老年患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持中國專家共識(全文)

1、老年患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持中國專家共識（最全版）營養(yǎng)不良是影響老年患者結(jié)局的主要負(fù)面因素之一；未糾正的營養(yǎng)不良還是導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上升的重要原因。同時(shí)亦有證據(jù)表明，針對無法正常 進(jìn)食的營養(yǎng)不良患者給予合理的腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持，能夠改善營養(yǎng)狀況并 最終降低病死率、縮短平均住院日、減少醫(yī)療經(jīng)濟(jì)耗費(fèi)等。鑒于老年患者 的病理、生理特點(diǎn)，2012年中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會老年?duì)I養(yǎng)支 持學(xué)組（簡稱老年學(xué)組）組織的全國老年住院患者的營養(yǎng)調(diào)查（MNA-SF）結(jié)果顯示，具有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的比例的老年患者達(dá)49.70%，已發(fā)生營養(yǎng)不良為14.67%，高營養(yǎng)不良發(fā)生率及其帶來的問題應(yīng)引起我們的重視。為了規(guī)范對老年患者的營

2、養(yǎng)篩查與評估、腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持的循證應(yīng) 用及針對老年疾病進(jìn)行合理、有效的營養(yǎng)治療，老年學(xué)組的專家們按循證 醫(yī)學(xué)要求，參閱國內(nèi)外大量文獻(xiàn)，根據(jù)我國目前的老年患者營養(yǎng)治療情況， 結(jié)合歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學(xué)會 （ESPEN）、美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（ASPEN） 等最新的老年患者腸外腸內(nèi)營養(yǎng)治療指南的內(nèi)容及證據(jù)，并廣泛征求意 見，多次組織討論和修改，最終形成本專家共識。附：共識相關(guān)定義1 .推薦意見：以牛津分類（oxford evidence-based medicine, OCEBM）為基礎(chǔ)，對照國際證據(jù)分級與推薦（GRADE）工作組的分級系統(tǒng)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)原則，確立推 薦意見的A、B、C、D級分類標(biāo)準(zhǔn)。2

3、 .營養(yǎng)支持:指經(jīng)消化道或各種靜脈途徑為患者提供較全面的營養(yǎng)素。目前臨床上 包括腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)兩種方式。3 .腸內(nèi)營養(yǎng)：通過消化道途徑為機(jī)體提供各種營養(yǎng)素。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑按氮源分為3類：氨基酸型、短肽型、整蛋白型。根據(jù)給予腸內(nèi)營養(yǎng)方式的不同，分為 口服和管飼。4 .經(jīng)口營養(yǎng)補(bǔ)充劑：有別于普通膳食，是用于特殊醫(yī)療目的的經(jīng)口攝入的營養(yǎng)補(bǔ)充劑。5 .腸外營養(yǎng)：經(jīng)靜脈途徑為無法經(jīng)消化道攝取或攝取營養(yǎng)物不能滿足自身代謝需要 的患者，提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素及礦物質(zhì)等在內(nèi)的 營養(yǎng)素，以期維護(hù)器官功能，改善患者結(jié)局。所有營養(yǎng)素完全經(jīng)腸外獲得 的營養(yǎng)支持方式稱為全腸外營養(yǎng)。6 .老年患者：因

4、急性和（或）慢性疾?。ǘ喾N疾?。?dǎo)致生理功能喪失，從而造成身體、 精神，心理和（或）社會功能受限的老年人群。這些人多數(shù)因此而損害、減 少或喪失了其獨(dú)立生活的能力。7 .營養(yǎng)不良：因能量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素缺乏或過度，導(dǎo)致機(jī)體功能乃至臨床結(jié)局發(fā)生不良影響。臨床上以營養(yǎng)不足常見，通常為蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良癥。8 .營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：因營養(yǎng)因素對患者臨床結(jié)局（感染有關(guān)并發(fā)癥、住院日等）發(fā)生不良影響 的風(fēng)險(xiǎn)。第一部分營養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)的作用腸外營養(yǎng)支持最初應(yīng)用于臨床為患者提供醫(yī)學(xué)服務(wù)后，即誕生了團(tuán)隊(duì)管理為導(dǎo)向的營養(yǎng)支持小組1。在老年患者的多學(xué)科營養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)組成中，老年病學(xué)專家發(fā)揮協(xié)助組建、管理營養(yǎng)支持團(tuán)隊(duì)的作用，營

5、養(yǎng)（醫(yī)）師、臨床藥師、物理康復(fù)師和護(hù)士作為團(tuán)隊(duì)的主要成員，外科、口腔科、神經(jīng) 科、心理醫(yī)學(xué)科等臨床?？漆t(yī)師為管理團(tuán)隊(duì)提供技術(shù)保障。營養(yǎng)支持小組 的主要工作目標(biāo)是為老年患者提供合理的營養(yǎng)支持，包括識別是否存在營 養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；制訂并完成合理的營養(yǎng)支持方案；監(jiān)測及評價(jià)營養(yǎng)支 持效果等2 o一、證據(jù)研究結(jié)果證實(shí)營養(yǎng)支持小組能提高營養(yǎng)支持的效價(jià)比，尤其在降低營養(yǎng)支持并發(fā)癥、降低住院患者的醫(yī)療費(fèi)用、減少住院時(shí)間等方面能發(fā)揮作 用3，針對老年患者設(shè)定個(gè)體化營養(yǎng)目標(biāo)，在預(yù)定時(shí)間內(nèi)，采用腸外營養(yǎng) 及腸內(nèi)營養(yǎng)支持，能夠達(dá)到可評價(jià)的預(yù)期效果4,5 o Stanislawk 等6通過對比203例老年患者在營養(yǎng)支

