風(fēng)濕與骨關(guān)節(jié)病定點(diǎn)介入療法電子教案

1、風(fēng)濕與骨關(guān)節(jié)病定點(diǎn)介入療法定點(diǎn)介入療法的優(yōu)勢(shì) 有效解決風(fēng)濕與骨關(guān)節(jié)病的慢性疼痛-準(zhǔn)確介入、精確的給藥 中西醫(yī)結(jié)合道路在風(fēng)濕與骨關(guān)節(jié)病局部治療中告別了對(duì)激素的依賴 ，從而避免了長(zhǎng)期使用激素所致的不良反應(yīng)。慢性痛癥的常見(jiàn)治療方法： 物理療法；中醫(yī)療法，包括針灸、按摩和推拿；小針刀軟組織松解；手術(shù)治療，包括激光和射頻；封閉療法；以針代刀的定點(diǎn)介入療法； 定點(diǎn)介入療法的特點(diǎn) 定點(diǎn)介入療法與封閉兩者有著明顯的區(qū)別，封閉強(qiáng)調(diào)的是通過(guò)對(duì)神經(jīng)傳導(dǎo)的阻斷和將炎性病灶暫時(shí)隔離來(lái)達(dá)到控制炎癥，而定點(diǎn)介入療法則強(qiáng)調(diào)將抗炎藥物直接注入到炎性病灶內(nèi)以消除軟組織及周?chē)窠?jīng)的各類(lèi)慢性炎癥，即通過(guò)抗炎而達(dá)到鎮(zhèn)痛和肌松的目的。表

2、表1 1 定點(diǎn)介入療法和封閉的區(qū)別定點(diǎn)介入療法和封閉的區(qū)別定點(diǎn)介入療法定點(diǎn)介入療法 封閉封閉主要藥物主要藥物正清風(fēng)痛寧或其他抗炎藥正清風(fēng)痛寧或其他抗炎藥物物多種糖皮質(zhì)激素多種糖皮質(zhì)激素注射部位注射部位 除中樞神經(jīng)外的各部位，除中樞神經(jīng)外的各部位，椎管內(nèi)可用椎管內(nèi)可用全身各部位全身各部位應(yīng)用對(duì)象應(yīng)用對(duì)象 除哮喘以外的病人除哮喘以外的病人除糖尿病、潰瘍病、高血壓除糖尿病、潰瘍病、高血壓及其他激素禁用的病人及其他激素禁用的病人短期副作用短期副作用 皮疹，偶見(jiàn)一過(guò)性低血壓皮疹，偶見(jiàn)一過(guò)性低血壓失眠、感染擴(kuò)散等失眠、感染擴(kuò)散等遠(yuǎn)期副作用遠(yuǎn)期副作用 無(wú)重要器官的器質(zhì)性損害無(wú)重要器官的器質(zhì)性損害關(guān)節(jié)軟骨損壞

3、、肌腱斷裂、關(guān)節(jié)軟骨損壞、肌腱斷裂、皮膚色素脫失及骨質(zhì)疏松皮膚色素脫失及骨質(zhì)疏松長(zhǎng)期大劑量長(zhǎng)期大劑量使用（大于使用（大于1 1年）年） 可以可以應(yīng)嚴(yán)格控制劑量，不良反應(yīng)應(yīng)嚴(yán)格控制劑量，不良反應(yīng)較多較多定點(diǎn)介入技術(shù) 診斷思路 技術(shù)組成 注射器的選用 穿刺點(diǎn)的定位和標(biāo)記 體位 消毒 穿刺和注射方法 藥物配比注射器的選用 0.5mm*38的注射針，最常用。此型號(hào)有三個(gè)優(yōu)勢(shì)： 一是針體柔軟有利于針感的穩(wěn)定把握； 二是針體細(xì)長(zhǎng)，可到達(dá)絕大多數(shù)病變部位，且組織損小，痛苦輕微。即使針尖刺中神經(jīng)組織，其損害也多能在1周內(nèi)恢復(fù)； 三是對(duì)鞘內(nèi)及囊腫內(nèi)注射后遺留針孔小，經(jīng)按壓后很容易封口，起到保持藥液的作用。 0.

