樊冰-急性冠脈綜合征的診斷

1、復旦大學附屬中山醫(yī)院復旦大學附屬中山醫(yī)院 上海市心血管病研究所上海市心血管病研究所樊樊 冰冰ACS的概念 ACS通常是不穩(wěn)定的冠狀動脈粥樣硬化斑塊侵蝕、破裂及伴隨的血小板聚集、血栓形成，從而導致急性、亞急性心肌缺血、壞死的一組嚴重進展性疾病譜，包括：UAP/UNSTEMI 和STEMI Acute Coronary SyndromeBraunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.2001年美國UAP、NSTEMI入院患者56%的患 者65歲，41% 為女性患者2001年美國有931,108人死于急性冠脈綜合征 (AHA, 2004)20

2、02年美國有5,637,000 名因胸痛急診患者，占急診總量5% 2005年美國心血管病治療花費 3935億美元 ACS流行病學ACS入院情況入院情況ACS2.3 million hospital admissionsACS1.43 millionadmissions per yearNational Center for Health Statistics. 2001.829,000 admissions per year最終診斷情況最終診斷情況Overall 4627 (87.1%) had a final ACS diagnosis (in-hospital mortality rate

3、 2.4%)2925 patients had NSTE ACS (in-hospital mortality rate 1.5%) ACS病理生理心肌需氧量和供氧量之間失衡是ACS最主要病因學機制 冠狀動脈粥樣斑塊進展 斑塊破裂 冠狀動脈痙攣 血小板聚集 心肌血流灌注減少 NSTEMI血栓尚未完全閉塞血管，有前向血流，激活的血小板團塊及斑塊破裂碎片堵塞遠端心肌血管床，導致心肌壞死并釋放心梗標志物 STEMI斑塊破裂是冠狀動脈內(nèi)血栓形成的最主要原因，血栓完全阻塞血管ACS病理生理Dorsam R, Kunapuli S. J Clin Invest. 2004;113:340-345 斑塊形成

4、原因內(nèi)皮功能損害巨噬細胞平滑肌細胞 ACS病理生理穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊纖維帽纖維帽( (平滑肌細胞和基質平滑肌細胞和基質) )脂核外膜外膜內(nèi)皮細胞內(nèi)膜平滑肌細胞內(nèi)膜平滑肌細胞( (修復型修復型) )中層平滑肌細胞( (收縮型收縮型) )肩部 90%的ACS發(fā)生是不穩(wěn)定斑塊所致。不穩(wěn)定斑塊纖維帽薄、脂核大、斑塊小，尤其斑塊肩部炎癥細胞多，不穩(wěn)定斑塊易破裂，穩(wěn)定性差。不穩(wěn)定斑塊肩部內(nèi)膜損傷或破裂： 主動破裂(巨噬細胞分泌金屬蛋白酶) 被動破裂(纖維帽最薄處物理應力作用) 斑塊侵蝕(女性、糖尿病患者多見) ACS病理生理 斑塊破裂原因組成成分形態(tài)形態(tài)剪切力張力炎癥反應 ACS

5、病理生理Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850.T 淋巴細胞淋巴細胞 巨噬細胞巨噬細胞 泡沫細胞泡沫細胞 激活的內(nèi)膜平滑肌細胞激活的內(nèi)膜平滑肌細胞正常中層平滑肌細胞正常中層平滑肌細胞穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊易損斑塊易損斑塊Lumenarea ofdetailMediaFibrous capLumenLipidcoreLipidcore ACS病理生理未阻塞未阻塞的管腔的管腔血栓血栓團塊團塊通常由冠脈內(nèi)部分阻塞的通常由冠脈內(nèi)部分阻塞的血小板血栓形成引起血小板血栓形成引起引起斑塊破裂處引起斑塊破裂處GP GP IIb-IIIaIIb-IIIa介介導的纖維蛋白原交聯(lián)性

