臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師——多胎妊娠

1、臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師多胎妊娠一次妊娠同時有兩個以上胎兒者稱為多胎妊娠，其中以雙胎妊娠最多見。近年來，由于促排卵藥物如克羅米芬、hMG等的應(yīng)用，多胎妊娠有上升趨勢。多胎妊娠為高危妊娠，孕婦合并癥，并發(fā)癥多，圍產(chǎn)兒死亡率高，應(yīng)重視孕期及分娩期的處理。本節(jié)討論最常見的雙胎妊娠。一、分類（一）雙卵雙胎由兩卵子分別受精形成的雙胎稱為雙卵雙胎。兩個卵子可從同一成熟卵泡，或同一卵巢的不同成熟卵泡、或兩側(cè)卵巢的成熟卵泡排出。由于兩個胎兒的基因不盡相同，故胎兒性別可相同或不同，外貌如同兄弟姊妹。兩個受精卵各自種植在宮腔不同部位，形成兩個獨(dú)立的胎盤和胎囊，兩者血液循環(huán)互不相通，兩個胎囊之間由兩層羊膜和兩層絨毛膜組成（圖9

2、5）。1.蛻膜 2.絨毛膜 3.胎膜雙卵雙胎 單卵雙胎圖95 雙胎胎盤與胎膜（二）單卵雙胎由單一受精卵分裂而成的雙胎稱為單卵雙胎。由于兩個胎兒的基因完全相同，故其性別相同，外貌相似。胎盤和胎囊根據(jù)受精卵復(fù)制時間的不同而不相同，在桑椹胚期復(fù)制者與雙卵雙胎相同；在囊胚期復(fù)制者，兩個胎兒有共同胎盤及絨毛膜，但有各自的羊膜囊，兩個胎囊間為兩層羊膜，此種約占2/3；如在羊膜形成后胚胎才復(fù)制者，兩個胎兒共有一個胎盤，共存于一個胎囊內(nèi)，此種極少，僅占1%；如在原始胚盤形成后又復(fù)制者，則將形成聯(lián)體雙胎。單卵雙胎的兩個胎盤間血循環(huán)相通，如有動靜脈吻合可引起嚴(yán)重的雙胎輸血綜合征。如一個胎兒停止發(fā)育并死亡，可被另一

3、胎兒擠壓成片狀，稱為紙樣胎兒，分娩時與正常胎兒同時娩出。二、臨床表現(xiàn)（一）妊娠期1.早孕反應(yīng)常較嚴(yán)重；2.子宮增大迅速，明顯大于妊娠月份；3.妊娠晚期出現(xiàn)壓迫癥狀，如呼吸困難。下肢浮腫、下肢靜脈曲張；4.合并癥多，如妊高征、貧血、羊水過多、胎兒畸形及前置胎盤發(fā)生率高；5.胎位異常多（胎兒小，羊水多，胎位易變）。（二）分娩期并發(fā)癥多。1.因子宮過度膨脹，肌纖維過度延伸，分娩期易發(fā)生宮縮乏力、產(chǎn)程延長，產(chǎn)后出血；2.因常伴羊水過多，胎兒較小或胎位異常，易發(fā)生胎膜早破、臍帶脫垂；3.第一胎娩出后，因?qū)m腔驟然縮小，可發(fā)生胎盤早剝；4.第一胎為臀先露，第二胎為頭先露，可發(fā)生“胎頭交鎖”難產(chǎn)（圖 96）；

4、5.產(chǎn)褥感染機(jī)會多。圖96 雙胞胎頭交鎖三、診斷（一）臨床表現(xiàn)；（二）產(chǎn)科檢查子宮大于單胎妊娠，捫及兩個胎頭，多個肢體，聽到兩個胎心，相差10次/分以上；（三）B超檢查：早孕時可見兩個胎囊，兩個胎心，中孕以后可見兩個胎兒；（四）注意與巨大胎兒、單胎羊水過多、妊娠合并子宮肌瘤或卵巢囊腫鑒別。四、處理（一）妊娠期加強(qiáng)營養(yǎng)，防治貧血、妊高征，臨近預(yù)產(chǎn)期時臥床休息，提前入院，防止早產(chǎn)。（二）分娩期住院分娩，注意防治并發(fā)癥，臨產(chǎn)后作好輸血、輸液及搶救新生兒準(zhǔn)備。第一產(chǎn)程注意休息，如宮縮乏力，可靜滴催產(chǎn)素加強(qiáng)宮縮，第一胎按單胎處理，娩出后立即斷臍，檢查第二胎胎位胎心，縱位可等待自然娩出，在第二胎娩出前，不可常規(guī)注射宮縮劑。如為橫位，可作外倒轉(zhuǎn)術(shù)，胎心不好時應(yīng)行陰道檢查。如果第二胎橫位不能糾正，胎心率不好，胎盤早剝或第一胎兒娩出后30分鐘不能娩出者，即行人工破膜使胎頭銜接，胎吸或產(chǎn)鉗助產(chǎn)；臀位則行臀牽引術(shù)；頭位頭未銜接或橫位，可行內(nèi)外聯(lián)合倒轉(zhuǎn)術(shù)。如胎頭交鎖、則手法松解，如胎兒情況好，可剖腹產(chǎn)，如第一胎