護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑中應(yīng)注意的問題

1、護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑中應(yīng)注意的問 題關(guān)于醫(yī)囑關(guān)于醫(yī)囑 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。 是根據(jù)患者病情制訂的診療計(jì)劃，是護(hù)士執(zhí)行各項(xiàng)治療的依據(jù)。 醫(yī)囑由醫(yī)生護(hù)士共同完成。 醫(yī)囑的法律效力醫(yī)囑的法律效力 醫(yī)囑也是醫(yī)療事故處理?xiàng)l例所規(guī)定的法庭證據(jù)。 侵權(quán)責(zé)任法的實(shí)施，已沒有主觀病歷和客觀病歷之分，患方可以復(fù)印所有的病歷資料！ 發(fā)生糾紛的病歷中任何一個(gè)地方（包括醫(yī)囑）被發(fā)現(xiàn)作假，整份病歷就會失去法律效力，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就會被直接推定有錯(cuò)負(fù)全責(zé)！負(fù)全責(zé)！醫(yī)囑的分類醫(yī)囑的分類醫(yī)囑根據(jù)其有效時(shí)間和下達(dá)途徑分為長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、書面醫(yī)囑、口頭醫(yī)囑等口頭醫(yī)囑、書面醫(yī)囑口頭醫(yī)囑、書面醫(yī)囑長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑長期醫(yī)囑、

2、臨時(shí)醫(yī)囑長期醫(yī)囑的概念長期醫(yī)囑的概念 長期醫(yī)囑是指執(zhí)行兩次以上的定期醫(yī)囑,有效時(shí)間在24小時(shí)以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時(shí)間后失效規(guī)范的長期醫(yī)囑單設(shè)計(jì)及內(nèi)容規(guī)范的長期醫(yī)囑單設(shè)計(jì)及內(nèi)容 長期醫(yī)囑包括患者姓名、科別、床號、住院（病歷）號、頁碼、起始日期和時(shí)間、醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名 黑色長期醫(yī)囑內(nèi)容的下達(dá)順序長期醫(yī)囑內(nèi)容的下達(dá)順序 疾病護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、飲食、病重或病危（非病重病危不寫）、體位要求、特殊處理（監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸Q2h、記錄出入量、霧化等） 、常用口服藥、注射用藥、靜脈用藥。臨時(shí)醫(yī)囑的概念臨時(shí)醫(yī)囑的概念 臨時(shí)醫(yī)囑指一次完成的醫(yī)囑，有效時(shí)間在24小時(shí)內(nèi)，

3、一般僅執(zhí)行一次。包括診斷性的一次性檢查、處置、臨時(shí)用藥。 有的臨時(shí)醫(yī)囑限定執(zhí)行時(shí)間，如會診、手術(shù)、檢驗(yàn)、X線攝片及各項(xiàng)特殊檢查等; 有的臨時(shí)醫(yī)囑需立即執(zhí)行，如阿托品0.5mg 肌注，st。 出院、轉(zhuǎn)科、死亡等列入臨時(shí)醫(yī)囑。 規(guī)范的臨時(shí)醫(yī)囑單設(shè)計(jì)及內(nèi)容規(guī)范的臨時(shí)醫(yī)囑單設(shè)計(jì)及內(nèi)容 臨時(shí)醫(yī)囑的項(xiàng)目包括患者姓名、科別床號、住院（病歷）號、頁碼、日期、下達(dá)醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。 臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容包括各種醫(yī)技檢查、臨時(shí)處置、臨時(shí)治療、病危病重、出院、轉(zhuǎn)床等執(zhí)行記錄。 紅色醫(yī)囑單在病歷中的排列位置醫(yī)囑單在病歷中的排列位置 運(yùn)行病歷中醫(yī)囑單的排列順序： 體溫單長期醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)