6、持小組指導(dǎo)下進(jìn)行1年家庭營養(yǎng)支持，最終減少了肺炎、呼吸衰竭、貧血、泌尿系感染的發(fā)生，并且平均每人醫(yī)療 耗費(fèi)從764美元下降到142美元。Lee等5在401例老年患者應(yīng)用老年 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（GNRI）預(yù)測28 d病死率，發(fā)現(xiàn)由營養(yǎng)支持小組指導(dǎo)的營養(yǎng) 支持，患者病死率降低。Sriram等4對600余例患者比較營養(yǎng)支持小組參與的腸外營養(yǎng)的合理性發(fā)現(xiàn)，有營養(yǎng)支持小組后腸外營養(yǎng)使用合理性從71% 增至 83%。應(yīng)逐步建立我國營養(yǎng)支持小組工作模式。由老年科醫(yī)生牽頭，對患者 進(jìn)行綜合評估，了解營養(yǎng)不良病因，組織營養(yǎng)師、護(hù)士等專業(yè)人員提供針 對性的醫(yī)療服務(wù)。二、推薦意見1 .老年患者的營養(yǎng)支持應(yīng)由老年醫(yī)學(xué)專家

7、為主體的營養(yǎng)支持小組完成。（B）2. 營養(yǎng)支持小組能夠增加營養(yǎng)支持處方的正確執(zhí)行，減少并發(fā)癥發(fā)生, 獲得經(jīng)濟(jì)學(xué)效應(yīng)。（B）3. 營養(yǎng)支持小組工作范疇?wèi)?yīng)包括：規(guī)范營養(yǎng)支持工作流程，包括制訂 統(tǒng)一的營養(yǎng)支持指南和操作規(guī)范；負(fù)責(zé)對全院患者的營養(yǎng)會診；質(zhì)量控制 營養(yǎng)支持工作，包括對接受營養(yǎng)支持患者進(jìn)行嚴(yán)格的實(shí)驗(yàn)室和臨床監(jiān)測， 并及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)支持方案，處理并發(fā)癥；承擔(dān)營養(yǎng)支持知識的教育和培訓(xùn)； 執(zhí)行家庭營養(yǎng)支持計(jì)劃；幵設(shè)營養(yǎng)門診，提供營養(yǎng)咨詢和心理咨詢；營養(yǎng) 隨訪。（D）第二部分老年患者的營養(yǎng)篩查與評估針對住院患者早期采用敏感、特異、易用的營養(yǎng)篩查及評估是幵展規(guī) 范化營養(yǎng)支持的起始依據(jù)。美國營養(yǎng)師協(xié)會對

8、營養(yǎng)篩查的定義是尋找與營 養(yǎng)相關(guān)問題的指標(biāo)，以辨別有營養(yǎng)不良危險(xiǎn)或已經(jīng)存在營養(yǎng)不良的老年患 者。建議將營養(yǎng)篩查及評估納入國家慢性疾病管理中，有助于整體健康的 改善7。然而老年人生理原因?qū)е碌纳砀呦陆?、攝入減少、體成分變化、 肝腎功能下降等情況，使人體測量、實(shí)驗(yàn)室檢查等客觀指標(biāo)均不能準(zhǔn)確反 映營養(yǎng)狀況8，因此采用綜合評估方法為微營養(yǎng)評定法簡表(mininutritional assessment-short form, MNA-SF)、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 (nutrition risk screening, NRS 2002)、老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(geriatric nutritio nal risk

9、in dex, GNRI) 等工具。營養(yǎng)篩查工具應(yīng)具備簡單、易行、符合成本/效益的特點(diǎn)，其結(jié)果用于收集營養(yǎng)不良相關(guān)的危險(xiǎn)因素，決定是否需要進(jìn)一步的營養(yǎng)評定及營養(yǎng)干 預(yù)。目前美國家庭醫(yī)師協(xié)會推薦的營養(yǎng)健康確定量表由患者自行填寫，根 據(jù)結(jié)果判斷是否有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或需要尋求營養(yǎng)專業(yè)人員的幫助。2009年歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(ESPEN)推薦由專業(yè)人員問詢的MNA-SF。根據(jù)病史、 體質(zhì)量、進(jìn)食狀況及簡單查體共6項(xiàng)簡單問題來確定患者是否存在營養(yǎng)不 良或風(fēng)險(xiǎn)，并提出低于7分即具有營養(yǎng)不良，應(yīng)盡早進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，以期 獲得更佳的臨床結(jié)局9o 2008年中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)指南中推薦 NRS 2002作為住院患

10、者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的工具，將NRS 3分定義為營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，同樣也適于老年住院患者10 o營養(yǎng)評估是解釋和擴(kuò)展在營養(yǎng)篩查過程中得到的資料，由營養(yǎng)專業(yè)人 員分析、評價(jià)臨床信息，綜合判斷醫(yī)療和營養(yǎng)攝入史、消化吸收能力、體 格檢查、人體測量和體成分分析、生化指標(biāo)、臨床表現(xiàn)等營養(yǎng)相關(guān)問題得 出疾病相關(guān)的營養(yǎng)診斷。根據(jù)結(jié)果確定液體和營養(yǎng)素需求、營養(yǎng)支持途徑 及營養(yǎng)監(jiān)測指標(biāo)，最終改善患者的臨床結(jié)局11 o一、證據(jù)2012年老年學(xué)組采用 MNA-SF和NRS 2002組織中國14個(gè)大城市 30家三級甲等醫(yī)院的住院老年患者營養(yǎng)篩查， 兩種方法判斷營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的比 例均在 40%以上12 o 2011年Skipper等13