6、血小板聚導的纖維蛋白原交聯(lián)性血小板聚集集GP IIb-IIIa纖維蛋白原纖維蛋白原 血小板血小板斑塊破裂斑塊破裂易損斑塊破裂后的血栓形成 ACS診斷 根據(jù)病史、癥狀、體格檢查、心電圖、心肌標志物診斷患者是否ACS、有無心肌壞死或死亡的危險性 ACS病史 病史中有無冠心病危險因素：高血壓、高膽固醇血癥、吸煙、糖尿病、家族史中有無早發(fā)冠心病。結合其他檢查診斷ACS ACS診斷 30%以上的AMI患者未被臨床診斷 部分患者癥狀不典型，未接受合理治療無典型癥狀的MI患者預后差婦女和老年人通常癥狀不典型 ACS臨床特點缺血性心臟病主要癥狀是胸痛：確定疼痛的程度、性質、位置、持續(xù)時間、 有無放射詢問相關癥

7、狀: 有無惡心、嘔吐、出汗 呼吸困難、頭暈、暈厥、心悸、疲勞 反復的胸痛不常見ACS患者容易疲勞通常AMI有持續(xù)、嚴重的胸部不適 和明顯的相關癥狀 ACS臨床特點 心絞痛勞累、應急、寒冷環(huán)境易誘發(fā)癥狀通常持續(xù)時間10分鐘偶爾持續(xù)時間超過20分鐘通常癥狀在休息或含服硝酸甘油2-5分鐘后緩解 危險因素 年齡 40歲 男性 絕經(jīng)后婦女 有家族史 吸煙 高膽固醇 肥胖 久坐的生活方式 糖尿病 高血壓 危險因素危險因素用于無癥狀冠心病診斷價值有限急診部利用危險因素預測MI或ACS價值有限男性，糖尿病和家族史對ACS預測價值有限女性，急診胸痛患者危險因素沒有預測價值 體格檢查體檢區(qū)分ACS和其他非心臟病患

8、者無幫助患者抑郁、痛苦、不舒服、面色蒼白、發(fā)紺和呼吸窘迫影響體檢 生命體征心動過緩常見于下壁心肌梗塞前壁心肌梗塞少見心動過緩或傳導阻滯血壓明顯波動提示病情危重 心 音S1 和 S2心音減弱提示心肌收縮力減弱S3 心音在15-20% AMI出現(xiàn)，提示心力衰竭S4 心音見于長期高血壓或心功能失常者新出現(xiàn)的收縮期雜音提示乳頭肌功能不全 室間隔缺損 心電圖12 導聯(lián)ECG是目前急診確定AMI的最好檢查指南要求12 導聯(lián)ECG在接診10分鐘內(nèi)完成ECG 診斷AMI的敏感性較低50%AMI患者ECG有ST段抬高其他AMI患者有ST段壓低和/或T波倒置1-5% AMI患者ECG可完全正常 ECG 和 AMI

9、定位 前間隔心梗 - 前壁心梗 - 前側壁心梗 - QS 偏移至 V1-V3, 甚至 V4 V1 呈rS, V2-4有Q 波或 V1-V4 R 波振幅降低 V4-6, I, aVL有Q 波 側壁心梗- 下壁心梗 - 下側壁心梗 - 正后壁心梗 - 右室心梗 - I, aVL 有Q波 II, III, aVF有Q波 II, III, aVF和 V5-V6有Q波 V1-V2 R 波0.04s 且 R/S 1 II, III, aVF Q 波，且 rV4 ST 段抬高ECG 和 AMI定位 心電圖ST段抬高提示急性透壁損傷ST 段壓低提示心內(nèi)膜下的缺血所有下壁心肌梗塞應該行右胸ECG檢查rV4導聯(lián)S

10、T抬高提示右心室心肌梗塞 多變的 ST 段改變預示:大面積梗死高危冠心病患者嚴重的泵衰竭高發(fā)的心血管并發(fā)癥死亡率高心電圖LBBB時AMI的ECG診斷 LBBB有以下表現(xiàn)提示診斷AMIST段抬高1mm 且同 QRS 一致V1, V2, or V3 ST 段壓低1mmST段抬高 5mm且同 QRS 不一致心肌酶系列檢測心肌酶比開始一次檢測更敏感、準確血清標志物對UAP診斷意義不大，只有50%UAP有肌鈣蛋白升高CK-MB 用于ACS診斷12-24 hours高峰, 2-3 天后恢復正常 CK-MB升高5倍后又恢復正常，診斷 AMI24-48h CK-MB再次升高診斷再梗塞影響CK-MB升高的因素

