社會醫(yī)療保險學(xué)

1、金融與保險教研室金融與保險教研室第一章第一章 緒論緒論概述概述社會醫(yī)療保險性質(zhì)與特征社會醫(yī)療保險性質(zhì)與特征社會醫(yī)療保險的基本原則社會醫(yī)療保險的基本原則社會醫(yī)療保險的產(chǎn)生和發(fā)展社會醫(yī)療保險的產(chǎn)生和發(fā)展社會醫(yī)療保險學(xué)與相關(guān)學(xué)科的關(guān)系社會醫(yī)療保險學(xué)與相關(guān)學(xué)科的關(guān)系社會醫(yī)療保險學(xué)研究內(nèi)容和方法社會醫(yī)療保險學(xué)研究內(nèi)容和方法1.1 1.1 概概 述述l一、健康與疾病風(fēng)險一、健康與疾病風(fēng)險 l健康（健康（health )指人的心理、生理的和社會的指人的心理、生理的和社會的良好狀態(tài)，而不只是沒有疾病或身體虛弱。良好狀態(tài)，而不只是沒有疾病或身體虛弱。l疾病（疾?。╠isease ) 從生物學(xué)的角度講，疾病表從生

2、物學(xué)的角度講，疾病表明身體的某一部分或系統(tǒng)在功能和結(jié)構(gòu)上的異明身體的某一部分或系統(tǒng)在功能和結(jié)構(gòu)上的異常；從保險學(xué)的角度，疾病是一種人們不期望常；從保險學(xué)的角度，疾病是一種人們不期望發(fā)生的非正常狀態(tài)或損失，具有存在風(fēng)險。發(fā)生的非正常狀態(tài)或損失，具有存在風(fēng)險。1.1 1.1 概概 述述二、保險和醫(yī)療保險二、保險和醫(yī)療保險l(一）保險和醫(yī)療保險的概念l 保險的概念l醫(yī)療保險保險和醫(yī)療保險保險和醫(yī)療保險（二）醫(yī)療保險的分類（二）醫(yī)療保險的分類 1 1、按照保險覆蓋范圍分類、按照保險覆蓋范圍分類 （1 1）基本醫(yī)療保險）基本醫(yī)療保險 （2 2）補(bǔ)充醫(yī)療保險）補(bǔ)充醫(yī)療保險 2 2、按照保險性質(zhì)、按照保險性

3、質(zhì) （1 1）社會醫(yī)療保險）社會醫(yī)療保險 （2 2）商業(yè)醫(yī)療保險）商業(yè)醫(yī)療保險保險和醫(yī)療保險保險和醫(yī)療保險l社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險的區(qū)別：社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險的區(qū)別：項(xiàng)目項(xiàng)目性質(zhì)性質(zhì)目的目的保險費(fèi)保險費(fèi)參保條件參保條件保險關(guān)系保險關(guān)系保險待遇保險待遇社會醫(yī)社會醫(yī)療保險療保險公益性公益性福利性福利性不以營利不以營利為目的為目的三方負(fù)擔(dān)三方負(fù)擔(dān)一般全體一般全體對象對象法律基礎(chǔ)法律基礎(chǔ)基本保障基本保障商業(yè)醫(yī)商業(yè)醫(yī)療保險療保險商業(yè)性商業(yè)性營利為目營利為目的的投保個人投保個人投保單位投保單位限定條件限定條件的投保人的投保人合同確定合同確定合同規(guī)定合同規(guī)定三、社會醫(yī)療保險的概念與內(nèi)涵三、社會醫(yī)療

4、保險的概念與內(nèi)涵l（一）社會醫(yī)療保險的概念l 社會醫(yī)療保險（social medical insurance )l 國家通過立法，強(qiáng)制性地由國家、單位和個人繳納醫(yī)療保險費(fèi)，建立醫(yī)療保險基金，當(dāng)個人因疾病需要獲得必需的醫(yī)療服務(wù)時，由社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)按規(guī)定提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)囊环N社會制度三、社會醫(yī)療保險的概念與內(nèi)涵三、社會醫(yī)療保險的概念與內(nèi)涵l（二）社會醫(yī)療保險的相關(guān)概念與聯(lián)系社會保障保險社會保險1.2 1.2 社會醫(yī)療保險的性質(zhì)與特征社會醫(yī)療保險的性質(zhì)與特征l一一 社會醫(yī)療保險的性質(zhì)社會醫(yī)療保險的性質(zhì)l 1 福利性福利性l 2 強(qiáng)制性強(qiáng)制性l 3 經(jīng)濟(jì)性經(jīng)濟(jì)性 l 4 公益性公益性1.2 1.2