11、采用循證方法分析MNA-SF、NRS 2002、SGA的敏感度和特異度，認(rèn)為 MNA-SF 更有助 于老年患者的評估。2010年Kaiser等14分析住院、社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)4500 例老年人營養(yǎng)不良和營養(yǎng)不良危險(xiǎn)的發(fā)生情況，分別為 22.8%和46.2%， 并分析NRS 2002更適合住院老年患者急性情況，而MNA-SF更適合老年的各種狀況。Zellipour 和Stratton 15根據(jù)匯總多項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)研 究結(jié)果認(rèn)為，老年患者營養(yǎng)不良更加隱蔽，需要定期接受營養(yǎng)篩查預(yù)防營 養(yǎng)不良發(fā)生，美國衛(wèi)生組織聯(lián)合評審委員會要求所有住院患者48 h內(nèi)進(jìn)行營養(yǎng)篩查和評估。更多證據(jù)支持MNA-SF為老年患者營

12、養(yǎng)篩查的工具，并顯示與不良臨床結(jié)局相關(guān)，2009年ESPEN推薦適用于各種患者16,17,18 o目前仍無一項(xiàng)單一檢查能夠完整地評估營養(yǎng)狀態(tài)，通過綜合評估，結(jié) 合主觀和客觀指標(biāo)，能夠提高敏感度和特異度，如 GNRI等工具，結(jié)合白 蛋白、體質(zhì)量等客觀指標(biāo)早期發(fā)現(xiàn)、診斷營養(yǎng)不良的發(fā)生，及時(shí)給予適宜 的營養(yǎng)干預(yù)，最終能夠預(yù)測 28 d病死率19 o MNA也被推薦為老年患者 營養(yǎng)綜合評定的工具，同樣能夠預(yù)測臨床結(jié)局20 ,21 o二、推薦意見1 .對老年患者應(yīng)定期進(jìn)行營養(yǎng)篩查和 (或)評估。(A)2 .推薦老年患者使用的營養(yǎng)篩查工具主要為MNA-SF ;住院患者可 采用 NRS2002 o (B)3

13、. 有營養(yǎng)不良相關(guān)高危因素的老年患者應(yīng)進(jìn)行全面營養(yǎng)評估，并依此 制定營養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃。（B）4. 結(jié)合臨床客觀數(shù)據(jù)，進(jìn)行營養(yǎng)綜合評估，可了解老年患者治療獲益程度。（D）第三部分 老年患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持（管飼）腸內(nèi)營養(yǎng)是通過消化道途徑進(jìn)行營養(yǎng)支持的方法，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑按氮 源分為3類：氨基酸型、短肽型、整蛋白型；上述3類又可各分為平衡型和疾病適用型；此外，尚有模塊型制劑，如氨基酸、短肽、整蛋白模塊、 糖類制劑模塊、長鏈和（或）中鏈脂肪制劑模塊、維生素制劑模塊等18 o腸內(nèi)營養(yǎng)可口服和管飼給予，對老年住院患者管飼是重要的腸內(nèi)營養(yǎng)方 法。腸內(nèi)營養(yǎng)的管飼途徑分為兩類；一是無創(chuàng)置管技術(shù)，主要指經(jīng)鼻胃途 徑放置導(dǎo)

14、管，根據(jù)病情需要，導(dǎo)管遠(yuǎn)端可放置在胃、十二指腸或空腸中； 二是有創(chuàng)置管技術(shù)，根據(jù)創(chuàng)傷大小，再分為微創(chuàng)內(nèi)鏡下胃造口術(shù)和外科手 術(shù)下的各類造口技術(shù)22 o一、證據(jù)根據(jù)CSPEN指南，應(yīng)用NRS 2002進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，評分 3分為 存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，并應(yīng)制定營養(yǎng)支持計(jì)劃，有證據(jù)表明NRS 2002也適用于老年患者23 o微型營養(yǎng)評定（MNA）是聯(lián)合的營養(yǎng)篩查方法和評定工具， ESPEN推薦用于監(jiān)測老年患者營養(yǎng)不良的狀況和風(fēng)險(xiǎn)，包括在家庭、療養(yǎng)院和醫(yī)院實(shí)施治療的患者。在對老年人用MNA的篩查營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的隨機(jī)試驗(yàn)中，接受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者體質(zhì)量增加，但握力未隨之增加，其他大樣本 研究結(jié)果亦證實(shí)其可行性較高。存

15、在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)均為老年患 者營養(yǎng)干預(yù)的指征。老年患者在接受營養(yǎng)支持前，應(yīng)糾正低血容量、酸中 毒、低鈉、低鉀等水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等情況，調(diào)理各器官功能。 根據(jù)年齡、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、是否禁食、原發(fā)病及同一疾病的不同病程、是否伴 隨其他心、肺、腎疾病，選擇合適的營養(yǎng)支持途徑、適量的能量和營養(yǎng)物 質(zhì)，制定個(gè)體化營養(yǎng)支持方案。在營養(yǎng)支持過程中應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測，評價(jià)營養(yǎng) 支持效果和重要臟器的功能狀態(tài)，及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)支持方案。腸內(nèi)營養(yǎng)是有 胃腸道功能老年患者首選的營養(yǎng)支持手段，只有腸道不能耐受、無法進(jìn)行 或腸內(nèi)營養(yǎng)不能到達(dá)目標(biāo)量時(shí)， 才考慮選用腸外營養(yǎng) 24。對于老年患者， 眾多的研究結(jié)果得到相同的結(jié)論，

16、腸內(nèi)營養(yǎng)對比全腸外營養(yǎng)，可改善臨床 結(jié)局 （減少感染并發(fā)癥和縮短住院時(shí)間等 ）和節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用 25,26。老年患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持的適用證、禁忌證和成年人一致。標(biāo)準(zhǔn)整蛋白 配方適合大部分患者，氨基酸和短肽類的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑適合胃腸功能不全 （如胰腺炎等 ）老年患者。由于老年患者乳糖酶的分泌量減少，易出現(xiàn)乳糖 不耐受，造成腹瀉，應(yīng)選擇不含乳糖的制劑；脂肪種類上，應(yīng)盡量減少飽 和脂肪酸的攝入量，增加中鏈脂肪酸、3-3和單不飽和脂肪酸等，選用優(yōu)化脂肪酸配比的制劑，既可快速供能，又可減輕肝臟代謝負(fù)擔(dān)，減少脂質(zhì) 過氧化， 長期應(yīng)用有益于降低心血管疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn) 27。研究結(jié)果顯示， 膳食纖維可改善長期接受管飼