4、5mm*55的注射針在行椎旁神經(jīng)根孔阻滯及深部軟組織注射時(shí)使用 0.7mm*32注射針在行骶管內(nèi)注射時(shí)使用，不建議使用更大更長(zhǎng)的注射針。 0.7mm*88注射針在以下情況下使用：椎旁神經(jīng)根孔阻滯，坐骨神經(jīng)骨盆出口處阻滯。如何選用好的注冊(cè)器 針頭表面光滑，在組織內(nèi)進(jìn)針和退針時(shí)無(wú)粘滯感。 針尖的切面不能太大，太大時(shí)針尖部開(kāi)口拉長(zhǎng)，在行小關(guān)節(jié)和腱鞘注射時(shí)也許針尖已抵腔內(nèi)而部分開(kāi)口仍在腔外。 針筒抽芯的前部有兩圈黑色的醫(yī)用橡膠圈。兩橡膠圈的距離越長(zhǎng)，其穩(wěn)定性越好，反之則穩(wěn)定性差。 抽芯來(lái)回抽吸和推注空氣時(shí)應(yīng)輕松自如，若有阻力，說(shuō)明抽芯與針筒的摩擦阻力大，應(yīng)選擇摩擦阻力小且密封性能好的。 針筒及抽芯的尾

5、端邊緣要光滑，因?yàn)殚L(zhǎng)期使用，若粗糙會(huì)造成使用者手指皮膚的粗糙甚至疼痛 穿刺點(diǎn)的定位和標(biāo)記 左手拇指在觸及皮膚后，應(yīng)由淺入深進(jìn)行按壓，明確病變部位，如筋膜、關(guān)節(jié)突、肌腱等。 對(duì)肌腱首先要用拇指將其固定后方可穿刺。如欲在較小范圍內(nèi)尋找病變的位置，左手拇指不應(yīng)離開(kāi)皮膚，而是帶著皮膚一起移動(dòng)。 注射針刺入皮膚后，如欲改變注射方向，應(yīng)將注射針頭回移至皮下，此時(shí)，術(shù)者用左手拇指帶著皮膚，與持注射器的右手一起移動(dòng)，則可有效保證相鄰部位的定點(diǎn)介入治療 左手拇指是整個(gè)定點(diǎn)介入療法的“雷達(dá)”或“定位器”體位 讓患者徹底的放松，以不看見(jiàn)穿刺過(guò)程為最佳，這樣可避免部分患者因恐懼而引致的生理反應(yīng)，如心慌、出汗等。 如果

6、不能最大限度地使被穿刺關(guān)節(jié)的間隙張開(kāi)，可在欲行穿刺的關(guān)節(jié)下墊枕以放松相應(yīng)的肌肉。 總體來(lái)講，臥位比坐位更容易讓患者接受，脊柱關(guān)節(jié)和骶髂關(guān)節(jié)穿刺取俯臥位或側(cè)臥位，顳頜關(guān)節(jié)取側(cè)臥位，其余關(guān)節(jié)均可取仰臥位。 臥位難以充分顯露的部位如上頸段、啞門(mén)及肩胛下滑囊注射取低頭坐位更適合；膝、肘、肩、腕及指間小關(guān)節(jié)可取坐位，但應(yīng)注意患者是否可以接受；腘窩部取俯臥位，但其前踝下要墊枕以松弛腓腸肌。消毒 傳統(tǒng)方法：是局部清潔后在用碘酊和酒精消毒， 聚維酮碘消毒：濃度應(yīng)大于0.3%。以選用0.3%0.5%的聚維酮碘為宜。肌注用0.2%的聚維酮碘不宜用作關(guān)節(jié)及椎管穿刺的消毒?，F(xiàn)有部分產(chǎn)品其聚維酮碘含量雖為0.2%，但因