11、不穩(wěn)定型心絞痛 急性冠脈綜合征 心臟炎 心肌疾病 循環(huán)衰竭和休克 橫紋肌溶解癥 惡性高熱 心臟手術 骨骼肌創(chuàng)傷 皮肌炎 多發(fā)性肌炎 肌肉萎縮癥 高強度運動 慢性乙醇中毒肌鈣蛋白三種亞型: Trop I （Tn I）、Trop T （Tn T）、Trop C （Tn C）Trop I 只特異心肌表達，不在骨骼肌表達發(fā)病后12h達高峰持續(xù)710天恢復正常，此階段不用來檢測再梗塞血漿 Tn I 或 Tn T 升高可診斷AMI肌鈣蛋白輕度增高可見：UA，CAD和腎衰肌紅蛋白發(fā)病后2-3h開始升高，4-24h達到高峰敏感度高于CK和CK-MB，但非心肌特異很高的假陽性率，在肌肉組織可表達MI并發(fā)癥節(jié)律異

12、常和傳導阻滯心力衰竭機械并發(fā)癥心包炎右室心梗其他節(jié)律異常CCU治療的AMI患者72-100%有節(jié)律異常室性早搏AMI很常見，90%AMI存在房性早搏也很常見，50%AMI存在，不增加死亡率節(jié)律異常AMI早期常有迷走神經(jīng)興奮導致竇性心動過緩、房室傳導阻滯、低血壓晚期交感神經(jīng)興奮，增加兒茶酚胺釋放導致電不穩(wěn)定：室早、室速、室顫，加速性心室自主心律，房室折返性心動過速節(jié)律異常節(jié)律異常對血流動力學的影響依賴心功能心房功能喪失后，左室輸出量減少10-20%心房功能喪失伴左室順應性降低，心輸出量降低 35%節(jié)律異常持續(xù)心動過速心臟耗氧增加提示預后不良AMI后期室速示透壁MI和左室功能不全血流動力學惡化，死

13、亡率接近 50%傳導障礙Mobitz I型多數(shù)是下壁AMI心梗后頭72h間斷發(fā)生極少進展為完全性阻滯或病理性節(jié)律Mobitz II 型常是前壁AMI逐漸進展為完全阻滯完全性心臟傳導阻滯 常見于下壁心梗 AV傳導阻滯進展所致 右室未受累時死亡率15% 當右室受累后，死亡率30%前壁心梗伴完全性傳導阻滯提示預后差傳導障礙傳導障礙初發(fā) RBBB AMI患者發(fā)生率2% AMI部位常是前間隔 常致完全性房室傳導阻滯，增加死亡率初發(fā) LBBB AMI患者發(fā)生率5% 增加死亡率 左后分支比左前分支死亡率高 預示大面積心肌梗塞心力衰竭 15-20% AMI 患者有不同程度的心衰 左室功能不全越嚴重，死亡率越高

14、既往有無心衰、心肌肥厚、急性心肌壞死和急性可逆性心衰 (心肌頓挫)影響病死率心力衰竭B-腦鈉肽 對NSTEMI和UAP患者危險分層有幫助 在住院早期BNP升高預示30天的預后不良 BNP變化差值20pg/ml時，無ST段抬高的ACS診斷準確率90AMI機械并發(fā)癥穩(wěn)定的AMI患者突然失代償，提示機械并發(fā)癥游離壁破裂 占AMI 患者死亡率的10% 常在AMI后15天內(nèi)發(fā)生 導致心包填塞和死亡(90%) 非甾體類抗炎藥、激素、后期溶 栓增加破裂的發(fā)生率，LVH有保護作用 室間隔破裂 臨床上比室壁破裂常見 胸痛、呼吸困難、突然出現(xiàn)的全收縮期 雜音，震顫 前壁心梗和三支血管病變多見AMI機械并發(fā)癥乳頭肌