17、腸內(nèi)營養(yǎng)老年患者的結(jié)腸功能，減少腹瀉的 發(fā)生28。鑒于腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施過程中出現(xiàn)的困難，尤其對老年危重癥患者合并的 腸功能障礙， 能夠?qū)崿F(xiàn)早期腸內(nèi)營養(yǎng)患者不足 50% ，可耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的不 足 20% 29 。另一項(xiàng) 2946 例機(jī)械通氣患者營養(yǎng)支持調(diào)查結(jié)果顯示， 入重 癥監(jiān)護(hù)病房 48 h 內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)患者占 36% ；達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量患者占 45.3% 30 o研究結(jié)果顯示，每天能量供給的 30%60%由腸內(nèi)營養(yǎng)提供 的患者，即可滿足對維護(hù)腸黏膜屏障功能的需求，因此對各種原因?qū)е碌?腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足其營養(yǎng)需求，聯(lián)合腸外營養(yǎng)，是多數(shù)老年患者更宜接受 的營養(yǎng)支持方式。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，腸內(nèi)營養(yǎng)無法

18、滿足老年患者能量需 要(70 歲接受腸外營養(yǎng) 的患者，顯示其能量攝入控制 104.5 125.4 kJ kg1 d1， 10 年病死 率和發(fā)病率低于超過或少于該攝入水平的對照組，每天蛋白攝入量在0.81.2 g/kg 者，10年發(fā)病率亦較65歲患者存在多種維生素或礦物質(zhì)（如維生素C、維生素B1、維生素B2、鎂、鐵和鋅等）的攝入不足。 對老年患者進(jìn)行腸外營養(yǎng)之初應(yīng)考慮添加必要的維生素和礦物質(zhì)。全合一是國內(nèi)外指南推薦的腸外營養(yǎng)輸注模式。但是，全合一營養(yǎng)液 在配置過程中易發(fā)生處方配伍禁忌或差錯(cuò)、易污染和產(chǎn)生雜質(zhì)、穩(wěn)定性差 等問題。一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示，腸外營養(yǎng)混合過程配制差錯(cuò)率可高達(dá)26%38%，而工業(yè)

19、化多腔袋制劑發(fā)生差錯(cuò)或污染的機(jī)會低52 o美國一項(xiàng)針對68 984 例患者的研究結(jié)果顯示，腸外營養(yǎng)有導(dǎo)致血流感染風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院配 液中心配制的全合一血流感染發(fā)生率為 25.9% ，工業(yè)化多腔袋為 19.6%， 兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR = 1.54 ,P0.01） 53。另一項(xiàng)涉及44 358 例接受腸外營養(yǎng)的成年住院患者調(diào)查結(jié)果顯示， 多腔袋較自配袋 （醫(yī)院藥房 或外包配制）可減少血流感染發(fā)生和節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用54o歐洲多國成人腸外營養(yǎng)使用的調(diào)查結(jié)果顯示，多樣化的工業(yè)化多腔袋占腸外營養(yǎng)在臨床應(yīng)用 中超過80%，醫(yī)院配制不足 20% 55 o國內(nèi)一項(xiàng)類似調(diào)查結(jié)果顯示，多 數(shù)醫(yī)院配制處方與工業(yè)化三

20、腔袋配方相似，認(rèn)為多腔袋可滿足多數(shù)住院患者的營養(yǎng)需求56。腸外營養(yǎng)輸注可經(jīng)中心靜脈進(jìn)行。隨著導(dǎo)管材料和置 管技術(shù)的不斷改進(jìn)和靜脈輸注泵的應(yīng)用，選擇周圍靜脈方式輸注腸外營養(yǎng) 的比例逐年遞增，當(dāng)腸外營養(yǎng)時(shí)間不足1014 d時(shí)，可選擇周圍靜脈，但應(yīng)注意營養(yǎng)液的滲透壓不宜超過850 mOsm/L 。相關(guān)研究亦結(jié)果證實(shí)，周圍靜脈或經(jīng)外周中心靜脈置管(PICC)能有效減少導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生 57 o二、推薦意見1. 腸內(nèi)營養(yǎng)是營養(yǎng)支持治療的首選。當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足患者總熱量的60%或有腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌和不耐受時(shí)，應(yīng)選用腸外營養(yǎng)。(C)2. 一般建議每天非蛋白能量供給為83.6125.4 kJ/kg ，蛋白質(zhì)

21、供給為 1.0 1.5 g/kg o (B)3 .腸外營養(yǎng)處方建議糖脂雙能源，脂肪比例可適當(dāng)增加(不超過非蛋白熱卡的50%) o (C)4. 藥理劑量的魚油脂肪乳適用于外科術(shù)后患者，可改善臨床結(jié)局。(A)5 .危重癥患者也應(yīng)將魚油脂肪乳作為腸外營養(yǎng)處方的一部分加以考慮。(B)注重微營養(yǎng)素的補(bǔ)充。(B)6. 老年患者腸外營養(yǎng)制劑同成人制劑使用相同：對危重癥或有特殊代謝需求的老年患者，建議根據(jù)個(gè)體化的腸外營養(yǎng)處方配置全合一制劑；對 病情穩(wěn)定特別是實(shí)施家庭腸外營養(yǎng)的老年患者，可考慮用工業(yè)化多腔袋制 劑，減少血流感染風(fēng)險(xiǎn)。(B)7. 不超過1周的腸外營養(yǎng)首選外周靜脈輸注；PICC是較長時(shí)間腸外營養(yǎng)輸注

