急性腎損傷診治進(jìn)展

1、急性腎損傷臨床指南解讀急性腎損傷臨床指南解讀 KDIGO-2012About AKI guideline ADOQI：2002, RIFLE AKIN：2005, modified definition and staging system KDIGO: 2011, First clinical guideline for AKI Waiting for published in this summer AKI guideline for AKI :2011 UK Renal Association Final Version 08.03.11 AKI guidlineKDIGO 2012指南

2、內(nèi)容指南內(nèi)容內(nèi)內(nèi) 容容 提提 要要AKI的流行病學(xué)的流行病學(xué)AKI的定義與分期的定義與分期AKI的預(yù)防與藥物治療的預(yù)防與藥物治療AKI的腎臟替代治療的腎臟替代治療概概 述述 急性腎損傷（Acute kidney injury，AKI；舊稱急性腎衰竭）是一組由多種原因引起的在短時(shí)間內(nèi)以GFR迅速下降、血肌酐和尿素氮升高為特點(diǎn)的臨床綜合征 AKI是臨床常見疾病，患病率逐年攀升，且具有較高的死亡率 AKI是可以預(yù)防和治療的臨床疾病，2013年3月14日第8個(gè)世界腎臟日主題“防治急性腎損傷(kidney for life: stop Acute kidney injury) 患病率：患病率： 1%（社

3、區(qū)）（社區(qū)） 7.1%（醫(yī)院）（醫(yī)院） 人群發(fā)病率：人群發(fā)病率：486630 pmp/y AKI需要需要RRT發(fā)病率：發(fā)病率：22203pmp/y 死亡率：死亡率： 醫(yī)院獲得醫(yī)院獲得AKI死亡率：死亡率：1080% 合并多臟器功能衰竭死亡率：合并多臟器功能衰竭死亡率：50% 需要需要RRT治療者死亡率：高達(dá)治療者死亡率：高達(dá)80%AKI流行病學(xué)現(xiàn)狀流行病學(xué)現(xiàn)狀KDIGO,2012World Incidence of AKI發(fā)病率：成人發(fā)病率：成人21.6%21.6%，兒童，兒童33.7%33.7%納入納入312312個(gè)研究，個(gè)研究，n=49,147,878 (2004-2012n=49,147

4、,878 (2004-2012年年) )Susantitaphong P, et al. CJASN ePress, June 6, 2013AKI流行病學(xué)現(xiàn)狀流行病學(xué)現(xiàn)狀A(yù)KI in ICUBEST Kidney 研究研究 低血容量 （26%）心源性休克（27%） 大手術(shù) （34%）感染性休克（48%）腎毒性藥物（19%）肝腎綜合征（5.7%）AKI相關(guān)的全因死亡率相關(guān)的全因死亡率Susantitaphong P, et al. CJASN ePress, June 6, 2013成人成人23.9%23.9%，兒童，兒童13.8%13.8%AKI各期的發(fā)病率各期的發(fā)病率Susantitaph

5、ong P, et al. CJASN ePress, June 6, 2013AKI流行病學(xué)流行病學(xué)（KDIGO-2012） 患病率：醫(yī)院獲得性7.1%，社區(qū)獲得性1% 人群患病率：486-630 pmp/年 AKI需要RRT患病率：22-203 pmp/年 醫(yī)院獲得AKI死亡率：10-80% 合并MODS的死亡率50% 需要RRT治療的死亡率 高達(dá)80%內(nèi)內(nèi) 容容 提提 要要AKI的流行病學(xué)的流行病學(xué)AKI的定義與分期的定義與分期AKI的預(yù)防與藥物治療的預(yù)防與藥物治療AKI的腎臟替代治療的腎臟替代治療Definition about AKI Acute Renal Failure （ARF

6、，急性腎衰竭）by Homer W Smith，1951 Acute Kidney Injury （AKI，急性腎損傷）by Acute Kidney Injury Network，2005 Acute Kidney Dysfunction （AKD，急性腎功能障礙） by who？ When？AKI的定義的定義 符合下列情況之一者即可被診斷為AKI 48小時(shí)內(nèi)Scr升高超過26.5umol/L（0.3mg/dl) Scr升高超過基線的1.5倍，且確定或推測(cè)發(fā)生在7天之內(nèi) 尿量0.5ml/kg/h 持續(xù)6小時(shí)KDIGO, 2012AKI的分期的分期KDIGO, 2012指南推薦指南推薦血肌酐血

