肺炎支原體肺炎共識

1、精選ppt兒童肺炎支原體肺炎診治專兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識家共識(2015(2015年版年版) )解讀解讀精選ppt主要內(nèi)容主要內(nèi)容_x0001_指南出臺背景_x0001_肺炎支原體是什么？_x0001_臨床特點_x0001_診斷及鑒別診斷_x0001_抗菌藥的選擇_x0001_激素及丙球的應用_x0001_預后精選ppt指南出臺背景指南出臺背景肺炎支原體(Mycopllasma pneumoniiae，MP)是兒童社區(qū)獲得性肺炎(Communiity -acquiired pneumoma，CAP)的重要病原之一，肺炎支原體肺炎(Mycopllasmapneumoniiae pneum

2、oniia，MPP)占住院兒童CAP的10%40% ，是兒科醫(yī)師廣泛關注的臨床問題。規(guī)范MPP的診斷、抗菌藥物的選擇和療程、激素使用等諸多問題亟須規(guī)范。精選pptMPMP是什么？是什么？MP屬于柔膜體綱，支原體屬，革蘭染色陰性，難以用光學顯微鏡觀察，電鏡下觀察由3層膜結(jié)構(gòu)組成，內(nèi)外層為蛋白質(zhì)及多糖，中層為含膽固醇的脂質(zhì)成分，形態(tài)結(jié)構(gòu)不對稱，一端細胞膜向外延伸形成黏附細胞器，黏附于呼吸道上皮。精選pptMPMP是什么？是什么？MP直徑為25 um，是最小的原核致病微生物 缺乏細胞壁，對作用于細胞壁的抗菌藥物（如青霉素與頭孢菌素類 ）固有耐藥。不同抗生素的作用機制：抑制細菌細胞壁的合成（青霉素類和

3、頭孢菌素類等）、與細胞膜相互作用（多粘菌素、制霉菌素、兩性霉素B等）、干擾蛋白質(zhì)的合成（氨基糖苷類、四環(huán)素類和氯霉素等）、抑制核酸的轉(zhuǎn)錄和復制抑制（大環(huán)內(nèi)酯類等）。精選pptMPMP致病機制致病機制直接損傷： 黏附于上皮細胞表面，抵抗黏膜纖毛的清除和吞噬細胞的吞噬；間接損傷：合成過氧化氫，分泌社區(qū)獲得性肺炎呼吸窘迫綜合征(CARDS)毒素免疫因素：固有免疫及適應性免疫精選ppt流行病學流行病學_x0001_經(jīng)飛沫和直接接觸傳播，潛伏期1-3周，潛伏期內(nèi)至癥狀緩解數(shù)周均有傳染性。_x0001_可發(fā)生在任何季節(jié)，北方地區(qū)秋冬季多見，南方地區(qū)則是夏秋季節(jié)高發(fā)。_x0001_好發(fā)于學齡期兒童：5歲以下

4、_x0001_ MP進入體內(nèi)不一定均會出現(xiàn)感染癥狀精選ppt臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)_x0001_ 以發(fā)熱和咳嗽為主要表現(xiàn)。中高度發(fā)熱多見，也可低熱或無熱。_x0001_ 病初大多呈陣發(fā)性干咳，少數(shù)有黏痰，偶有痰中帶血絲，咳嗽會逐漸加劇，個別患兒可出現(xiàn)百日咳樣痙咳，病程可持續(xù)2周甚至更長_x0001_ 多數(shù)患兒精神狀況良好，而嬰幼兒癥狀相對較重，可出現(xiàn)喘息或呼吸困難。_x0001_ 年長兒肺部濕噦音出現(xiàn)相對較晚，可有肺部實變體征。_x0001_可合并胸腔積液和肺不張、縱隔積氣和氣胸、壞死性肺炎、呼吸窘迫等。精選ppt_x0001_大約25%出現(xiàn)皮膚、黏膜系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消

5、化系統(tǒng)等多系統(tǒng)。_x0001_起病2d至數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)其他臨床表現(xiàn)其他臨床表現(xiàn)精選ppt其他臨床表現(xiàn)其他臨床表現(xiàn)皮膚、黏膜損傷常見，表現(xiàn)多樣，斑丘疹多見，重者表現(xiàn)為斯一瓊綜合征(Stevens -Johnson syndrome)。黏膜損傷通常累及口腔、結(jié)膜和泌尿道，可表現(xiàn)為水泡、糜爛和潰瘍。心血管系統(tǒng)受累亦較常見，多為心肌損害，也可引起心內(nèi)膜炎及心包炎、血管炎，可出現(xiàn)胸悶、頭暈、心悸、面色蒼白、出冷汗等癥狀。精選ppt其他臨床表現(xiàn)其他臨床表現(xiàn)_x0001_血液系統(tǒng)以自身免疫性溶血性貧血常見，其他還有血小板減少性紫癜及單核細胞增多癥、噬血細胞綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血等。_x0001_ MP感染還可