4、囑單 排在正數(shù)第二、三位。(按頁數(shù)順序逆排) 出院病歷中醫(yī)囑單的排列順序： -長期醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單體溫單 排在倒數(shù)第二、三位。(按頁數(shù)順序順排)關(guān)于執(zhí)行醫(yī)囑關(guān)于執(zhí)行醫(yī)囑 資質(zhì)：取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格的注冊護(hù)士方可處理和執(zhí)行醫(yī)囑 執(zhí)行醫(yī)囑是護(hù)理人員實(shí)施治療、護(hù)理主要職責(zé)，其正確與否直接關(guān)系到患者的療效、安全和康復(fù) 臨床工作中常見的醫(yī)囑問題臨床工作中常見的醫(yī)囑問題一、醫(yī)生、護(hù)士字跡潦草不規(guī)范二、醫(yī)囑不規(guī)范、劑量不清楚三、部分護(hù)理治療未上長期醫(yī)囑執(zhí)行單。 如：“霧化吸入”、“膀胱沖洗”等。四、取消醫(yī)囑不規(guī)范。臨床工作中常見的醫(yī)囑問題臨床工作中常見的醫(yī)囑問題五、臨時(shí)醫(yī)囑未簽字或代替執(zhí)行醫(yī)囑 者簽字現(xiàn)象普遍六

5、、處理見習(xí)期未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資 格，又未經(jīng)上級醫(yī)師審閱簽字的 醫(yī)囑七、醫(yī)師開醫(yī)囑時(shí)間隨意性強(qiáng)臨床工作中常見的醫(yī)囑問題臨床工作中常見的醫(yī)囑問題八、漏執(zhí)行醫(yī)囑： （1）護(hù)士執(zhí)行時(shí)未逐行審閱 （2）醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑后與護(hù)士溝通不及時(shí) （3）醫(yī)師忘開醫(yī)囑九、執(zhí)行錯(cuò)誤醫(yī)囑或重復(fù)執(zhí)行醫(yī)囑 （1）醫(yī)生責(zé)任心、專業(yè)知識缺乏 （2）護(hù)士過份信任、知識缺乏，未能辨析出醫(yī)囑中 的錯(cuò)誤 （3）因工作忙讓實(shí)習(xí)醫(yī)生代下醫(yī)囑 （4）隨意執(zhí)行口頭醫(yī)囑，又未及時(shí)補(bǔ)醫(yī)囑或未及時(shí) 簽字 臨床工作中常見的醫(yī)囑問題臨床工作中常見的醫(yī)囑問題十、醫(yī)護(hù)溝通不到位。皮試結(jié)果未十、醫(yī)護(hù)溝通不到位。皮試結(jié)果未 及時(shí)反饋；外科醫(yī)生上手術(shù)臺及時(shí)反饋；外科醫(yī)

6、生上手術(shù)臺 后，醫(yī)囑有偏差，醫(yī)、護(hù)不能后，醫(yī)囑有偏差，醫(yī)、護(hù)不能 及時(shí)溝通造成醫(yī)囑的執(zhí)行延誤及時(shí)溝通造成醫(yī)囑的執(zhí)行延誤十一、收費(fèi)錯(cuò)誤十一、收費(fèi)錯(cuò)誤護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑中常見的問題護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑中常見的問題 一、對醫(yī)囑概念模糊、隨意執(zhí)行。如：一、對醫(yī)囑概念模糊、隨意執(zhí)行。如： 口頭醫(yī)囑的監(jiān)控薄弱，多表現(xiàn)在夜口頭醫(yī)囑的監(jiān)控薄弱，多表現(xiàn)在夜 間或獨(dú)立值班時(shí)，當(dāng)患者出現(xiàn)不間或獨(dú)立值班時(shí)，當(dāng)患者出現(xiàn)不 適，報(bào)告當(dāng)班醫(yī)師，而后者拒絕探適，報(bào)告當(dāng)班醫(yī)師，而后者拒絕探 視，從護(hù)士或陪護(hù)口中了解癥狀視，從護(hù)士或陪護(hù)口中了解癥狀 后，給護(hù)士下達(dá)口頭醫(yī)囑，礙于情后，給護(hù)士下達(dá)口頭醫(yī)囑，礙于情 面，護(hù)士未認(rèn)真履行自已的監(jiān)督職面