7、添加了0.2%氯已定和酒精，其消毒效能提高，可用于關(guān)節(jié)腔和椎管內(nèi)穿刺的皮膚消毒。 消毒次數(shù)：常規(guī)用三支棉簽消毒三次，1分鐘后再行穿刺。骶管和椎管內(nèi)注射消毒四次。 結(jié)果：10余萬(wàn)例次未引起關(guān)節(jié)、軟組織和椎管的感染。穿刺的方法 左手拇指始終按壓在穿刺點(diǎn)旁3-5mm處 穿刺點(diǎn)的選擇-避開(kāi)毛囊 穿刺的技巧-三步驟 1、垂直進(jìn)針，針尖只到達(dá)皮下 2、改變方向，刺向病變部位 3、針尖退至皮下，重新改變穿刺方向要點(diǎn)：整個(gè)穿刺過(guò)程中左手拇指始終不離開(kāi)按壓部位，任一穿刺方向的確定均由左手拇指對(duì)病變部位的感知來(lái)決定。穿刺的方法 單手操作 推藥的技巧 1、每次只推藥0.3-0.5ml之間 2、反復(fù)回抽，確認(rèn)針尖不在

8、血管內(nèi) 3、一旦回抽有血，應(yīng)立即改變穿刺方向或深度 穿刺成功的標(biāo)志 1、大關(guān)節(jié)推藥時(shí)無(wú)阻力，小關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)整體有膨脹感。 2、腱鞘內(nèi)推藥時(shí)藥液沿腱鞘方向擴(kuò)展，滑囊內(nèi)推藥時(shí)整個(gè)滑囊開(kāi)始膨脹。 3、外周神經(jīng)阻滯時(shí)會(huì)誘導(dǎo)出沿神經(jīng)支配方向的放電樣感覺(jué)穿刺后按壓 因關(guān)節(jié)腔均為空腔結(jié)構(gòu)，頸前部組織較為疏松，短時(shí)按壓易造成出血或血腫，故拔針后按壓時(shí)間應(yīng)超過(guò)3分鐘為宜， 關(guān)節(jié)穿刺的原則 被穿刺的關(guān)節(jié)要處于休息位并保持一定的屈伸度 所有四肢滑膜關(guān)節(jié)介入的要求是一定要將藥液注入腔內(nèi)。 關(guān)節(jié)腔內(nèi)穿刺成功的標(biāo)志有兩個(gè)：一是推藥阻力很??；二是患者無(wú)明顯的痛感。 對(duì)于脊柱小關(guān)節(jié)，腔內(nèi)介入有一定難度，須借助CT引導(dǎo)才能準(zhǔn)確定位

9、。但作為一項(xiàng)門(mén)診常規(guī)治療，用CT引導(dǎo)必然會(huì)費(fèi)用大增。現(xiàn)實(shí)的做法是盡量將藥液注射至關(guān)節(jié)囊壁及囊內(nèi)，通過(guò)藥物滲透達(dá)到治療關(guān)節(jié)炎的目的。 關(guān)節(jié)間隙狹窄不影響關(guān)節(jié)穿刺的實(shí)施。腱鞘穿刺的原則 腱鞘炎癥包括鞘內(nèi)和鞘外軟組織兩部分。 確定需穿刺的肌腱，然后用左手拇指按壓并將其固定在某一位置使之相對(duì)固定。 刺中肌腱是前提，若針尖在肌腱組織內(nèi)，推藥時(shí)會(huì)有明顯的阻力，應(yīng)仔細(xì)調(diào)整針尖之感覺(jué)，經(jīng)調(diào)整后如推藥變得輕松或阻力減少，則藥液使肌腱行走方向上下有膨脹感，則說(shuō)明藥液已推入鞘內(nèi)。反之，如左手拇指僅感到局部膨脹，則藥液很可能在鞘外。滑囊穿刺的原則 病變的滑囊一定要用左手拇指將其固定 針尖一點(diǎn)要進(jìn)入囊內(nèi)，最好先抽取滑液