6、導致肺、腦、脾臟等器官及外周動脈的栓塞。_x0001_ 神經(jīng)系統(tǒng)可有吉蘭一巴雷綜合征(Guillain Barresyndrome)、腦炎、腦膜炎、腦脊髓膜炎和梗阻性腦積水等表現(xiàn)。_x0001_ 消化系統(tǒng)受累可引起肝大和肝功能障礙，少數(shù)患兒表現(xiàn)為胰腺炎。精選ppt其他臨床表現(xiàn)其他臨床表現(xiàn)其他尚有腎小球腎炎和IgA腎病、中耳炎、突發(fā)性耳聾、結(jié)膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎、關節(jié)炎及橫紋肌溶解等。精選ppt難治性肺炎支原體肺炎（難治性肺炎支原體肺炎（ RMPP RMPP ）_x0001_ 是指MPP經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療7d及以上，臨床征象加重、仍持續(xù)發(fā)熱、肺部影像學加重者_x0001_ 年長兒多見

7、，病情較重，發(fā)熱時間及住院時間長_x0001_ 常表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱、劇烈咳嗽、呼吸困難等_x0001_ 胸部影像學進行性加重，表現(xiàn)為肺部病灶范圍擴大、密度增高、胸腔積液，甚至有壞死性肺炎和肺膿腫。_x0001_ 容易累及其他系統(tǒng)，甚至引起多器官功能障礙。精選ppt影像學檢查影像學檢查胸部X線檢查可表現(xiàn)以下4種類型：_x0001_ (1)與小葉性肺炎相似的點狀或小斑片狀浸潤影；_x0001_ (2)與病毒性肺炎類似的間質(zhì)性改變；_x0001_ (3)與細菌性肺炎相似的節(jié)段性或大葉性實質(zhì)浸潤影；_x0001_ (4)單純的肺門淋巴結(jié)腫大型。_x0001_ 嬰幼兒多表現(xiàn)為間質(zhì)病變或散在斑片狀陰影，年長

8、兒則以肺實變及胸腔積液多見。精選ppt精選ppt_x0001_胸部CT可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀或小斑片狀影、磨玻璃影、支氣管壁增厚、馬賽克征、樹芽征、支氣管充氣征、支氣管擴張、淋巴結(jié)大、胸腔積液等。_x0001_部分MPP可表現(xiàn)為壞死性肺炎。精選ppt精選ppt肺實變較間質(zhì)病變吸收慢，合并混合感染時吸收亦慢。一般在4周時大部分吸收，8周時完全吸收；也有癥狀消失1年后胸部X線才完全恢復的報道。精選ppt實驗室診斷實驗室診斷_x0002_從肺炎患兒咽喉、鼻咽部、胸水或體液中分離出MP是診斷MP感染的可靠標準_x0002_血清學診斷包括特異性試驗（明膠顆粒凝集試驗(PA)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA) ）和

9、非特異性試驗（冷凝集試驗(CA) ）等。PA檢測IgM和IgG混合抗體，單次抗體滴度大于等于1：160，恢復期及急性期滴度呈4倍或以上增高或減低，可以確診為肺炎支原體感染。ELISA分別檢測IgM、IgG，單次測定IgM抗體陽性對近期感染有價值?；謴推诩凹毙云诘味瘸?倍或以上增高或減低，可以確診為肺炎支原體感染。CA為非特異性診斷，陽性率僅為50%，腺病毒、巨細胞病毒、EB病毒也可誘導產(chǎn)生。精選pptMP-IgM抗體,感染后4-5天出現(xiàn)，維持1-3個月。_x0002_核酸診斷：可用于早期診斷，包括RT-PCR技術，環(huán)介導的等溫擴增(LAMP)技術，RNA恒溫擴增實時熒光檢測(SAT)技術等。但