7、，護(hù)士未認(rèn)真履行自已的監(jiān)督職 責(zé)，隨意執(zhí)行，事后未及時(shí)督促醫(yī)責(zé)，隨意執(zhí)行，事后未及時(shí)督促醫(yī) 師補(bǔ)開醫(yī)囑。師補(bǔ)開醫(yī)囑。護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑中常見的問題護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑中常見的問題二、用藥過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)，未及時(shí)停 止醫(yī)囑，護(hù)士繼續(xù)執(zhí)行引起病情變化。三、因檢查、轉(zhuǎn)院、出院等特殊情況，醫(yī) 生醫(yī)囑不規(guī)范，導(dǎo)致護(hù)患糾紛。四、無醫(yī)囑，擅自處理。五、執(zhí)行不規(guī)范醫(yī)囑、對違規(guī)醫(yī)囑識別能 力差，安全意識談薄。護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑中常見的問題護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑中常見的問題六、執(zhí)行時(shí)間有誤七、項(xiàng)目填寫不全 （1）不及時(shí)填寫執(zhí)行時(shí)間造成重復(fù)執(zhí)行 （2）藥敏未及時(shí)填寫實(shí)試結(jié)果。八、電子醫(yī)囑常見輸入問題，忽視查對制度 輸入對象錯(cuò)誤；輸入藥物名稱、

8、單位、 用法、劑量錯(cuò)誤；醫(yī)囑多輸或少輸入發(fā)生相關(guān)醫(yī)囑不良事件的原因分析發(fā)生相關(guān)醫(yī)囑不良事件的原因分析1 1、對醫(yī)囑重要性認(rèn)識不足，制度落實(shí)不到位、對醫(yī)囑重要性認(rèn)識不足，制度落實(shí)不到位2 2、法律意識淡薄、法律意識淡薄 對對護(hù)士條例護(hù)士條例、醫(yī)療醫(yī)療 事故處理?xiàng)l例事故處理?xiàng)l例學(xué)習(xí)掌握不夠，對怎樣防學(xué)習(xí)掌握不夠，對怎樣防 止醫(yī)療糾紛未引起充分重視。止醫(yī)療糾紛未引起充分重視。發(fā)生相關(guān)醫(yī)囑不良事件的原因分析發(fā)生相關(guān)醫(yī)囑不良事件的原因分析 3 3、護(hù)士對違法、違規(guī)醫(yī)囑識別能力差，自我保、護(hù)士對違法、違規(guī)醫(yī)囑識別能力差，自我保 護(hù)意識差。護(hù)意識差。 典型違規(guī)醫(yī)囑：藥物劑量錯(cuò)誤、藥物濃度錯(cuò)誤、典型違規(guī)醫(yī)囑：

