中國腦血管病防治指南(免費)ppt課件

1、解讀中國腦血管病防治指南解讀中國腦血管病防治指南 河南科技大學(xué)二附院神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)李建輝 腦梗死發(fā)病率為11010萬人口，約占全部腦卒中的60一80。腦梗死的診治重在根據(jù)發(fā)病時間、臨床表現(xiàn)、病因及病理進(jìn)展分型分期，綜合全身形狀，實施個體化治療。在超急性期和急性期采取積極、合理的治療措施尤為重要。一、診斷 (一)臨床特點 1、多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動態(tài)起病者以心源性腦梗死多見，部分病例的前驅(qū)可有TIA的表現(xiàn)。 2、病情多在幾小時或幾天內(nèi)到達(dá)頂峰，部分患者病癥可進(jìn)展性加重或動搖。 3、臨床表現(xiàn)決議于梗死灶的大小和部位，主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的病癥和體征，如偏癱、偏身覺得妨礙、失語、共濟失調(diào)等，部

2、分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦病癥。 (二)輔助檢查 1、血液檢查：血小板、凝血功能、血糖等。 2、影像學(xué)檢查 (1)頭顱計算機斷層掃描(CT) 頭顱CT平掃是最常用的檢查。但是對超早期缺血性病變和皮質(zhì)或皮質(zhì)下小的梗死灶不敏感，特別是后顱窩的腦干和小腦梗死更難檢出。 在超早期階段(發(fā)病6小時內(nèi))，CT可以發(fā)現(xiàn)一些細(xì)微的改動：1:血管高密度征；2：灰白質(zhì)分界不清；3：腦溝消逝等。 (2)磁共振(MRI) 規(guī)范的MRI序列(T1、T2和質(zhì)子相) 彌散加權(quán)成像(DWI) 灌注加權(quán)成像(PWI) 灌注加權(quán)改動的區(qū)域較彌散加權(quán)改動范圍大，目前以為彌散灌注不匹配區(qū)域為半暗帶。 MRI最大缺陷是診斷急性腦出血

3、不如CT。最近有些報道顯示運用梯度回波技術(shù)(GRE)和平面回波敏感加權(quán)技術(shù)可以察看到急性腦本質(zhì)出血。 (3)經(jīng)顱多普勒超聲(TCD) (4) 血管影像DSA 5磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA)(三) 臨床分型1：牛津郡社區(qū)卒中研討(OCSP)分型:偏重于從發(fā)病血管部位進(jìn)展分型研討。 2：TOAST分型：這種方法偏重于從病因?qū)W角度對缺血性腦卒中進(jìn)展分型研討，已逐漸成為一種公認(rèn)的有效分型方法。9 缺血性卒中 高血壓、頸部斑塊、糖尿病吸煙、高齡、高脂血癥、肥胖等大動脈粥樣硬化心源性栓塞小動脈閉塞其他病因 病因不明病病 因因載體動脈堵塞動脈到動脈栓塞低灌注/栓子去除下降混合型發(fā)病機制二

4、、治療 腦梗死的治療：個體化治療。 通常按病程可分為急性期(1個月)，恢復(fù)期(26個月)和后遺癥期(6個月以后)。 重點是急性期的分型治療：腔隙性腦梗死不宜脫水，主要是改善循環(huán)；大、中梗死還應(yīng)積極抗腦水腫降顱壓，防止腦疝構(gòu)成。在36小時的時間窗內(nèi)有順應(yīng)證者可溶栓治療。 1、溶栓治療 實際上血管再通是最合理的治療，溶栓是公認(rèn)的最有效治療。 1)溶栓治療的順應(yīng)癥： 1：年齡18-80歲 2) ：急性缺血性腦卒中，NIHSS評分：4-25分 3：病癥開場出現(xiàn)至靜脈干涉時間4.5小時 4：患者及家屬知情贊同 2)忌諱癥：1:曾經(jīng)知道的出血體質(zhì)；2：口服抗凝藥物，且INR值大于1.5；3：目前或近期有嚴(yán)

5、重的危險的出血；4：知有顱內(nèi)出血史或疑有顱內(nèi)出血；5：疑有蛛網(wǎng)膜下腔出血或處于因動脈瘤而導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血形狀；6：有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變史或創(chuàng)傷史如腫瘤、動脈瘤以及顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)；7：最近10天內(nèi)曾進(jìn)展有創(chuàng)的心外按壓、分娩或非壓力性血管穿刺如鎖骨下或頸靜脈穿刺；8：嚴(yán)重未得到控制的動脈高血壓；9：細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或心包炎；10：急性胰腺炎；11：最近3個月有胃潰瘍病史、食管靜脈曲張、動脈瘤或動脈/靜脈畸形史；12：出血傾向的腫瘤；13：嚴(yán)重的肝病，包括肝功能衰竭、肝硬化、門靜脈高壓食管靜脈曲張及活動性肝炎；14：最近3個月內(nèi)有嚴(yán)重的創(chuàng)傷或大手術(shù)。 3補充忌諱癥 1：缺血性腦卒中病癥發(fā)作曾經(jīng)超越3