22、途徑。（C）第六部分腸外腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的監(jiān)測與處理老年患者腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥種類與成人相仿，但是發(fā)生率相 對較高。腸外營養(yǎng)并發(fā)癥包括：置管并發(fā)癥、輸注路徑并發(fā)癥、營養(yǎng)代謝 并發(fā)癥等。按時(shí)間可分為急性和慢性并發(fā)癥。常見有血糖和電解質(zhì)紊亂、 相關(guān)性肝病、腸功能障礙、代謝性骨病、過度喂養(yǎng)等。盡管腸內(nèi)營養(yǎng)對于 多數(shù)患者有效且安全，但是仍然可能出現(xiàn)并發(fā)癥， 包括：機(jī)械性、胃腸道、 代謝性、感染性和精神心理等并發(fā)癥。一、證據(jù)研究結(jié)果顯示，腸外營養(yǎng)時(shí)葡萄糖輸注速度大于45 mg kg 1 min1或每天給予能量高于125.4 kJ/kg，超出了體內(nèi)氧化速度，會引起高 血糖、脂肪堆積及肝臟脂肪浸潤58

23、o 50%的老年患者可耐受外周靜輸注 全合一腸外營養(yǎng)混合液，但需將滲透壓控制在850 mOsm/L以下，且輸注時(shí)間在1014 h/d，否則會出現(xiàn)血栓性靜脈炎。因?yàn)榘l(fā)生感染和血栓 并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，不推薦股靜脈及頸內(nèi)靜脈置管59o Siegman-lgra 等60的薈萃分析結(jié)果表明，對于拔除的靜脈導(dǎo)管不做常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)，只有在懷 疑發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血源性感染時(shí)才進(jìn)行。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，局部或全身預(yù) 防性應(yīng)用抗生素在預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染方面并無優(yōu)勢61。薈萃分析結(jié)果顯示，應(yīng)用肝素鹽水和生理鹽水沖管在預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥方面無差異62 o腸內(nèi)營養(yǎng)管飼幵始后，由于導(dǎo)管移位可能導(dǎo)致多種并發(fā)癥，除固定牢 靠，還應(yīng)密切觀察導(dǎo)管位

24、置，如果高度懷疑導(dǎo)管移位，應(yīng)行影像學(xué)檢查以確診63。堵管是常見情況，原因包括高能量配方、含纖維配方、管道過細(xì)、不合適的導(dǎo)管給藥、胃液反流導(dǎo)致整蛋白制劑變性凝固等。一項(xiàng)針對 重癥患者的前瞻性研究建議使用生理鹽水30 ml沖管可有效防止堵管發(fā)生64。內(nèi)鏡下胃造口后的內(nèi)固定器植入綜合征是較少見并發(fā)癥，一旦發(fā)生，應(yīng)盡快移除65。管飼時(shí)保持患者半坐位，或床頭抬高3045。角，可減少吸入性肺炎的發(fā)生66。胃殘余量的監(jiān)測與吸入性肺炎的預(yù)防有相關(guān)性， 研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)喂養(yǎng)后4 h胃殘余量大于250 ml合并有以上一項(xiàng)危險(xiǎn)因素 時(shí)，或大于200 ml有以上兩項(xiàng)危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的方 法，包括導(dǎo)管位置改

25、變、輸注速度下調(diào)、換用內(nèi)鏡下胃造口和（或）腸造痿或停用腸內(nèi)營養(yǎng)等67o有再喂養(yǎng)綜合征風(fēng)險(xiǎn)的患者，常缺乏鉀、磷、鎂、維生素B1等，同時(shí)合并有水鈉潴留，給予腸內(nèi)營養(yǎng)前需要糾正。給予營養(yǎng)時(shí)，應(yīng)遵循循序漸 進(jìn)的原則，最初給予總需要量的25%，35 d后達(dá)到目標(biāo)量。同時(shí)密切監(jiān)測水電解質(zhì)變化68 o二、推薦意見1 .老年患者腸外營養(yǎng)首選外周靜脈途徑，但營養(yǎng)液滲透壓不宜超過850 mOsm/L ，短期應(yīng)用可減少靜脈炎發(fā)生。（B）2 只有在懷疑發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血性感染時(shí)才進(jìn)行導(dǎo)管培養(yǎng)。（B）預(yù)防性應(yīng)用抗生素對預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染并無益處。（A）3常規(guī)監(jiān)測肝腎功能、血脂、血糖等代謝相關(guān)指標(biāo)。（C）4. 輸注腸內(nèi)營養(yǎng)之前

26、，應(yīng)確認(rèn)導(dǎo)管位置，使用過程中如疑有移位，應(yīng)行影像學(xué)檢查。（B）5. 經(jīng)胃管飼腸內(nèi)營養(yǎng)最初 48 h內(nèi)，應(yīng)每4 h監(jiān)測胃殘余量。（B）管飼時(shí)抬高床頭3045。角有益于降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)。（A）6. 對于有再喂養(yǎng)綜合征風(fēng)險(xiǎn)的老年患者，應(yīng)常規(guī)監(jiān)測患者電解質(zhì)及代謝物水平，糾正水電解質(zhì)紊亂和補(bǔ)充維生素B1 o （B）第七部分特殊疾病的老年患者營養(yǎng)支持一、圍術(shù)期年齡65歲普外科住院患者營養(yǎng)不足的發(fā)生率為29.8%。重度營養(yǎng)不足患者創(chuàng)傷愈合緩慢、免疫應(yīng)答能力受損、手術(shù)耐受能力下降、術(shù)后并發(fā) 癥的發(fā)生率20倍于無營養(yǎng)不足者，并且住院時(shí)間長、花費(fèi)多、病死率高 69 o合理營養(yǎng)支持能改善老年患者的營養(yǎng)狀況、優(yōu)化臨床結(jié)局