7、肌酐和和尿量尿量仍然作為仍然作為AKIAKI最好的標(biāo)志物（最好的標(biāo)志物（1B1B）AKI分期標(biāo)準(zhǔn)分期標(biāo)準(zhǔn)KDIGO,2012 指南推薦血清肌酐和尿量仍然作為AKI最好的標(biāo)志物(1B)AKI的診斷和分級(jí)的診斷和分級(jí)（RIFLE與與AKIN標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)）準(zhǔn)）1.RIFLE1.RIFLE標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)：ScrScr突然在突然在1-71-7天內(nèi)升高且持續(xù)天內(nèi)升高且持續(xù)2.AKIN2.AKIN標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)：ScrScr在在4848小時(shí)內(nèi)升高小時(shí)內(nèi)升高4mg/dl )0.5 mg/dl)RIFLE（2002）和）和AKIN（2005）分期）分期Major causes of AKIPrescott AM et al.

8、 Clin med,12(4):328,2012AKI病情評(píng)估病情評(píng)估 快速評(píng)估AKI患者并明確病因，尤其應(yīng)尋找可逆因素（未分級(jí)） 按照AKI分期標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)Scr和尿量對(duì)AKI嚴(yán)重程度分期（未分級(jí)） 根據(jù)AKI的分期及病因管理AKI患者（未分級(jí)） AKI 3個(gè)月后再次評(píng)估患者，以確定AKI恢復(fù)程度，新發(fā)AKI或原有CKD的惡化（未分級(jí)）KDIGO, 2012AKI的早期診斷的早期診斷 血清肌酐和尿量仍然是診斷AKI的最好指標(biāo)（1B） 血清肌酐和尿量的改變不能反應(yīng)早期AKI AKI生物標(biāo)志物（NAG、KIM-1、NGAL與IL-18等）的檢測(cè)可以早期診斷AKIAKI生物標(biāo)志物與腎單位的解剖部位生

9、物標(biāo)志物與腎單位的解剖部位Koyner JL, et al.CJASN,8:1034,2013內(nèi)內(nèi) 容容 提提 要要AKI的流行病學(xué)的流行病學(xué)AKI的定義與分期的定義與分期AKI的預(yù)防與藥物治療的預(yù)防與藥物治療AKI的腎臟替代治療的腎臟替代治療AKI的高危人群的高危人群膿毒癥膿毒癥脫水或血容量不足脫水或血容量不足重癥重癥高齡高齡休克休克女性女性燒傷燒傷黑色人種黑色人種創(chuàng)傷創(chuàng)傷慢性腎臟病慢性腎臟病心臟手術(shù)心臟手術(shù)慢性疾?。ㄐ?、肺、肝）慢性疾病（心、肺、肝）非心臟的大手術(shù)非心臟的大手術(shù)糖尿病糖尿病腎毒性藥物腎毒性藥物腫瘤腫瘤放射對(duì)比劑放射對(duì)比劑貧血貧血?jiǎng)又参锒舅貏?dòng)植物毒素KDIGO, 2012休克

10、患者的補(bǔ)液建議休克患者的補(bǔ)液建議 非失血性休克的AKI高危患者或AKI患者，建議用等張晶體而非膠體（白蛋白、羥乙基淀粉）作為初始擴(kuò)容（2B） 合并血管收縮性休克的AKI高?；颊呋駻KI患者，推薦聯(lián)合使用補(bǔ)液和升壓藥（1C） 圍手術(shù)期或膿毒性休克的高?；颊?，建議參照既定的血流動(dòng)力學(xué)和氧合參數(shù)管理方案，避免AKI進(jìn)展或惡化（ 2C ）KDIGO, 2012AKI患者利尿劑的使用問題患者利尿劑的使用問題 不推薦使用利尿劑預(yù)防AKI（1B） 除用于控制容量超負(fù)荷，不建議使用利尿劑治療AKI（2C）KDIGO, 2012袢利尿劑可防止或減輕袢利尿劑可防止或減輕AKI？ 降低腎小管氧耗，提高耐缺氧能力 抑