15、斷裂 1% AMI 患者發(fā)生乳頭肌斷裂 常是下壁心梗 多發(fā)生在 AMI 35天 發(fā)生在小中等大小的心梗 單支供血的后葉乳頭肌多見 表現(xiàn)為急性呼吸困難、心衰加重，新的二尖 瓣反流的全收縮期雜音AMI機械并發(fā)癥心包炎發(fā)生在 10-20% AMI后的患者多是透壁心梗AMI后 2-4 天心包摩擦音多發(fā)生在下壁和右室心?？捎行陌e液，數(shù)月后吸收心梗后綜合征 Dressler Syndrome AMI后的癥狀 發(fā)生在AMI2-10周后 患者有胸痛、發(fā)熱和胸膜心包炎右室心梗約 30%下壁心梗累計右室右室梗塞增加死亡率及心血管并發(fā)癥其他并發(fā)癥 左室血栓形成 動脈栓塞形成 靜脈血栓 肺栓塞 梗塞后心絞痛 梗塞擴

16、大治療干預后心絞痛ACS患者行PCI術后即刻胸痛，要考慮冠脈急性閉塞支架植入術后214天，4%患者發(fā)生亞急性血栓形成 CABG術后急性胸痛常為急性血管閉塞 胸痛反復發(fā)作易與心梗后心包炎混淆 STEMI的診斷標準必須至少具備以下三條 標準中的兩條： 1、缺血性胸痛的臨床病史 2、心電圖的動態(tài)演變 3、心肌壞死的血清心肌標記物濃度的動態(tài)演變STEMI盡可能作出相關診斷 1、病因診斷：如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 2、解剖及病理診斷：如 急性前壁心肌梗死 3、心電圖特征：如ST段抬高，Q波心肌梗死 4、心臟大?。喝缧呐K擴大 5、心律情況：短陣室速 6、心功能情況（Killip分級） 7、合并癥及伴隨疾

17、病診斷：如室壁瘤STEMI明確鑒別診斷ST段抬高時：早期復極綜合征？急性重癥心肌炎？缺血性胸痛癥狀：變異型心絞痛？心肌壞死標記物增高時：急性重癥心肌炎？還要注意鑒別：主動脈夾層、急性肺動脈栓塞、心包炎、氣胸、胃腸道疾病等。 NSTEMI與UA的三大臨床表現(xiàn) 靜息性心絞痛 心絞痛發(fā)生在休息時，并且時 間通常在20min以上 新發(fā)性心絞痛 新發(fā)心絞痛 ：CCS分級3級以上 惡化性心絞痛 既往心絞痛發(fā)作次數(shù)頻繁、時間 延長或痛閾降低（CCS分級增加 1級以上或CCS分級3級以上）NSTEMI和和UAP的診斷的診斷加拿大心臟病學會的勞力型心絞痛分級標準（CCS） 分級 特 點 級 一般日常活動如走路、

18、登樓不引起心絞痛，心絞痛發(fā)生 在劇烈、速度快或長時間的體力活動或運動時 級 日?；顒虞p度受限。心絞痛發(fā)生在快步走路、登樓、餐 后行走、冷空氣中行走、逆風行走或情緒波動后 級 日?；顒用黠@受限，心絞痛發(fā)生在平路一般速度行走時 級 輕微活動即可誘發(fā)心絞痛，患者不能做任何體力活動， 但休息時無心絞痛發(fā)作 UA的診斷相對穩(wěn)定的心絞痛，近2月逐漸加重近2個月新出現(xiàn)的心絞痛，日常輕度活動即引起心絞痛近2個月靜息狀態(tài)下出現(xiàn)的心絞痛梗死后心絞痛（AMI 24h1月出現(xiàn)心絞痛）NSTEMI的診斷典型缺血性胸痛60min（TIMI- B）心電圖僅有ST段壓低或T波倒置，無ST段抬高或病理Q波反映心肌壞死的特異標記

19、物CK-MB，cTNT cTNI 水平升高（高限兩倍）UA和NQMI在得到特異性心肌壞死標志物前很難鑒別Definite ACSPossible ACS() ECG;Normal biomarkersObserve; repeat ECG, markers at 4-8 hrsNo recurrent pain;() follow-up studiesRecurrent pain;(+) follow-up studiesStress test; LVfunction if ischemia() test: outpt follow-up(+) testAdmit, Use AcuteIsch