9、藥物劑量錯(cuò)誤、藥物濃度錯(cuò)誤、 給藥途徑錯(cuò)給藥途徑錯(cuò)誤、藥物配物錯(cuò)誤、溶媒使用錯(cuò)誤、藥物名稱錯(cuò)誤、醫(yī)囑對象誤、藥物配物錯(cuò)誤、溶媒使用錯(cuò)誤、藥物名稱錯(cuò)誤、醫(yī)囑對象錯(cuò)誤、醫(yī)囑與病情不符、醫(yī)囑前后矛盾、漏開醫(yī)囑等錯(cuò)誤、醫(yī)囑與病情不符、醫(yī)囑前后矛盾、漏開醫(yī)囑等 違規(guī)使用口頭醫(yī)囑違規(guī)使用口頭醫(yī)囑 違規(guī)使用尚未認(rèn)可的治療方法違規(guī)使用尚未認(rèn)可的治療方法發(fā)生執(zhí)行醫(yī)囑不良事件的原因分析發(fā)生執(zhí)行醫(yī)囑不良事件的原因分析 4 4、醫(yī)囑閱讀不詳查對不嚴(yán)，不能嚴(yán)格、醫(yī)囑閱讀不詳查對不嚴(yán)，不能嚴(yán)格 把關(guān)把關(guān) 5 5、簽名簽時(shí)不嚴(yán)謹(jǐn)，缺乏三嚴(yán)作風(fēng)、簽名簽時(shí)不嚴(yán)謹(jǐn)，缺乏三嚴(yán)作風(fēng) 6 6、責(zé)任心差、粗心大意、責(zé)任心差、粗心大意 7

10、、忽略特殊情況下的醫(yī)囑執(zhí)行問題 8 8、護(hù)士缺乏基本藥學(xué)知識，臨床經(jīng)驗(yàn)、護(hù)士缺乏基本藥學(xué)知識，臨床經(jīng)驗(yàn) 不足不足發(fā)生執(zhí)行醫(yī)囑不良事件的原因分析發(fā)生執(zhí)行醫(yī)囑不良事件的原因分析 9 9、護(hù)士對醫(yī)囑中問題習(xí)以為常。、護(hù)士對醫(yī)囑中問題習(xí)以為常。1010、醫(yī)生對醫(yī)囑中的問題不夠重視。、醫(yī)生對醫(yī)囑中的問題不夠重視。1111、護(hù)士缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，將錯(cuò)誤的、護(hù)士缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，將錯(cuò)誤的 認(rèn)識和人際關(guān)系應(yīng)用的工作當(dāng)中，該認(rèn)識和人際關(guān)系應(yīng)用的工作當(dāng)中，該 抵制的不良醫(yī)囑行為未抵制，該堅(jiān)持抵制的不良醫(yī)囑行為未抵制，該堅(jiān)持 原則的未堅(jiān)持。原則的未堅(jiān)持。存在的安全隱患1、提高了護(hù)患糾紛的發(fā)生率2、降低了護(hù)理工作

11、的可信度3、破壞了醫(yī)患之間嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膮f(xié)作關(guān)系4、降低了患者的滿意度學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)侵權(quán)責(zé)任法侵權(quán)責(zé)任法 自2002年起，醫(yī)療案件就適用舉證責(zé)任倒置，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉證一直處于被動(dòng)和壓力狀態(tài)。 侵權(quán)責(zé)任法對此做了改革，這對醫(yī)療機(jī)構(gòu)是一個(gè)好消息。但我們也要注意，當(dāng)出現(xiàn)諸如“偽造”、“篡改”、“銷毀”病歷等情況時(shí)，則無須審查診療行為是否正確，直接推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)，必須承擔(dān)法律責(zé)任。而衡量“偽造”、“篡改”、“銷毀”的標(biāo)準(zhǔn)就是是否遵守法定書寫和修改制度。學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)侵權(quán)責(zé)任法侵權(quán)責(zé)任法侵權(quán)責(zé)任法對醫(yī)療損害規(guī)定兩種舉證責(zé)任，即： 一般情況下由患者承擔(dān)過錯(cuò)舉證責(zé)任，特殊情況下推定醫(yī)方有過錯(cuò)，也就是加重醫(yī)方的舉證責(zé)任。 侵權(quán)