5、社會醫(yī)療保險性質(zhì)與特征社會醫(yī)療保險性質(zhì)與特征l二、社會醫(yī)療保險的特征二、社會醫(yī)療保險的特征l1.社會醫(yī)療保險對象的普遍性社會醫(yī)療保險對象的普遍性l2.社會醫(yī)療保險涉及面的廣泛性和復(fù)雜性社會醫(yī)療保險涉及面的廣泛性和復(fù)雜性l3.社會醫(yī)療保險賠付的短期性和經(jīng)常性社會醫(yī)療保險賠付的短期性和經(jīng)常性l4.社會醫(yī)療保險補(bǔ)償形式的特殊性社會醫(yī)療保險補(bǔ)償形式的特殊性l5.社會醫(yī)療保險費(fèi)測算的復(fù)雜性社會醫(yī)療保險費(fèi)測算的復(fù)雜性1.31.3社會醫(yī)療保險的基本原則和作用社會醫(yī)療保險的基本原則和作用l一、社會醫(yī)療保險的基本原則l1.社會化原則l2.全員參保原則l3.保障基本醫(yī)療需求的原則l4.公平與效率相結(jié)合原則l5.財

6、政專戶管理、?？顚Ｓ迷瓌tl6.費(fèi)用三方分擔(dān)原則l7.以支定收，量入為出，收支平衡，略有節(jié)余原則l8.合理償付醫(yī)療費(fèi)用原則l9.誰參保、誰受益原則l10.合理償付醫(yī)療費(fèi)用原則1.31.3社會醫(yī)療保險的基本原則和作用社會醫(yī)療保險的基本原則和作用l二、社會醫(yī)療保險的功能二、社會醫(yī)療保險的功能l 1基本功能基本功能l 2.特殊功能特殊功能l 保障居民健康保障居民健康l 規(guī)范衛(wèi)生服務(wù)供方于需方的行為規(guī)范衛(wèi)生服務(wù)供方于需方的行為l 促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)社會化促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)社會化1.41.4社會醫(yī)療保險的產(chǎn)生與發(fā)展社會醫(yī)療保險的產(chǎn)生與發(fā)展 社會醫(yī)療保險產(chǎn)生與發(fā)展的基礎(chǔ)社會醫(yī)療保險產(chǎn)生與發(fā)展的基礎(chǔ) 國外社會醫(yī)療

7、保險的形成與發(fā)展國外社會醫(yī)療保險的形成與發(fā)展 我國社會醫(yī)療保險的形成與發(fā)展我國社會醫(yī)療保險的形成與發(fā)展社會醫(yī)療保險的產(chǎn)生與發(fā)展的基礎(chǔ)社會醫(yī)療保險的產(chǎn)生與發(fā)展的基礎(chǔ) （一）一）經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ) 1.1.生產(chǎn)力的發(fā)展，出現(xiàn)了剩余產(chǎn)品生產(chǎn)力的發(fā)展，出現(xiàn)了剩余產(chǎn)品社會醫(yī)療保社會醫(yī)療保險產(chǎn)生的前提；險產(chǎn)生的前提； 2.2.生產(chǎn)的社會化生產(chǎn)的社會化社會醫(yī)療保險產(chǎn)生的直接動社會醫(yī)療保險產(chǎn)生的直接動力。力。 （二）社會政治基礎(chǔ)（二）社會政治基礎(chǔ) 社會醫(yī)療保險是政府穩(wěn)定社會的重要政治手段。社會醫(yī)療保險是政府穩(wěn)定社會的重要政治手段。國家不應(yīng)該被認(rèn)為是現(xiàn)存秩序的簡單的守護(hù)神，國家不應(yīng)該被認(rèn)為是現(xiàn)存秩序的簡單的守護(hù)神

8、，現(xiàn)代國家的逐步進(jìn)化要求國家應(yīng)該不斷完成其維現(xiàn)代國家的逐步進(jìn)化要求國家應(yīng)該不斷完成其維護(hù)現(xiàn)存權(quán)利的使命，同時也應(yīng)該通過適當(dāng)制度的護(hù)現(xiàn)存權(quán)利的使命，同時也應(yīng)該通過適當(dāng)制度的建立，積極主動地改善全體成員的福利建立，積極主動地改善全體成員的福利。社會醫(yī)療保險學(xué)產(chǎn)生與發(fā)展的基礎(chǔ)社會醫(yī)療保險學(xué)產(chǎn)生與發(fā)展的基礎(chǔ)（三）理論基礎(chǔ)（三）理論基礎(chǔ) 1.德國的新歷史學(xué)派施穆勒、布倫坦諾 主要觀點(diǎn)： （1）勞資沖突不是經(jīng)濟(jì)利益的對立，而是感情、教養(yǎng)和思想上存在差異而引起的對立； （2）主張國家至上，國家直接干預(yù)經(jīng)濟(jì)活動，負(fù)起“文明和福利的職責(zé)”。社會醫(yī)療保險學(xué)產(chǎn)生與發(fā)展的基礎(chǔ)社會醫(yī)療保險學(xué)產(chǎn)生與發(fā)展的基礎(chǔ)2.福利經(jīng)濟(jì)