11、制PGE2降解，具有擴(kuò)張血管作用，增加腎皮質(zhì)血流量 通過利尿沖洗堵塞在小管內(nèi)的壞死碎片，加速AKI恢復(fù)Karajala V, et al. Minerva Anestesiol. 75:251, 2009 Effect of furosemide on all-cause mortalityHo KM, Power BM.Anaesthesia,65:283,2010 目前的證據(jù)并不支持呋塞米可以降低目前的證據(jù)并不支持呋塞米可以降低AKI患者的全因死亡率患者的全因死亡率血管擴(kuò)張藥血管擴(kuò)張藥 不推薦用小劑量多巴胺預(yù)防或治療AKI（1A） 不建議用非諾多泮（Fenoldopam）預(yù)防或治療AKI

12、（2C） 不建議用心房利鈉肽預(yù)防（2C）或治療AKI（2B）KDIGO, 2012內(nèi)內(nèi) 容容 提提 要要AKI的流行病學(xué)的流行病學(xué)AKI的定義與分期的定義與分期AKI的預(yù)防與藥物治療的預(yù)防與藥物治療AKI的腎臟替代治療的腎臟替代治療Stage-based management of AKIChapter 2.3:Evaluation and general management of patients with AKIGoals of RRT in AKI To maintain fluid and electrolyte, acid-base and solute homeostasis T

13、o prevent further insults to the kidney To permit renal recovery To allow other supportive measures (e.g.，antibiotics, nutrition support) to proceed without limitation on complicationKDIGO, 2012RRT治療時(shí)機(jī)治療時(shí)機(jī)何時(shí)開始？when to start 什么情況下可以做？indication指證或適應(yīng)證optimal timingopportunity什么時(shí)間什么情況下做更(最)好？ 最佳時(shí)機(jī)頑固性高鉀

14、血癥頑固性高鉀血癥6.5mmol/L血尿素氮血尿素氮27mmol/L難以糾正的代謝性酸中毒難以糾正的代謝性酸中毒PH7.15難以糾正的電解質(zhì)紊亂難以糾正的電解質(zhì)紊亂:低鈉血癥、低鈉血癥、高鈉血癥或高鈣血癥高鈉血癥或高鈣血癥腫瘤溶解綜合癥伴有的高尿酸血癥腫瘤溶解綜合癥伴有的高尿酸血癥和高磷酸鹽血癥和高磷酸鹽血癥尿素循環(huán)障礙和有機(jī)酸尿癥導(dǎo)致的尿素循環(huán)障礙和有機(jī)酸尿癥導(dǎo)致的高氨血癥和甲基丙二酸血癥高氨血癥和甲基丙二酸血癥尿量尿量6.5mmol/L），嚴(yán)），嚴(yán)重代謝性酸中毒（重代謝性酸中毒（HCO3_ 15 mmol/L）或急）或急性左心衰竭應(yīng)急診透析。性左心衰竭應(yīng)急診透析。 對(duì)膿毒癥或膿毒癥性休克，

15、應(yīng)盡早開始血液透對(duì)膿毒癥或膿毒癥性休克，應(yīng)盡早開始血液透析。析。 當(dāng)有下列 情況時(shí)，立即給予治療：嚴(yán)重并發(fā)癥經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過多 包括急性心力衰竭，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等。2009.10 起用RRT的目的是什么？RRT具有的治療潛能是什么？the decision to start RRT should recognize the goals of therapy, keeping in mind the therapeutic potential of dialysis in general, and each dialysis modality in particul

16、ar.The treatment of AKI with RRT has the following goals: i) to maintain fluid and electrolyte, acid-base, and solute homeostasis; ii) to prevent further insults to the kidney; iii) to permit renal recovery; and iv) to allow other supportive measures (e.g., antibiotics, nutrition support) to proceed

17、 without limitation or complication. Ideally, therapeutic interventions should be designed to achieve the above goals and a systematic assessment of all these factors is key to determining the optimal timing for initiating dialysis. RRT治療時(shí)機(jī)治療時(shí)機(jī)權(quán)衡治療目標(biāo)并全面評(píng)估各種因素，是確定RRT介入的最佳時(shí)機(jī)的關(guān)鍵！KDIGO,2012The optimal t

18、iming of dialysis forAKI is not defined. In current practice, the decision to startRRT is based most often on clinical features of volumeoverload and biochemical features of solute imbalance(azotemia, hyperkalemia, severe acidosis).KDIGO,2012 RRT治療時(shí)機(jī)治療時(shí)機(jī)近期的研究表明，近期的研究表明，適當(dāng)早期適當(dāng)早期進(jìn)行進(jìn)行RRTRRT，可以降低可以降低AKI