10、須注意區(qū)分攜帶狀態(tài)，因為MP感染后1個月時其DNA的檢出率仍然高達50%，MP-DNA持續(xù)攜帶的中位數(shù)時間為7周，個別長達7個月之久精選ppt實驗室診斷實驗室診斷病原學診斷核酸和血清學2種方法的聯(lián)合檢測精選ppt實驗室診斷實驗室診斷_x0001_血氧飽和度測定：警惕低氧血癥_x0001_ 外周血細胞計數(shù)：白細胞(WBC)計數(shù)多正常，重癥患兒的WBC計數(shù)可10109/L或4109/L。部分患兒出現(xiàn)血小板增多。_x0001_ C反應蛋白(CRP) :多明顯升高。_x0001_ 血清乳酸脫氫酶(LDH)-激素_x0001_ Coombs試驗陽性_x0001_ D-二聚體檢測_x0001_ 降鈣素原(

11、PCT)濃度：不能用以區(qū)分MP和非MP病原。精選ppt診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷_x0001_診斷：臨床上有肺炎的表現(xiàn)和或影像學改變，結(jié)合MP病原學檢查即可診斷為MPP。_x0001_鑒別診斷：細菌性肺炎、肺結(jié)核、支氣管異物、肺炎衣原體肺炎、病毒性肺炎等_x0001_部分MPP可以混合細菌和病毒性感染。精選ppt治療治療治療原則_x0001_ MPP -般治療和對癥治療同兒童CAP。_x0001_普通MPP采用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療_x0001_耐大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物者：可以考慮其他抗菌藥物。_x0001_ RMPP和重癥MPP：可能需要加用糖皮質(zhì)激素及支氣管鏡治療。精選ppt抗抗MPMP治療

12、治療大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物：首選，干擾mRNA位移，抑制蛋白質(zhì)合成。_x0001_ 第1代紅霉素，第2代阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素；第3代酮內(nèi)酯類如泰利霉素(telithromycin)、塞紅霉素(cethromycin)等，_x0001_ 阿奇霉素每日僅需1次，10 mg (kgd)，輕癥3d為1個療程，重癥可連用57 d，4d后可重復第2個療程，但對嬰兒，阿奇霉素的使用尤其是靜脈制劑的使用要慎重_x0001_ 紅霉素：10-15 mg/ (kg次)，q12 h，療程10 14 d，個別嚴重者可適當延長。_x0001_ 停藥指征：應以臨床癥狀、影像學表現(xiàn)以及炎性指標決定，不宜以肺部實變完全吸收

13、和抗體陰性或MP-DNA轉(zhuǎn)陰作為停藥指征。精選ppt非大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物非大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物_x0001_對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物的耐藥者。_x0001_四環(huán)素類包括多西環(huán)素、米諾環(huán)素（美滿霉素）、替加環(huán)素等，可能使牙齒發(fā)黃或牙釉質(zhì)發(fā)育不良等不良反應，應用于8歲上患兒。_x0001_喹諾酮類抗生素對MP有抑制作用，可能對骨骼發(fā)育產(chǎn)生不良影響，18歲以下兒童使用受到限制。_x0001_環(huán)丙沙星或莫西沙星治療精選ppt混合感染的治療混合感染的治療MP對呼吸道黏膜上皮完整性的破壞可能為其他病原的繼發(fā)感染創(chuàng)造條件。若有合并其他病原微生物的證據(jù)，則參照CAP指南選擇聯(lián)用其他抗菌藥物。對RMMP患兒避免盲目聯(lián)

14、合使用其他抗菌藥物。精選ppt糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素_x0001_ 普通MPP無需常規(guī)使用_x0001_ 急性起病、發(fā)展迅速且病情嚴重，尤其是RMPP可考慮使用全身糖皮質(zhì)激素。_x0001_ 常規(guī)劑量與短療程：甲潑尼龍1-2 mg/ (kgd)，療程35 d。_x0001_ 如持續(xù)高熱大于7d、CRP110 mg/L，白細胞分類中性粒細胞0. 78，血清LDH478 IU/L，血清鐵蛋白328g/L及肺CT提示整葉致密影，可能預示常規(guī)劑量糖皮質(zhì)激素治療效果不佳_x0001_ 吸入糖皮質(zhì)激素：MPP急性期如有明顯咳嗽、喘息，胸部X線顯示肺部有明顯炎性反應及肺不張時可應用，療程l3周。精選ppt丙種球蛋白丙種球蛋白_x0001_不常規(guī)推薦用于普通MPP的治療_x0001_應用指征：合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、免疫性溶血性貧血、免疫性血小板減少性紫癜等自身免疫性疾病_x0001_用法：一般采用1g(kgd)，12 d。精選ppt其他其他_x0001_兒科軟式支氣管鏡術_x0001_肺內(nèi)外并發(fā)癥的治