12、責(zé)任法第58條就是過錯(cuò)推定責(zé)任。落實(shí)落實(shí)護(hù)士條例護(hù)士條例 護(hù)士條例護(hù)士條例護(hù)士義務(wù)中關(guān)于違法違規(guī)醫(yī)囑的規(guī)定成為護(hù)理管理的熱點(diǎn)。護(hù)士如執(zhí)行了違法違規(guī)醫(yī)囑有無責(zé)任？如有，將如何定性？兩方觀點(diǎn)： A：護(hù)士執(zhí)行違法違規(guī)醫(yī)囑，明顯違背護(hù)士條例關(guān)于護(hù)士義務(wù)十七條之規(guī)定，應(yīng)承擔(dān)一切相應(yīng)后果。 B：如非明確錯(cuò)誤醫(yī)囑，或者護(hù)士已經(jīng)提出疑問而由于醫(yī)師拒絕等原因而導(dǎo)致繼續(xù)執(zhí)行而產(chǎn)生后果，護(hù)士無責(zé)任。落實(shí)落實(shí)護(hù)士條例護(hù)士條例護(hù)士條例為護(hù)士應(yīng)對違法違規(guī)醫(yī)囑明確了應(yīng)對方向，相關(guān)案例則為護(hù)理管理敲響了警鐘，對違法違規(guī)醫(yī)囑的監(jiān)管勢在必行。否則，等待我們的，很可能會登上法律的審判臺。落實(shí)落實(shí)護(hù)士條例護(hù)士條例 護(hù)士條例護(hù)士條例關(guān)

13、于對違法違規(guī)醫(yī)囑的規(guī)定關(guān)于對違法違規(guī)醫(yī)囑的規(guī)定 明確指出護(hù)士對合作伙伴醫(yī)生的診療方案具有監(jiān)管的責(zé)任具有監(jiān)管的責(zé)任。護(hù)士執(zhí)行有違反法律、法規(guī)、規(guī)章或診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定的醫(yī)囑，由此產(chǎn)生后果的，護(hù)士應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。 醫(yī)生執(zhí)意不改，護(hù)士應(yīng)及時(shí)報(bào)告。若繼續(xù)執(zhí)行該錯(cuò)誤醫(yī)囑導(dǎo)致后果的，護(hù)士同樣須承擔(dān)連帶責(zé)任。 落實(shí)落實(shí)護(hù)士條例護(hù)士條例 責(zé)任輕重判斷責(zé)任輕重判斷行政處分：責(zé)令改正給予警告暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)吊銷其護(hù)士執(zhí)業(yè)證書 造成醫(yī)療事故的，按照醫(yī)療事故處理?xiàng)l例相關(guān)規(guī)定處理。 規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑與保障患者安全規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑與保障患者安全 臨床醫(yī)療工作是分別由幾個(gè)不同的工作職責(zé)崗位共同完成的，要保證每個(gè)環(huán)節(jié)安全無誤才能最后

14、保證患者安全，所以無論在什么情況下，臨床各環(huán)節(jié)的人員有效配合和溝通是保證患者安全的重要環(huán)節(jié)。規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑與保障患者安全規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑與保障患者安全 臨床工作中經(jīng)?？捎龅揭恍┨厥馇闆r，如危重患者搶救時(shí)醫(yī)生來不及書寫醫(yī)囑；正在進(jìn)行無菌操作，醫(yī)生不能書寫醫(yī)囑，而患者又急需處理；患者突然出現(xiàn)病情變化，醫(yī)生不能立即到達(dá)現(xiàn)場給患者緊急處理。在這些特殊情況下，醫(yī)生可以使用口頭醫(yī)囑。建立與完善醫(yī)護(hù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，確?；颊叩尼t(yī)療安全，對此要有嚴(yán)格的管理措施?；颊甙踩繕?biāo)中與執(zhí)行醫(yī)囑有關(guān)的目標(biāo)患者安全目標(biāo)中與執(zhí)行醫(yī)囑有關(guān)的目標(biāo) 患者安全目標(biāo)之二：嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，