9、學(xué)福利經(jīng)濟(jì)學(xué) 舊福利經(jīng)濟(jì)學(xué)庇古，英國 新福利經(jīng)濟(jì)學(xué)帕累托，意大利 勒納、薩繆爾森 ，美國舊福利經(jīng)濟(jì)學(xué)的主張：舊福利經(jīng)濟(jì)學(xué)的主張：國家采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)經(jīng)濟(jì)的措施和財政政策，以調(diào)節(jié)生產(chǎn)和國民收入的分配。新福利經(jīng)濟(jì)學(xué)的主要貢獻(xiàn)新福利經(jīng)濟(jì)學(xué)的主要貢獻(xiàn)：提出了社會福利函數(shù)理論；提出了社會選擇理論；對市場失效與政府作用進(jìn)行了研究。社會醫(yī)療保險學(xué)產(chǎn)生與發(fā)展的基礎(chǔ)社會醫(yī)療保險學(xué)產(chǎn)生與發(fā)展的基礎(chǔ)3.凱恩斯主義凱恩斯主義 凱恩斯，英國凱恩斯，英國 通過累進(jìn)稅和社會福利等辦法重新調(diào)節(jié)國民收入分配，它還提出消除貧民窟，最低工資法、限制工時立法等主張，倡導(dǎo)積極國家。4.貝弗里奇報告貝弗里奇報告貝弗里奇，貝弗里奇， 英國英

10、國 為英國設(shè)計了一套“從搖籃到墳?zāi)埂钡母＠胧?.羅斯福的社會保障思想羅斯福的社會保障思想羅斯福，美國羅斯福，美國 反對保守政策，主張政府干預(yù)、把充分就業(yè)作為新政的首要目標(biāo)，以擴(kuò)大政府支出刺激經(jīng)濟(jì)復(fù)蘇。社會醫(yī)療保險學(xué)產(chǎn)生與發(fā)展的基礎(chǔ)社會醫(yī)療保險學(xué)產(chǎn)生與發(fā)展的基礎(chǔ)（四）組織基礎(chǔ)（四）組織基礎(chǔ) 職工互助互濟(jì)基金組織的形成，是社會醫(yī)療職工互助互濟(jì)基金組織的形成，是社會醫(yī)療保險產(chǎn)生的組織基礎(chǔ)。保險產(chǎn)生的組織基礎(chǔ)。 工人自發(fā)組織醫(yī)療互助組織工人自發(fā)組織醫(yī)療互助組織社會醫(yī)療保險的產(chǎn)生與發(fā)展的基礎(chǔ)社會醫(yī)療保險的產(chǎn)生與發(fā)展的基礎(chǔ)（五）技術(shù)基礎(chǔ)（五）技術(shù)基礎(chǔ) 商業(yè)保險理論的發(fā)展。商業(yè)保險理論的發(fā)展。 1717

11、世紀(jì)，英國著名天文學(xué)家愛德華世紀(jì)，英國著名天文學(xué)家愛德華哈雷根哈雷根據(jù)死亡資料，編制出完整的壽命表；據(jù)死亡資料，編制出完整的壽命表； 17561756年，英國詹姆斯年，英國詹姆斯道同提出了道同提出了“自然保自然保險費(fèi)險費(fèi)”法及法及“均衡保費(fèi)均衡保費(fèi)”法。法。二、社會醫(yī)療保險的形成與發(fā)展二、社會醫(yī)療保險的形成與發(fā)展 （一）萌芽時期（一）萌芽時期（1616世紀(jì)世紀(jì)18831883年）年） （二）創(chuàng)立時期（二）創(chuàng)立時期（18831883年年19451945年）年） （三）發(fā)展時期（三）發(fā)展時期（19451945年年19731973年）年） （四）調(diào)整時期（四）調(diào)整時期（19731973年至今）年至今

