他阿爾茲海默病皮克病慢性意識(shí)混亂狀態(tài)腦積水癡呆 南京軍區(qū)總醫(yī)院南京軍區(qū)總醫(yī)院2828病區(qū)病區(qū)ICD-10的診斷標(biāo)

12、準(zhǔn)總體衰退量表（GDS） 臨床癡呆量表（CDR）癡呆的診斷思路26 癡呆的病情分級(jí)確定癡呆的嚴(yán)重程度？ 南京軍區(qū)總醫(yī)院南京軍區(qū)總醫(yī)院2828病區(qū)病區(qū)癡呆的診斷思路27癡呆進(jìn)一步全面的評(píng)價(jià)確定有無精神與行為異常綜合證？ 除了確定癡呆的核心癥狀記憶功能、認(rèn)知功能等外，還應(yīng)確定有無癡呆的伴隨癥狀精神與行為異常綜合征，從而對(duì)患者做出最全面的評(píng)價(jià)。 神經(jīng)精神問卷（NPI）是臨床和研究中常用的評(píng)價(jià)附加癥狀的量表，包括12鐘癥狀：妄想、幻覺、注意有無多疑、幻聽幻視，有無被竊妄想、被害妄想和嫉妒妄想等。 南京軍區(qū)總醫(yī)院南京軍區(qū)總醫(yī)院2828病區(qū)病區(qū)28進(jìn)行血常規(guī)、血生化、酶譜等常規(guī)檢查不典型臨床表現(xiàn)的時(shí)候，應(yīng)

13、做常規(guī)腦脊液分析神經(jīng)結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查對(duì)可疑有CJD或一過性癲癇樣遺忘的患者進(jìn)行EEG檢查，對(duì)疑有CJD或一過性癲癇樣遺忘的患者進(jìn)行EEG檢查癡呆快速進(jìn)展時(shí)為確診CJD，推薦測定腦脊液1433蛋白 南京軍區(qū)總醫(yī)院南京軍區(qū)總醫(yī)院2828病區(qū)病區(qū)癡呆的診斷思路和治療策略29癡呆的診斷思路癡呆的治療策略 南京軍區(qū)總醫(yī)院南京軍區(qū)總醫(yī)院2828病區(qū)病區(qū)癡呆的治療策略30 南京軍區(qū)總醫(yī)院南京軍區(qū)總醫(yī)院2828病區(qū)病區(qū)癡呆的治療策略31病因治療、分泌酶抑制劑基因治療過度磷酸化tau蛋白抑制劑AD的免疫治療RNA的干擾技術(shù) 南京軍區(qū)總醫(yī)院南京軍區(qū)總醫(yī)院2828病區(qū)病區(qū)癡呆的治療策略32 南京軍區(qū)總醫(yī)院南京軍區(qū)總醫(yī)

14、院2828病區(qū)病區(qū)癡呆的治療策略33改善認(rèn)知功能的藥物 膽堿能制劑 膽堿酯酶抑制劑：他克林、多奈哌齊、艾斯能、哈伯因、加蘭他敏等 膽堿受體激動(dòng)劑：沙可美林、米拉米林等。 非膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)節(jié)劑 單胺氧化酶抑制劑：司來吉蘭、拉扎貝胺等。 N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體拮抗劑：美金剛、氟吡氨酯。 腺苷受體拮抗劑：丙戊茶堿、登布茶堿。 5-羥色胺受體拮抗劑：奧丹西隆。 南京軍區(qū)總醫(yī)院南京軍區(qū)總醫(yī)院2828病區(qū)病區(qū)癡呆的治療策略34改善認(rèn)知功能的藥物 腦血液循環(huán)改善劑 麥角生物堿類藥物：尼麥角林、喜得鎮(zhèn)、舒腦寧等。 鈣拮抗劑：西比林、尼莫地平。 誘導(dǎo)產(chǎn)生新生血管并保護(hù)線粒體：丁苯酞。 其他還有

15、銀杏制劑（金納多、天保寧、銀杏葉片）、都可喜。 腦能量代謝激活劑 吡拉西坦、奈非西坦、神經(jīng)營養(yǎng)因子（施普善、腦活素） 調(diào)脂藥物 阿托伐他汀在治療6個(gè)月內(nèi)顯示有一定效果；辛伐他汀癡呆預(yù)防藥物 抗炎藥物（萘普生、消炎痛）、抗氧化劑（維生素E、銀杏制劑）、雌激素。 南京軍區(qū)總醫(yī)院南京軍區(qū)總醫(yī)院2828病區(qū)病區(qū)癡呆的治療策略35改善癡呆的精神行為的治療非藥物治療：神經(jīng)心理治療。非典型抗精神病藥物：氯氮平、利培酮、奧氮平、思瑞康等。中醫(yī)中藥治療 針灸治療 南京軍區(qū)總醫(yī)院南京軍區(qū)總醫(yī)院2828病區(qū)病區(qū)36 南京軍區(qū)總醫(yī)院南京軍區(qū)總醫(yī)院2828病區(qū)病區(qū)37認(rèn)知功能障礙 注意力障礙：注意力缺陷或障礙表現(xiàn)精神分

16、散或者不能集中做事，甚至不知自己目的。 記憶障礙：不同癡呆類型記憶障礙出現(xiàn)的早晚和嚴(yán)重程度不同，記憶障礙以輕度認(rèn)知功能損害（MRI）和AD患者為著，是這類患者的核心癥狀。 失語：因腦部病變引起的語言交流能力受損和喪失，患者的理解和表達(dá)能力有不同程度的損害。 失用：在無理解困難、無運(yùn)動(dòng)障礙的情況下，患者不能準(zhǔn)確執(zhí)行其所了解的有目的的動(dòng)作。 南京軍區(qū)總醫(yī)院南京軍區(qū)總醫(yī)院2828病區(qū)病區(qū)38記憶障礙正常老人記憶減退的特點(diǎn)是機(jī)械性記憶比邏輯性記憶衰退明顯，而且線索提示和再認(rèn)對(duì)記憶有幫助執(zhí)行功能障礙常用的檢查項(xiàng)目包括倫敦塔測驗(yàn)、威斯康星卡片分類測驗(yàn)、迷宮測驗(yàn)、連線測驗(yàn)、Stroop測驗(yàn)、事物相似性檢查等失認(rèn)癡呆的極早期，患者即可以出現(xiàn)視覺空間的認(rèn)知障礙，容易迷路，隨著病情的進(jìn)展，至癡呆的中期，患者左右認(rèn)識(shí)不能，可以出現(xiàn)自體失認(rèn)，不能認(rèn)識(shí)自己的手指 南京軍區(qū)總醫(yī)院南京軍區(qū)總醫(yī)院2828病區(qū)病區(qū)39進(jìn)行血常規(guī)、血生化、酶譜等常規(guī)檢查不典型臨床表現(xiàn)的時(shí)候，應(yīng)做常規(guī)腦脊液分析神經(jīng)結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查對(duì)可疑有CJD或一過性癲癇樣遺忘的患者進(jìn)行EEG檢查，對(duì)疑有CJD或一過性癲癇樣遺忘的患者進(jìn)行EEG檢查癡呆快速進(jìn)展時(shí)為確診CJD，推薦測定腦脊液1433蛋白 南京軍區(qū)總醫(yī)院南京軍區(qū)總醫(yī)院