6、小時或無法確定發(fā)作時間；2：神經(jīng)學(xué)指征缺乏或病癥迅速改善；3：嚴(yán)重卒中NIHSS大于25；4：癲癇發(fā)作；5：顱內(nèi)出血跡象；6：疑心蛛網(wǎng)膜下腔出血；7:48小時內(nèi)運用肝素且凝血酶原時間高于正常上限；7：血糖低于2.8或高于22.2mmol/l；8：近3月內(nèi)有腦卒中發(fā)作；9：血小板低于100109/L 10：收縮壓高于185mmHg或舒張壓高于110mmHg。 4) 靜脈溶栓藥物 (1) 尿激酶 (2)重組組織纖溶酶元激活物(rtPA)溶栓治療方案： 靜脈點滴劑量為0.9mg/kg(最大劑量為90mg)，總量10推注，1分鐘以上推完，余量60分鐘點滴完。 患者收到加強病房或者卒中單元監(jiān)測。 靜脈點

7、滴rtPA過程中每15分鐘進(jìn)展一次神經(jīng)功能評分，6小時內(nèi)每30分鐘檢查一次，以后每小時檢查一次，直至24小時。 要是患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡心嘔吐，應(yīng)該立刻停頓輸入rtPA，急診復(fù)查頭顱CT。 前2個小時內(nèi)應(yīng)該每15分鐘測血壓，6小時內(nèi)每30分鐘測血壓，以后每小時測血壓，直至24小時。 3鏈激酶等 溶栓治療最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥是引起顱內(nèi)出血。導(dǎo)致出血危險性增高的要素主要有： 第一次頭顱c T曾經(jīng)顯示有水腫或占位效應(yīng)。 就診時卒中病癥嚴(yán)重，NIHSS22分。 年齡大于75歲。 治療時血壓大于l85110mmHg。 早期合并運用抗凝藥 動脈溶栓 動脈溶栓是治療急性腦梗死的另一條途徑，曾經(jīng)

8、有一些研討察看了溶栓后血管再通率、平安性、運用藥物類型等方面，但是至今尚無一定的結(jié)論。 動靜脈溶栓 建議： 1在急性腦梗死發(fā)病3小時內(nèi)，可以靜脈運用尿激酶或rtPA進(jìn)展溶栓治療，但應(yīng)該留意腦出血的并發(fā)癥，36小時內(nèi)可運用尿激酶靜脈溶栓，應(yīng)該有閱歷的單位進(jìn)展，選擇患者應(yīng)該更嚴(yán)厲。 (2) 發(fā)病6小時以內(nèi)可以思索進(jìn)展動脈內(nèi)溶栓治療，部分接觸性溶栓血管再通率高。對于基底動脈血栓構(gòu)成，溶栓的時間窗可以適當(dāng)放寬。 (3) 超越時間窗溶栓不會添加治療效果，反而添加出血并發(fā)癥，建議不要運用。中華神經(jīng)科雜志，2019，432146-152抗血小板抗血小板1對于不符合溶栓順應(yīng)對于不符合溶栓順應(yīng)癥且無忌諱證的缺血

9、癥且無忌諱證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿病后盡早給予口服阿司匹林司匹林150300mgd(1級引薦，級引薦，A級證據(jù)級證據(jù)) 急性期后可改為預(yù)防急性期后可改為預(yù)防劑量劑量(50150mgd)2溶栓治療者，阿司匹溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓在溶栓24 h后開場運后開場運用用(1級引薦，級引薦，B級證據(jù)級證據(jù))3對不能耐受阿司匹林對不能耐受阿司匹林者，可思索選用氯吡者，可思索選用氯吡格雷等抗血小板治療格雷等抗血小板治療(級引薦，級引薦，C級證據(jù)級證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2019，432146-152中華神經(jīng)科雜志，2019，432146

10、-152抗凝抗凝1對大多數(shù)急性缺血性對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不引薦腦卒中患者，不引薦無選擇地早期進(jìn)展抗無選擇地早期進(jìn)展抗凝治療凝治療(1級引薦，級引薦，A級證據(jù)級證據(jù))2關(guān)于少數(shù)特殊患者的關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評價風(fēng)險、效益比后評價風(fēng)險、效益比后慎重選擇慎重選擇(級引薦，級引薦，D級證據(jù)級證據(jù))3特殊情況下溶栓后還特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，需抗凝治療的患者，應(yīng)在應(yīng)在24h后運用抗凝后運用抗凝劑劑(1級引薦，級引薦，B級證據(jù)級證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2019，432146-152中華神經(jīng)科雜志，2019，432146-152降纖降纖擴容擴容對普通缺血性腦卒中患者，不引薦擴容對普通缺血性腦卒中患者，不引薦擴容(級引薦，級引薦，B級證據(jù)級證據(jù))對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可思索擴容治療如分水嶺梗死可思索擴容治療( 級引薦，級引薦，C級證據(jù)級證據(jù))擴血管擴血管對不適宜溶栓并經(jīng)過嚴(yán)厲挑選的腦梗死患者，對不適宜溶栓并經(jīng)過嚴(yán)厲挑選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療(級引薦，級引薦，B級證據(jù)級證據(jù))對普通缺血性腦卒中患者，不引薦擴血管對普通缺血性腦卒中患者，不引薦擴血管治療治療(級引薦，級引薦，B級證據(jù)級證據(jù))中華神經(jīng)科雜