15、做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。 主要措施: 1、在通常診療活動(dòng)中醫(yī)務(wù)人員之間進(jìn)行 有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使 用口頭或電話通知的醫(yī)囑。 2、只有在對危重癥患者緊急搶救的特殊 情況下，對醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī) 囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時(shí)實(shí) 施雙重檢查。患者安全目標(biāo)中與執(zhí)行醫(yī)囑有關(guān)的目標(biāo)患者安全目標(biāo)中與執(zhí)行醫(yī)囑有關(guān)的目標(biāo) 患者安全目標(biāo)之二：嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。 主要措施: 3、接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要的檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整地記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用?；颊甙踩繕?biāo)中與執(zhí)行醫(yī)囑有關(guān)的目

16、標(biāo)患者安全目標(biāo)中與執(zhí)行醫(yī)囑有關(guān)的目標(biāo) 患者安全目標(biāo)之五：提高用藥安全 主要措施： 1、診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品管理規(guī)范。 2、有誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥品管理制度規(guī)范。 3、所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)都應(yīng) 有嚴(yán)格核對程序，且有簽字證明。 4、在開據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑(或處方)時(shí)要 注意藥物配伍禁忌?；颊甙踩繕?biāo)中與執(zhí)行醫(yī)囑有關(guān)的目標(biāo)患者安全目標(biāo)中與執(zhí)行醫(yī)囑有關(guān)的目標(biāo) 5、輸液操作規(guī)范與安全管理制度，有預(yù)防輸液 反應(yīng)措施，醫(yī)院能集中配制或病區(qū)有配制專 用設(shè)施。 6、病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度 和程序，醫(yī)師、護(hù)士知曉并能執(zhí)行這些觀察 制度和程序，且有文字證明。 7、臨床藥師應(yīng)為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合

17、理用藥 的方法、藥品信息及用藥不良反應(yīng)的咨詢服 務(wù)指導(dǎo)。 8、合理使用抗菌藥物。病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范對醫(yī)囑的相關(guān)規(guī)定對醫(yī)囑的相關(guān)規(guī)定 醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚、每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容、并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。1醫(yī)囑內(nèi)容及開始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書 寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑 應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間， 采用24小時(shí)制應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2靜脈輸入多種藥物時(shí)，應(yīng)合理分步開出醫(yī) 囑，護(hù)士嚴(yán)格按醫(yī)囑分步執(zhí)行。3醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅 色墨水標(biāo)注“取消”字樣，醫(yī)生簽全名，并 通知護(hù)士。病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范對醫(yī)囑的相關(guān)規(guī)定對醫(yī)囑的相關(guān)規(guī)定

18、4.長期醫(yī)囑（PRN醫(yī)囑）應(yīng)寫在長期醫(yī)囑欄 內(nèi)，執(zhí)行前需查看上一次醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間；每 執(zhí)行一次均應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)做記錄，并注 明執(zhí)行時(shí)間。 5.臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)內(nèi)。指定執(zhí)行的 臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)嚴(yán)格在指定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行。（即刻 醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間不超過15分鐘）。過期尚未執(zhí) 行則失效。每項(xiàng)臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后均應(yīng)及時(shí)注 明執(zhí)行時(shí)間并簽名。護(hù)士怎樣正確執(zhí)行口頭醫(yī)囑護(hù)士怎樣正確執(zhí)行口頭醫(yī)囑 因搶救急危重患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，醫(yī)生準(zhǔn)確的下達(dá)，護(hù)士復(fù)述一便，醫(yī)護(hù)雙方確認(rèn)無誤，雙重檢查，護(hù)士執(zhí)行。 護(hù)士執(zhí)行后將相關(guān)物品留存。（藥物、安瓿、藥瓶等，待搶救結(jié)束后核查）。 護(hù)士將執(zhí)行的口頭醫(yī)囑及時(shí)記錄于搶救記錄本中。 搶救