20、emia PathwayST Use MI GuidelinesNo ST ST-T s,chest pain, markersSymptoms Suggestive of ACS ACS危險分層意義ACS危險分層，可以對患者預后進行判斷，急性期指導醫(yī)師采取與患者情況適當?shù)脑\斷和治療措施，在病情相對穩(wěn)定后采取更為個體化的二級預防治療。臨床資料標準12導聯(lián)心電圖 標志物 Other: IMA, BNP, CRP非創(chuàng)傷方法 超聲心動圖 運動試驗 核素心肌掃描（灌注斷層顯象） 多排CT、ESPEED冠脈造影 ACS危險分層指標IschaemiaInflammationMyocyte Necrosis

21、Accelerated AtherosclerosisHemodynamic StressHbA1cBlood glucoseIMATroponinBNP, NT-proBNPhs-CRP, CD40LMorrow DA, et al. Circulation. 2003;108:250-252.ACS分層標志物分層標志物ECG 危險分層危險分層0 30 60 90 120 150 1801086420天數(shù)天數(shù)ST ACST- waveinversionGUSTO-IIb Study: ACS 患者不同ECG變化的死亡率對比6個月死亡率對比個月死亡率對比, %Savonitto S, et a

22、l. JAMA. 1999;281:707-713. 42天死亡率天死亡率8311741481345067 %ACS TnI升高同死亡率關系升高同死亡率關系Antman EM. N Engl J Med 1996; 335: 12342-1349. * x upper limit of normal CK-MB升高水平同ACS患者6個月死亡率關系Alexander JH et al. Circulation. 1999; Suppl 1:1-629.4.9%5.7%9.2%12.6%14.5%19.9%(n=5,681) (n=1,098) (n=294) (n=302) (n=249) (n

23、=211) Normal 1-2* 2-3* 3-5* 5-10* 10*CK-MB 水平水平TACTICS: Outcome by Troponin Status and CAD on Cath at 6 monthsTn negNo CADTn negCADTn PosNo CADTn PosCADP-valueDeath (%)01.72.24.10.082Re-MI (%)03.54.48.30.003Death/Re-MI05.05.511.20.001ACS-Hosp2.27.014.611.40.005All Cause2.210.518.519.10.60 g/L (n=377

24、)Troponin T 0.60-0.59 g/L (n=367)Troponin T 10 mg/L (n=309)CRP 2 mg/L (n=314)P=.001P=.29ACS TnI, CRP, BNP 與 30天死亡率關系Sabatine MS, et al. Circulation. 2002;105:1760-1763.P=.014P.0001671501557830-Day Mortality Risk (%)50471732490OPUS-TIMI 1611.83.5601234560123TACTICS-TIMI 1812.15.713024681012140123No.

25、of Elevated BiomarkersNo. of Elevated Biomarkersn=67n=150n=155n=78n=504n=717n=324n=90NSTEACS危險分層早期排除低?；颊吖?jié)約診斷和治療的衛(wèi)生資源早期發(fā)現(xiàn)高?；颊卟⒅委熃档筒涣际录陌l(fā)生率早期危險度分層是NSTE處理的首要任務 NSTE ACS的TIMI危險評分病史分值年齡75歲13個冠心病危險因子（家族史，高血壓，高膽固醇，糖尿病，吸煙）1已知冠心?。íM窄50%）11周內(nèi)使用阿司匹林1表現(xiàn)近期（20h）嚴重心絞痛1心肌損傷指標升高1ST段偏移0.5mm1危險評分總分值 （07分）TIMI 11B試驗的30天

26、死亡率（） 危險評分 死亡或心梗死亡、心梗或緊急血運重建01 3 5 2 3 8 3 5 13 4 7 20 512 266719 41入選標準：24h內(nèi)UAP或NSTEMI（靜息胸痛），有冠心病證據(jù)（ST段偏移或心肌損傷指標） 危險度危險度 心絞痛心絞痛 缺血持續(xù)缺血持續(xù) 左心功能左心功能 發(fā)作時發(fā)作時 cTnT 分類分類 類型類型 時間時間 不良不良 ST cTnI 低危組低危組 初發(fā)勞力型初發(fā)勞力型 勞力型勞力型 無無 1mm 0.1ug/L 惡化勞力型惡化勞力型 20min 無靜止發(fā)作無靜止發(fā)作 含硝酸甘油有效含硝酸甘油有效危險分層NSTEMI/UA危險度危險度 心絞痛心絞痛 缺血持續(xù)