27、。圍術(shù)期 營養(yǎng)支持可分為3類：（1）術(shù)前需要營養(yǎng)支持：術(shù)前就需要營養(yǎng)支持，并延 續(xù)至手術(shù)后；（2）術(shù)前營養(yǎng)狀況良好，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥或者是手術(shù)創(chuàng)傷大、 術(shù)后不能經(jīng)口進(jìn)食的時(shí)間較長；（3）術(shù)后攝入的營養(yǎng)素量不足而需要營養(yǎng)支 持70 o（一）證據(jù)：對于無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的老年患者，圍術(shù)期接受腸外營養(yǎng)可能會導(dǎo)致感染和 代謝并發(fā)癥的增加，并增加不必要的醫(yī)療費(fèi)用。存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的老年患者， 無論是腸內(nèi)營養(yǎng)還是腸外營養(yǎng)均可減少并發(fā)癥的發(fā)生71 o與腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)更符合生理、有利于維護(hù)腸屏障功能和減 少肝臟損害，圍術(shù)期營養(yǎng)支持首選腸內(nèi)營養(yǎng)。蔣朱明等72的隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）研究結(jié)果顯示對接受消化道手術(shù)的患者，

28、腸內(nèi)營養(yǎng)組在維護(hù)肝功 能、腸黏膜屏障功能和降低醫(yī)療費(fèi)用等方面優(yōu)于腸外營養(yǎng)。另一項(xiàng)針對老 年手術(shù)后患者的RCT研究發(fā)現(xiàn)，腸內(nèi)宮養(yǎng)組在改善血漿前白蛋白和累積氮 平衡、優(yōu)化腸黏膜通透性和減少術(shù)后感染并發(fā)癥等方面優(yōu)于腸外營養(yǎng)組73 o13項(xiàng)術(shù)前腸外營養(yǎng)的前瞻性 RCT系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果顯示，對中、重度營養(yǎng) 不足患者，術(shù)前給予 710 d腸外營養(yǎng)支持可降低術(shù)后并發(fā)癥 10% ;對 輕度營養(yǎng)不足患者術(shù)前全腸外營養(yǎng)支持無益處，還可能增加感染并發(fā)癥74 。目前多個(gè)RCT和系統(tǒng)評價(jià)結(jié)果顯示，對大多數(shù)無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者， 圍術(shù)期接受單純糖電解質(zhì)輸液已經(jīng)足夠，若使用腸外營養(yǎng)可能會導(dǎo)致感染 和代謝并發(fā)癥的增加，并增加不必要的

29、醫(yī)療費(fèi)用 75 o擇期手術(shù)患者術(shù)前禁水只需 2 h o手術(shù)前夜與術(shù)前2 h給予大手術(shù)老年 患者一定量碳水化合物飲料，可減輕術(shù)后胰島素抵抗，有助于減少骨骼肌 分解。外科手術(shù)后68 h，小腸即恢復(fù)腸蠕動(dòng)和吸收功能，因此，胃腸道 切除術(shù)后12 h多可耐受腸內(nèi)營養(yǎng)76 o早期管飼是安全的，并不會增加胃 腸不耐受和吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，但營養(yǎng)液泵入的起始速度應(yīng)慢(1020ml/h) ,57 d內(nèi)可逐漸升至目標(biāo)速度76 ,77。某些腹部大手術(shù)，如食管、 胰腺切除術(shù)后，過早幵始腸內(nèi)營養(yǎng)，可能引起腹脹，導(dǎo)致肺功能異常，要 注意患者的耐受性77 o老年患者術(shù)后營養(yǎng)支持的最佳方式是首選腸內(nèi)營 養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)為主腸外營養(yǎng)

30、作為補(bǔ)充的方式，老年消化道腫瘤患者可考慮 術(shù)中放置空腸造口管或鼻空腸管作為術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)的通路，幵腹或腔鏡下 行空腸穿刺造口術(shù)均較安全78 o(二)推薦意見1. 對于中重度營養(yǎng)不足的老年患者，大手術(shù)前應(yīng)給予710 d的營養(yǎng)支持。(A)2. 對于無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的老年患者，圍術(shù)期接受單純糖電解質(zhì)輸液已經(jīng)足夠。(A)3. 無特殊誤吸風(fēng)險(xiǎn)和胃排空障礙的老年患者，建議僅需麻醉前2 h禁 水。(A)4 .老年患者管飼腸內(nèi)營養(yǎng)推薦使用輸注泵，以較低的滴速(1020ml/h)幵始，可能需要57 d才能達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量。(C)5. 對于有營養(yǎng)支持指征的老年圍術(shù)期患者，經(jīng)由腸內(nèi)途徑無法滿足能 量需要(40%) 則耐受性差

31、， 過低 (15%) 增加 CO2 產(chǎn)生， 且不 能提供足夠必須脂肪酸，2個(gè)系統(tǒng)評價(jià)顯示補(bǔ)充3 -3多不飽和脂肪酸有益 于機(jī)械通氣患者肺功能的恢復(fù)，縮短重癥監(jiān)護(hù)病房停留時(shí)間84,85。COPD 患者分解代謝活躍，需補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)以滿足合成代謝。多數(shù) COPD 患者通過合理營養(yǎng)干預(yù)均能增加體質(zhì)量，改善生理功能。 但年齡、食欲下降、全身炎癥等因素影響著營養(yǎng)支持療效。體質(zhì)量不足或 厭食的 COPD 患者，在增加熱量攝入同時(shí)，可用甲地孕酮改善患者食欲。 一項(xiàng) RCT 納入 128 例體質(zhì)量不足 ( 95% 理想體質(zhì)量 )的 COPD 患者，顯 示醋酸甲地孕酮治療 (800 mg 口服， 1 次 /d)