19、AKI患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)BUN27mmol/L(76 mg/dl)開始RRT，死亡風(fēng)險(xiǎn)翻倍KDIGO,2012 RRT治療時(shí)機(jī)治療時(shí)機(jī)RRT開始指征開始指征 Scr上升基礎(chǔ)值3倍或Scr354umol/L or 尿量0.3ml/kgh，持續(xù)24小時(shí)以上，或無尿12h以上 對(duì)于膿毒血癥、MODS、ARDS、急性重癥胰腺炎等危重病患者應(yīng)及早開始CRRTAKI患者患者RRT的治療時(shí)機(jī)的治療時(shí)機(jī)-何時(shí)開始？何時(shí)開始？ 存在危及生命的水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂時(shí)應(yīng)緊急啟動(dòng)RRT（未分級(jí)） 決定是否開始RRT，應(yīng)全面考慮患者的臨床背景，是否存在能被RRT改善的病情，綜合實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果的變化趨勢(shì)，而

20、非僅觀察尿素氮和肌酐水平（未分級(jí)）KDIGO, 2012AKI患者患者RRT的治療時(shí)機(jī)的治療時(shí)機(jī)-何時(shí)停？何時(shí)停？患者腎功能恢復(fù)至能滿足自身需要時(shí)停止RRT治療（未分級(jí)）不建議通過使用利尿劑促進(jìn)腎功能恢復(fù)或減少RRT時(shí)間或頻率（2B）KDIGO, 2012血液凈化模式血液凈化模式 血液透析血液透析 腹膜透析腹膜透析 血液濾過血液濾過 血液透析濾過血液透析濾過 連續(xù)性血液凈化連續(xù)性血液凈化 雜合式腎替代治療雜合式腎替代治療血液灌流血液灌流血漿置換血漿置換血漿吸附血漿吸附免疫吸附免疫吸附聯(lián)合技術(shù)聯(lián)合技術(shù)間歇性間歇性腎臟替代治療腎臟替代治療（IRRT）：3-4小時(shí)/天。連續(xù)性腎臟替代治療連續(xù)性腎臟替

21、代治療（CRRT）：每天連續(xù)24小時(shí)或接近24小時(shí)。 CAVH CAVHD CAVHDF A-V SCUF V-V SCUF血液凈化模式血液凈化模式 CVVH CVVHD CVVHDF HVHF危重病人伴有危重病人伴有AKI時(shí)時(shí)CRRT與與IHD的利弊的利弊 CRRT與與IHD相比具備以下優(yōu)點(diǎn)：相比具備以下優(yōu)點(diǎn)：穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，溶質(zhì)清除率高溶質(zhì)清除率高; ; 持續(xù)穩(wěn)定地控制氮質(zhì)血癥及電解質(zhì)和水鹽代謝持續(xù)穩(wěn)定地控制氮質(zhì)血癥及電解質(zhì)和水鹽代謝; ;清除炎癥介質(zhì)清除炎癥介質(zhì)改善營(yíng)養(yǎng)支持，保障營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充及藥物治療改善營(yíng)養(yǎng)支持，保障營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充及藥物治療, ,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

22、。缺點(diǎn)：花費(fèi)大，機(jī)器昂貴，需要專業(yè)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)缺點(diǎn)：花費(fèi)大，機(jī)器昂貴，需要專業(yè)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì) PD is still the most common modality used in patients younger than 6 years of age. The relatively low cost, technical simplicity, no need for anticoagulation or placement of central venous catheters, and excellent tolerance in hemodynamically unstable pati

23、ents are among the most significant advantages of PD. The outcomes of critically ill patients with AKI treated with PD are comparable to other dialysis modalities. Therefore, the decision about dialysis modality should be based on local expertise, resources available, and patients clinical status. B

24、onilla-Flix M. Blood Purif. 2013;35(1-3):77-80. 腹膜透析在腹膜透析在AKI中的應(yīng)用中的應(yīng)用RRT的血管通路問題的血管通路問題 AKI患者選擇中心靜脈置入導(dǎo)管時(shí)，建議按以下順序選擇靜脈血管（未分級(jí)）：首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈其次選擇股靜脈第三選擇左側(cè)頸內(nèi)靜脈最后優(yōu)先選擇優(yōu)勢(shì)側(cè)的鎖骨下靜脈 推薦B超下行靜脈血管穿刺（1A） 在頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置管術(shù)后，推薦在首次使用導(dǎo)管前行胸片檢查（1B）KDIGO, 2012AKI患者患者RRT治療模式的選擇治療模式的選擇 AKI患者可選擇連續(xù)性或間斷性RRT（未分級(jí)） 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，建議予CRRT，不建議IRR