27、缺血持續(xù) 左心功能左心功能 發(fā)作時發(fā)作時 cTnT 分類分類 類型類型 時間時間 不良不良 ST cTnI中危組中危組 亞急性靜息亞急性靜息 靜息心絞痛靜息心絞痛 無無 1mm 01ug/L 心絞痛心絞痛 20min 梗死后心絞痛梗死后心絞痛 NSTEMI 硝酸甘硝酸甘 油效果差或無效油效果差或無效 *近近2月有心絞痛發(fā)作月有心絞痛發(fā)作,48小時內(nèi)發(fā)生小時內(nèi)發(fā)生1次靜息心絞痛次靜息心絞痛危險分層NSTEMI/UA中國UA臨床危險度分層AP類型 初發(fā)、惡化勞力型，無靜息發(fā)作A. 1個月內(nèi)出現(xiàn)靜息AP，但48h內(nèi)無發(fā)作B. MI后APA. 48h內(nèi)反復發(fā)作靜息型APB. MI 后AP發(fā)作時ST 1

28、mm 1mm 1mm持續(xù)時間20min20minCTnT/CTnI正常正常/輕度低低 危危 中中 危危 高高 危危增加死亡危險的因素： 高齡（70歲） 女性 糖尿病 前壁梗死 既往心肌梗死 PCI、CABG史 左心衰竭 低血壓 心房纖顫 合并右心梗死STEMI危險分層ACCAHA指南建議所有LVEF40(ESC指南為35)的患者，均應接受冠狀動脈造影LVEF40 的患者，則需要進一步進行危險分層，高危的患者需要接受冠狀動脈造影 STEMI危險分層STEMI的TIMI危險評分病史分值年齡75歲3 6574歲2糖尿病或高血壓或心絞痛1檢查收縮壓100mmHg3心率100次/分2Killip 2體重

29、67kg1前壁ST段抬高或左束支傳導阻滯1距離就診時間4h1危險評分總分值 （014分）STEMI的TIMI 30天病死率 危險評分 30天死亡率（） 0 0.8 1 1.6 2 2.2 3 4.4 4 7.3 5 12 6 16 7 23 8 27 8 36入選標準：心絞痛30min，ST段抬高，癥狀發(fā)作6h心肌梗死溶栓試驗(TIMI)危險評分法： 心肌缺血發(fā)作的程度較重和持續(xù)時間較長 左心功能不全或泵功能衰竭 心電圖的改變 cTnT或cTnI明顯升高 既往有心肌梗死(MI)、PCI或CABG史 符合上述1個以上變量者則屬于STEMI高?；颊摺８鶕?jù)以上變量的累計數(shù)量，即可預測患者發(fā)生心血管事

30、件危險性的高低 STEMI危險分層一般處理 吸氧；持續(xù)心電、血壓監(jiān)測； 建立靜脈通路；除顫儀床旁備用； 臥位與活動控制；患者教育； 充分鎮(zhèn)痛：硝酸甘油12片舌下含服，可35分鐘內(nèi)追加1次；嗎啡510mg皮下注射或2.55mg靜注，必要時重復； 保持大便通暢，可以予腸道潤滑劑，如20%甘露醇80ml或適量，必要時重復，但不宜用藩瀉葉； 飲食少量多餐，清淡為主；STEMI治療STEMI治療的治療的重點是盡快開始再灌注治重點是盡快開始再灌注治療療，目前主要是用，目前主要是用溶栓溶栓和和PCI方法盡快開方法盡快開通閉塞的冠狀動脈，盡量縮小梗死面積，通閉塞的冠狀動脈，盡量縮小梗死面積，這對于降低這對于降低STEMI的死亡率至關重要的死亡率至關重要目前要求進門目前要求進門開始溶栓時間開始溶栓時間30 min；進門進門球囊擴張時間球囊擴張時間90 minSTEMI治療下列情況適合溶栓治療： (1)發(fā)病3h內(nèi) (2)醫(yī)院沒有急診介入治療條件和技術，或轉運作急診介入治療會延誤時間 (3)患者沒有溶栓禁忌證STEMI治療下列情況適合介入治療： (1)醫(yī)院有急診介入治療條件和技術(入院球囊擴張時間90 min) (2)病?；颊?如心源性休克，Killip分級3) (3)有溶栓禁忌證(如出血和顱內(nèi)出血風險很高)