32、 與增加體質(zhì)量和食欲有關(guān)86。理論上營養(yǎng)支持能為 COPD患者帶來益處，但目前尚無研究結(jié)果表明營養(yǎng)支持改善其臨床結(jié)局83 ,86 ，未來還需要更多，針對不同疾病狀態(tài)的 患者的研究證據(jù)。（二）推薦意見1. COPD患者營養(yǎng)不良發(fā)生幾率高，需監(jiān)測其體質(zhì)量及體質(zhì)指數(shù)變化， 應(yīng)用綜合營養(yǎng)評價(jià)工具（如微型營養(yǎng)評定）評估其營養(yǎng)狀況。（B）2. COPD患者需行骨密度檢查，骨量減少或骨質(zhì)疏松患者，根據(jù)個(gè)體 情況補(bǔ)充鈣劑和維生素 D o （B）3. 穩(wěn)定期COPD患者應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)管理，建議高單不飽和脂肪酸低碳水化合物飲食，根據(jù)個(gè)體情況給予經(jīng)口營養(yǎng)補(bǔ)充劑。（C）4. 緩解期COPD患者多存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，建議加強(qiáng)飲食

33、指導(dǎo)，可給予 經(jīng)口營養(yǎng)補(bǔ)充劑。（B）5. 接受機(jī)械通氣的COPD患者，腸內(nèi)營養(yǎng)為主必要時(shí)補(bǔ)充腸外營養(yǎng)，以保證足量的能量和氮供給。脂肪提供總熱量的20%40%較為合適。（B）6. 體質(zhì)量下降或食欲下降的 COPD患者，在補(bǔ)充足夠熱量的同時(shí)， 可給予甲地孕酮。（B）三、肌肉減少癥老年肌肉減少癥是指與老年有關(guān)的進(jìn)行性骨骼肌重量、質(zhì)量與功能的 衰減的一種臨床綜合征。表現(xiàn)為骨骼肌量的逐漸減少、肌力逐年下降及隨 之而來的一系列功能受損的表現(xiàn)，包括活動(dòng)能力降低，步速緩慢、行走、 登高、坐立、舉物等各種日常動(dòng)作完成有困難，逐步發(fā)展到難以站起、下 床困難、步履蹣跚、平衡障礙、極易跌倒和骨折等，增加了老年人殘疾和

34、 喪失自理生活能力的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)出現(xiàn)肌肉松弛、皮膚皺折增多、體質(zhì)量下降、身體虛弱、抵抗力下降，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量和健康壽命87 因此應(yīng)重視老年人的肌肉衰減和體質(zhì)量低下的問題。老年肌肉減少癥的主 要原因?yàn)槟芰康鞍踪|(zhì)攝入缺乏、長期臥床或活動(dòng)減少、急慢性并發(fā)癥、合 成代謝激素減少、炎癥因子產(chǎn)生等。營養(yǎng)干預(yù)結(jié)合運(yùn)動(dòng)是防治老年肌肉減少癥的重要措施。(一)證據(jù)：國外研究結(jié)果顯示，15%38%的老年男性和27%41%的老年女性 攝入蛋白質(zhì)少于每天推薦量，提示應(yīng)提咼老年人蛋白質(zhì)攝入量88 。老年人的代謝效率下降，較年輕人需要攝入更多蛋白質(zhì)進(jìn)行蛋白質(zhì)合成。Paddon-Jones 和Rosmussen 89

35、指出，每餐攝入約 2530 g蛋白質(zhì)可 最大程度刺激老年人肌肉蛋白合成，每餐蛋白質(zhì)少于約20 g時(shí)，老年人肌肉蛋白合成變緩。因此，推薦蛋白質(zhì)攝入量為 1.01.5 g kg 1 d 仁Pennings等90一項(xiàng)RCT研究將48例老年男性分為3組，每餐分別 給予苯丙氨酸標(biāo)記的乳清蛋白、酪蛋白及水解酪蛋白20 g，并評估膳食蛋白質(zhì)在體內(nèi)消化和吸收的動(dòng)力學(xué)，結(jié)果顯示乳清蛋白組的餐后蛋白分?jǐn)?shù)合 成率高于酪蛋白組和水解蛋白組，且血漿亮氨酸濃度和餐后蛋白分?jǐn)?shù)合成 率呈正相關(guān)，提示乳清蛋白比酪蛋白和酪蛋白水解產(chǎn)物能更有效刺激老年 人餐后肌蛋白增加，此效應(yīng)歸因于乳清蛋白被更快消化、吸收和更高亮氨 酸含量。Ka

36、tsanos等91 研究結(jié)果表明，在必需氨基酸混合物中提高亮氨 酸的比例(41%)可逆轉(zhuǎn)老年人肌肉蛋白合成應(yīng)答的減弱。Solerte等92一項(xiàng)隨機(jī)交叉試驗(yàn)對41例老年肌肉減少癥患者進(jìn)行 18個(gè)月的口服氨基酸營養(yǎng)補(bǔ)充，作為加餐提供含295.1 kJ能量、8 g必需氨基酸的氨基酸補(bǔ)充劑，每天分兩次供給，并予安慰劑進(jìn)行對照，用雙能 X 線吸收法(DEXA)測量腿部、手臂、軀干的瘦組織重量，6個(gè)月后觀察到全身瘦組織重量增加并隨著時(shí)間持續(xù)而增加。同時(shí)血清腫瘤壞死因子-a降低，B胰島素樣生長因子-1與腫瘤壞死因子-a升高，而瘦組織質(zhì)量的增加 可能與胰島素敏感性的升高及與胰島素樣生長因子-1可得性有關(guān)的合成