19、結(jié)束后，醫(yī)師根據(jù)搶救記錄本據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，醫(yī)囑時(shí)間應(yīng)為搶救時(shí)下達(dá)時(shí)間。護(hù)士怎樣正確執(zhí)行口頭醫(yī)囑護(hù)士怎樣正確執(zhí)行口頭醫(yī)囑1、建立執(zhí)行醫(yī)囑制度。對使用口頭醫(yī)囑的局限性要有正確的認(rèn)識，突出搶救時(shí)的急需，而不是整個(gè)搶救過程和所有的搶救都需要，應(yīng)盡量縮小口頭醫(yī)囑的使用范圍和頻率。2、做好口頭醫(yī)囑的管理醫(yī)生是關(guān)鍵，應(yīng)嚴(yán)格做到：清晰地讀出藥物名稱、劑量(不要用容量單位表示)、用藥途徑，復(fù)讀2遍以上確認(rèn)。護(hù)士怎樣正確執(zhí)行口頭醫(yī)囑護(hù)士怎樣正確執(zhí)行口頭醫(yī)囑3、護(hù)士是醫(yī)囑的直接執(zhí)行者，應(yīng)清楚地復(fù)述2遍以上醫(yī)囑并確保得到醫(yī)師的確認(rèn)，現(xiàn)場有第二個(gè)人確定聽到了同樣的口頭醫(yī)囑后，應(yīng)直接記錄下來作為口頭醫(yī)囑的憑證，以備核查。4

20、、應(yīng)在搶救結(jié)束后，盡快完成已執(zhí)行的口頭醫(yī)囑的補(bǔ)記工作，在2h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記.醫(yī)生離開搶救現(xiàn)場之前，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記口頭醫(yī)囑于醫(yī)囑單上并簽名，執(zhí)行護(hù)士確認(rèn)簽字后醫(yī)生方可離開。5、特殊藥物，如劇毒、麻醉等藥物不能執(zhí)行口頭醫(yī)囑。護(hù)士怎樣正確執(zhí)行口頭醫(yī)囑護(hù)士怎樣正確執(zhí)行口頭醫(yī)囑6、執(zhí)行口頭醫(yī)囑的用藥醫(yī)囑時(shí)不要把液體瓶、安瓿遺棄，以作為核對時(shí)使用。7、建立雙方查對制度，確?？陬^醫(yī)囑的正確實(shí)施，保證患者安全，同時(shí)確保醫(yī)療記錄和護(hù)理記錄的一致性。嚴(yán)格執(zhí)行核心制度 執(zhí)行醫(yī)囑制度、查對制度、交接班制度、給藥制度、搶救工作制度、醫(yī)務(wù)人員溝通制度等 人人知曉制度 工作中落實(shí)正確認(rèn)識理解醫(yī)囑內(nèi)容 護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)首先應(yīng)逐行審閱、

21、辨別，當(dāng)醫(yī)囑中有含糊不清的內(nèi)容或醫(yī)囑字跡不清楚、醫(yī)囑有疑問或違反超常規(guī)醫(yī)囑等，要及時(shí)與醫(yī)生溝通，查清無誤后方可執(zhí)行。必要是讓其更改醫(yī)囑。 病人對正執(zhí)行醫(yī)囑有疑問時(shí)，護(hù)士應(yīng)核實(shí)無誤后方可執(zhí)行。 護(hù)士在同一時(shí)間段有大量待處理醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)首先判斷或與醫(yī)生做好溝通，根據(jù)醫(yī)囑的輕重緩級，合理及時(shí)的安排執(zhí)行順序，保證即刻醫(yī)囑以最快的速度執(zhí)行。 對執(zhí)行醫(yī)囑的范疇敢于堅(jiān)持原則，不講人情觀念，認(rèn)真履行自已的職責(zé)，才能杜絕在執(zhí)行醫(yī)囑過程中的安全隱患。提高護(hù)士識別錯(cuò)誤醫(yī)囑、違規(guī)醫(yī)囑的能力 科室經(jīng)常組織護(hù)士學(xué)習(xí)安全知識、相關(guān)的法律法規(guī)、護(hù)士條例 、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 、從法律的高度認(rèn)識職業(yè)的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)；用法律知識規(guī)