25、T（2B） 合并急性腦損傷或其他原因?qū)е嘛B內(nèi)壓增高，或廣泛腦水腫的AKI患者，建議予CRRT，不建議IRRT（2B） PD多用于兒童AKI患者或RRT資源限制的地區(qū)KDIGO, 2012CVVHDF方案方案 強(qiáng)化治療組：CVVHDF 40ml/kg/h，后稀釋，置換液與透析液比例1：1 非強(qiáng)化治療組：CVVHDF 25ml/kg/h，后稀釋，置換液與透析液比例1：1Bellomo et al. N Engl J Med 361(17):1627-1638,2009AKI患者患者RRT治療劑量的設(shè)治療劑量的設(shè)定定 在每次RRTRRT前制定RRTRRT的劑量（未分級(jí)），推薦經(jīng)常評(píng)估實(shí)際治療劑量以校

26、正治療處方 （1B1B ） RRTRRT劑量應(yīng)滿足患者的需要，即達(dá)到電解質(zhì)、酸堿、溶質(zhì)及液體平衡的目標(biāo)（未分級(jí)） AKIAKI患者間斷或長(zhǎng)期行RRTRRT時(shí)，推薦每周尿素清除率（Kt/VKt/V）值為3.93.9（1A1A） AKIAKI患者行CRRTCRRT，推薦超濾量為20-25ml/kg/h 20-25ml/kg/h （1A1A）；通常應(yīng)預(yù)設(shè)更高的超濾量（未分級(jí)）KDIGO, 2012Ronco et al. Lancet 355:26-30,2000不同不同CVVHCVVH劑量對(duì)劑量對(duì)ARFARF患者預(yù)后的影響患者預(yù)后的影響不同不同CVVHCVVH劑量組患者生存率比較劑量組患者生存率比

27、較Ronco et al. Lancet 355:26-30,2000Group 1：20 ml/(hkg) Group 2：35 ml/(hkg)Group 3：45 ml/(hkg)Ronco研究結(jié)論研究結(jié)論 CVVH劑量從 20 ml/kg/hr 增加到 35 ml/kg/hr，患者總死亡率從 57% 下降至41% 對(duì)于膿毒血癥患者，45 ml/kg/hr 較35 ml/kg/hr劑量進(jìn)一步降低患者死亡率重癥急性腎損傷患者腎臟替代治療的劑量研究重癥急性腎損傷患者腎臟替代治療的劑量研究（ATN研究）研究）Palevsky et al. N Engl J Med 359(1):7-20,20

28、08Acute renal failure trial network （ATN）Study 共納入1124例AKI患者，比較患者60天全因死亡率 強(qiáng)化治療組 每周6次IHD或SLED、CVVHDF 35ml/kg/h 非強(qiáng)化治療組 每周3次IHD或SLED、CVVHDF 20ml/kg/hPalevsky et al. N Engl J Med 359(1):7-20,2008KaplanMeier Plot of Cumulative Probabilities of DeathPalevsky et al. N Engl J Med 359(1):7-20,2008重癥急性腎損傷患者重癥

29、急性腎損傷患者RRT的劑量研究（的劑量研究（RENAL研究）研究）Bellomo et al. N Engl J Med 361(17):1627-1638,2009RENAL研究設(shè)計(jì)研究設(shè)計(jì)Bellomo et al. N Engl J Med 361(17):1627-1638,2009KaplanMeier Estimates of the Probability of DeathBellomo et al. N Engl J Med, 361(17):1627-1638,2009RENAL研究結(jié)論研究結(jié)論 強(qiáng)化治療較非強(qiáng)化治療在患者90天死亡率上無顯著優(yōu)勢(shì) CVVHDF 40ml/kg/h劑量較25 ml/kg/h無更大的優(yōu)勢(shì)總總 結(jié)結(jié) AKI患病率在全球范圍內(nèi)逐年攀升，AKI常導(dǎo)致CKD，AKI