37、條件相關(guān)。維生素D受體(VDRs)位于肌肉細(xì)胞，低25(OH)維生素D水平可通過 減少肌肉合成和改變肌肉收縮特性使肌肉力量下降。Bischoff-Ferrari 等93一項(xiàng)涉及8個(gè)RCT研究(2426例)的Meta分析結(jié)果顯示，維生素 D 補(bǔ)充劑量達(dá)到7001000 IU/d 可使老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)降低 19%，補(bǔ)充劑量 低于700 IU/d 或血清25(OH)維生素D濃度低于60 nmol/L 可能無法降 低老年人摔倒風(fēng)險(xiǎn)。在維生素 D嚴(yán)重缺乏和超體質(zhì)量人群中，維生素 D 的需要量可能要達(dá)到 7001000 IU/d 以上。Pennings等94研究發(fā)現(xiàn)，無論是老年人還是年輕人，攝入蛋白質(zhì)之 前

38、進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，均可使源于膳食蛋白質(zhì)的氨基酸得到更好地利用，以合成肌 肉蛋白質(zhì)。(二)推薦意見1. 平衡蛋白質(zhì)和能量的補(bǔ)充作為綜合治療的一部分，可能對于預(yù)防和 逆轉(zhuǎn)肌肉減少癥有效。(A)2 .腎功能正常者的老年人總蛋白推薦攝入量為1.01.5 g kg 1 d 1(B)，蛋白質(zhì)應(yīng)均勻分配到每餐中。(C)3. 高生物學(xué)效價(jià)的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)至少占1/2，補(bǔ)充富含亮氨酸的口服氨基酸營養(yǎng)補(bǔ)充劑有助于促進(jìn)肌肉蛋白質(zhì)的合成。(B)4. 應(yīng)將補(bǔ)充維生素 D納入輔助治療，以減少跌倒和骨折的發(fā)生，維 生素D補(bǔ)充劑量應(yīng)至少為 7001000 IU/d 。 (A)5 .推薦進(jìn)行抗阻和有氧運(yùn)動(dòng)，每周3次，每次2030 min。

39、(A)6.短期抗阻運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)力量和步速。(A)有氧運(yùn)動(dòng)可有效提高質(zhì)量生命年。(A)四、阿爾茨海默病(AD)AD患者的營養(yǎng)狀況存在攝入不足和能量消耗增加(難以控制的活動(dòng))兩 方面的問題，調(diào)查結(jié)果顯示營養(yǎng)不良的發(fā)生率為66.7%。營養(yǎng)不良和缺乏護(hù)理可使其病情惡化，并導(dǎo)致不必要的住院發(fā)生，從而增加了全社會的醫(yī) 療費(fèi)用幵支。AD早期，常因患者味覺的減退、日常生活能力的下降、忘 記進(jìn)餐以及情緒等因素的影響，攝食有所減少；晚期AD患者，則由于吞咽困難、拒絕進(jìn)食、意識下降等原因，通常需要腸內(nèi)營養(yǎng)。AD營養(yǎng)治療的主要目的是減少并發(fā)癥，提咼生活質(zhì)量，降低病死率。(一)證據(jù)：Shatenstein等95分析了社區(qū)

40、中早期 AD患者和與之配對的對照組的 飲食及營養(yǎng)狀況，發(fā)現(xiàn)AD患者來源于飲食的營養(yǎng)成分?jǐn)z入 (包括：碳水化 合物、微量元素，脂肪酸等)明顯較對照組低；另一項(xiàng)為期 12個(gè)月的早期 AD患者參與的幵放性試驗(yàn)提示，應(yīng)用維生素與營養(yǎng)素的復(fù)合物可改善患AD 患者者的認(rèn)知功能；然而同樣的維生素與營養(yǎng)素的復(fù)合物在中、晚期中使用，僅能延緩病情進(jìn)展，而不能改善患者的認(rèn)知功能96o Bragin等97對 35 例輕度癡呆伴抑郁患者常規(guī)給予抗抑郁藥、膽堿酯酶抑制劑及 維生素的補(bǔ)充（包括復(fù)合維生素、維生素E、a-硫辛酸），并鼓勵(lì)改善飲食與生活習(xí)慣，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不僅延緩了病情進(jìn)展，甚至改善了認(rèn)知功能，尤其 是記憶及前額葉功

41、能。體質(zhì)量下降是 AD 常見的并發(fā)癥，一項(xiàng)對社區(qū) 440 例 AD 患者歷時(shí) 4 年的追蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)， 87 例患者在隨訪的第一年體質(zhì)量 下降超過 4%，而且這種體質(zhì)量下降可作為預(yù)測患者認(rèn)知功能衰退速度的 重要因子98。近年一項(xiàng)RCT研究將91例經(jīng)微型營養(yǎng)評定認(rèn)為存在營養(yǎng) 不良風(fēng)險(xiǎn)的 AD 患者，隨機(jī)分配為接受 3 個(gè)月的經(jīng)口營養(yǎng)補(bǔ)充劑的干預(yù)組 和僅接受常規(guī)處理的對照組。 3 個(gè)月后干預(yù)組的體質(zhì)量明顯增加，這種營 養(yǎng)狀況的改善可持續(xù)至停止經(jīng)口營養(yǎng)補(bǔ)充劑 3 個(gè)月， 然而對于認(rèn)知功能的 改善并不顯著 99。美國一項(xiàng)針對住院患者的調(diào)查結(jié)果顯示， 186 835 例嚴(yán)重癡呆患者有 34%使用留置鼻胃管或內(nèi)鏡下胃造口 100。以色列的一項(xiàng)為期 17 個(gè)月的 前瞻性隊(duì)列研究中， 88 例認(rèn)知障礙疾病住院患者中 62 例管飼喂養(yǎng)， 26 例不予管飼。管飼的指征包括吞咽困難、拒絕進(jìn)食、意識下降等。結(jié)果發(fā) 現(xiàn)管飼組 21%出現(xiàn)褥瘡，