22、范自已的護(hù)理行為，提高自我保護(hù)意識。加強(qiáng)責(zé)任心教育 醫(yī)療護(hù)理工作是關(guān)系的患者生命安危的大事，醫(yī)生和護(hù)士的一點(diǎn)點(diǎn)疏忽，可能給患者帶來極大的損失，甚至付出生命的代價(jià)。教育護(hù)士，醫(yī)生開寫的醫(yī)囑、并未對患者的生命造成損害，而執(zhí)行不合法有缺陷的醫(yī)囑，一旦造成對患者的傷害，那就是直接責(zé)任人，護(hù)士就要面對患者的訴訟。加強(qiáng)與醫(yī)護(hù)人員之間的溝通和協(xié)調(diào)性記錄要規(guī)范化 藥物使用管理中產(chǎn)生的糾紛在護(hù)理糾紛中最為突出，約占到糾紛總數(shù)的60%，因此準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑、規(guī)范記錄、醫(yī)囑記錄單不出批漏十分重要，一旦有糾紛，醫(yī)囑記錄單是重要證據(jù)之一。完善醫(yī)囑檢查質(zhì)控體系 每日核對醫(yī)囑不少于二次，護(hù)士長每周參與全核對不少于二次。檢查醫(yī)囑

23、執(zhí)行情況及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并及時(shí)處理，確保醫(yī)囑執(zhí)行的準(zhǔn)確性 對不良的醫(yī)囑行為護(hù)士自覺抵制 護(hù)士長與科室主任、醫(yī)生作好溝通、整改工作。XX科事件絕非偶然認(rèn)清自已 遵章守法認(rèn)清醫(yī)生 合作而不盲從從別人的錯(cuò)誤中吸取教訓(xùn)以銅為鏡可以正衣冠以古為鏡可以知興替以人為鏡可以明得失關(guān)于執(zhí)行醫(yī)囑關(guān)于執(zhí)行醫(yī)囑 資質(zhì)：取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格的注冊護(hù)士方可處理和執(zhí)行醫(yī)囑 執(zhí)行醫(yī)囑是護(hù)理人員實(shí)施治療、護(hù)理主要職責(zé)，其正確與否直接關(guān)系到患者的療效、安全和康復(fù) 臨床工作中常見的醫(yī)囑問題臨床工作中常見的醫(yī)囑問題一、醫(yī)生、護(hù)士字跡潦草不規(guī)范二、醫(yī)囑不規(guī)范、劑量不清楚三、部分護(hù)理治療未上長期醫(yī)囑執(zhí)行單。 如：“霧化吸入”、“膀胱沖洗”等。四、取消醫(yī)囑不規(guī)范。臨床工作中常見的醫(yī)囑問題臨床工作中常見的醫(yī)囑問題十、醫(yī)護(hù)溝通不到位。皮試結(jié)果未十、醫(yī)護(hù)溝通不到位。皮試結(jié)果未 及時(shí)反饋；外科醫(yī)生上手術(shù)臺及時(shí)反饋；外科醫(yī)生上手術(shù)臺 后，醫(yī)囑有偏差，醫(yī)、護(hù)不能后，醫(yī)囑有偏差，醫(yī)、護(hù)不能 及時(shí)溝通造成醫(yī)囑的執(zhí)行延誤及時(shí)溝通造成醫(yī)囑的執(zhí)行延誤十一、收費(fèi)錯(cuò)誤十一、收費(fèi)錯(cuò)誤護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑中常見的問題護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑中常見的問題 一、對醫(yī)囑概念模糊、隨意執(zhí)行。如：一、對醫(yī)囑概念模糊、隨意執(zhí)行。如： 口頭醫(yī)囑的監(jiān)控薄弱，多