10、以減輕囊內(nèi)壓力 藥物要直接注入囊內(nèi)（小滑囊）及囊壁組織（大滑囊）。僅靠囊外藥物的自然滲透是很難消除囊內(nèi)炎癥的。 強(qiáng)調(diào)一次穿刺成功，多個(gè)針眼時(shí)藥物容易外溢 注射完成后應(yīng)行局部5-10分鐘的按壓。周?chē)窠?jīng)卡壓的阻滯原則 病損神經(jīng)的定位：神經(jīng)纖維管道或纖維骨性管道；筋膜出口。這些部位是病變的易發(fā)點(diǎn)。 治療時(shí)所用的注射針越細(xì)越好，一般為0.5*38的針頭，即使刺中神經(jīng)干也多無(wú)永久病損。 定位準(zhǔn)確的標(biāo)志是推藥時(shí)患者有放電樣或麻脹感。 點(diǎn)到為止，不追求刺中神經(jīng)干，靠近即可。 脊神經(jīng)根的阻滯原則 進(jìn)針點(diǎn)選在棘突旁4-5cm處，針尖指向錐體后緣。 小心對(duì)待。一是脊神經(jīng)根部有根袖組織結(jié)構(gòu)的存在，故治療時(shí)不但要強(qiáng)

11、調(diào)回抽有無(wú)回血的問(wèn)題，更應(yīng)強(qiáng)調(diào)有無(wú)腦脊液回抽的問(wèn)題。二是進(jìn)針時(shí)首先要找到橫突，仔細(xì)移動(dòng)針尖使之從橫突上緣或下緣斜向神經(jīng)根孔方向刺入。三是注射完成后一定要觀察患者一段時(shí)間，以免發(fā)生意外。 注射針最好用0.5*60mm的針頭，韌帶和筋膜組織的注射法 韌帶和筋膜均屬于致密組織，組織內(nèi)推藥有相當(dāng)?shù)碾y度，要求針尖抵至這些組織即可推藥。 盡可能多點(diǎn)給藥。 筋膜的淺層面和深層面均要完成注射給藥，即近皮膚一側(cè)和近肌肉的一側(cè)均應(yīng)有藥液的介入，尤其是在一些筋膜較厚的部位。藥物組成 1)抗炎藥：正清風(fēng)痛寧注射液。直接抗炎。劑量：外周神經(jīng)阻滯、關(guān)節(jié)腔內(nèi)及腱鞘、滑囊等部位注射第一次25mg,以后用35mg；骶管治療和星

12、狀神經(jīng)節(jié)阻滯用15mg。 2)局麻藥：利多卡因或布比卡因。在風(fēng)痛寧發(fā)揮抗炎作用之前起鎮(zhèn)痛作用。劑量：1ml 3)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥：維生素B6和維生素B12。劑量：各0.5ml關(guān)節(jié)穿刺法各論關(guān)節(jié)穿刺法各論 總的原則： 1、使關(guān)節(jié)處于休息位下進(jìn)行 2、嚴(yán)格消毒關(guān)節(jié)穿刺法各論關(guān)節(jié)穿刺法各論 膝關(guān)節(jié) 髖關(guān)節(jié) 踝關(guān)節(jié) 肩關(guān)節(jié) 肘關(guān)節(jié) 腕關(guān)節(jié) 指間關(guān)節(jié) 脊椎小關(guān)節(jié) 骶髂關(guān)節(jié)腰椎小關(guān)節(jié)髂腰韌帶骶髂關(guān)節(jié)骶髂關(guān)節(jié)定點(diǎn)介入療法的治療范圍 1）各種骨、關(guān)節(jié)、肌肉、軟組織等的慢性疼痛性疾病；如強(qiáng)直性脊柱炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、肩周炎、網(wǎng)球肘、滑囊炎、腱鞘炎、骨質(zhì)疏松癥、股骨頭缺血壞死等； 2) 各型頸椎病及頸源性疾??；如頸源性頭痛-頭暈、頸源性高血壓癥、頸源性胸背痛等、頸源性眼?。欢c(diǎn)介入療法的治療范圍 3) 腰腿疼痛;如腰椎間盤(pán)突出癥、椎管狹窄、坐骨神經(jīng)痛、足跟痛與足底疼痛等； 4) 全身各部位神經(jīng)卡壓性疼痛；如胸廓出口綜合癥、腕管綜合癥、各部位皮神經(jīng)卡壓痛等； 5) 各種頭面部疼痛綜合癥；如偏頭痛、三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛、叢集性頭痛、顳頜關(guān)節(jié)紊亂等； 6) 四肢關(guān)節(jié)及脊椎手術(shù)后疼痛綜合癥；定點(diǎn)介入療法的治療范圍 7) 各種腦-脊髓疾病及外周神經(jīng)病變所致的神經(jīng)病理性疼