12、）二、社會醫(yī)療保險的形成與發(fā)展二、社會醫(yī)療保險的形成與發(fā)展（一）萌芽時期（萌芽時期（16世紀(jì)世紀(jì)1883年）年） 1.公元公元6世紀(jì)，羅馬城邦社會；世紀(jì)，羅馬城邦社會； 2.1601年，英國頒布年，英國頒布“濟(jì)貧法濟(jì)貧法”； 3.社會醫(yī)療保險的雛形；社會醫(yī)療保險的雛形； 17世紀(jì)末世紀(jì)末18世紀(jì)初，資本主義工場手工業(yè)階世紀(jì)初，資本主義工場手工業(yè)階段，勞動者自發(fā)組成一些互助組織。段，勞動者自發(fā)組成一些互助組織。二、社會醫(yī)療保險的形成與發(fā)展二、社會醫(yī)療保險的形成與發(fā)展（二）創(chuàng)立時期（二）創(chuàng)立時期（18831883年年19451945年）年） 18831883年年7 7月德國建立月德國建立疾病社會保

13、險法疾病社會保險法 是整個社會保險制度的創(chuàng)立和鞏固時期。是整個社會保險制度的創(chuàng)立和鞏固時期。 19221922年，日本建立強(qiáng)制性醫(yī)療保險年，日本建立強(qiáng)制性醫(yī)療保險 19241924年，南美洲智利年，南美洲智利 19421942年，年，貝弗里奇貝弗里奇報告報告二、社會醫(yī)療保險的形成與發(fā)展二、社會醫(yī)療保險的形成與發(fā)展（三）發(fā)展時期（三）發(fā)展時期（1945年年1973年）年） 1945年，羅斯福頒布年，羅斯福頒布社會保障法社會保障法，確定了老，確定了老年社會保險、失業(yè)社會保險、盲人救濟(jì)金保險、老年社會保險、失業(yè)社會保險、盲人救濟(jì)金保險、老年人救濟(jì)金保險、未成年人救濟(jì)金保險等五種社會年人救濟(jì)金保險、未

14、成年人救濟(jì)金保險等五種社會保障項(xiàng)目。保障項(xiàng)目。 1952年年6月月28日，第日，第35屆國際勞工大會上通過屆國際勞工大會上通過社社會保障（最低標(biāo)準(zhǔn)）公約會保障（最低標(biāo)準(zhǔn)）公約（第（第102號）。是社會號）。是社會保險發(fā)展到新水平的一個標(biāo)志。保險發(fā)展到新水平的一個標(biāo)志。二、社會醫(yī)療保險的形成與發(fā)展二、社會醫(yī)療保險的形成與發(fā)展（四）調(diào)整時期（四）調(diào)整時期（19731973年至今）年至今） 一方面，經(jīng)濟(jì)與社會的發(fā)展，經(jīng)濟(jì)體制的轉(zhuǎn)一方面，經(jīng)濟(jì)與社會的發(fā)展，經(jīng)濟(jì)體制的轉(zhuǎn)軌，人口老齡化的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，迫切需要強(qiáng)化各軌，人口老齡化的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，迫切需要強(qiáng)化各類經(jīng)濟(jì)保障形式。類經(jīng)濟(jì)保障形式。 另一方面，社會保險費(fèi)用

15、膨脹嚴(yán)重另一方面，社會保險費(fèi)用膨脹嚴(yán)重。三、我國社會醫(yī)療保險的形成與發(fā)展三、我國社會醫(yī)療保險的形成與發(fā)展（一）社會醫(yī)療保險制度的形成與發(fā)展 1、公費(fèi)醫(yī)療 2、勞保醫(yī)療 3、合作醫(yī)療（二）社會醫(yī)療保險組織與管理機(jī)構(gòu)（三）社會醫(yī)療保險研究與人才培養(yǎng)社會醫(yī)療保險學(xué)與相關(guān)學(xué)科的關(guān)系一、社會醫(yī)療保險學(xué)的理論基礎(chǔ)： 1、經(jīng)濟(jì)學(xué)西方經(jīng)濟(jì)學(xué)、政治經(jīng)濟(jì)學(xué)、 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué) 2、社會保障學(xué) 3、保險學(xué) 4、管理學(xué)二、社會醫(yī)療保險學(xué)的技術(shù)基礎(chǔ)：數(shù)學(xué)與統(tǒng)計學(xué) 醫(yī)學(xué)理論、人口學(xué)、社會醫(yī)學(xué)等。社會醫(yī)療保險學(xué)研究內(nèi)容和方法社會醫(yī)療保險學(xué)研究內(nèi)容和方法一、研究內(nèi)容 醫(yī)療保險學(xué)是研究醫(yī)療保險活動及其發(fā)展規(guī)律的學(xué)科。 1.社會醫(yī)療保險的基礎(chǔ)理論 （1）社會醫(yī)療保險的概念 （2）社會醫(yī)療保險的產(chǎn)生、發(fā)展和改革 （3）社會醫(yī)療保險的基本理論和基本方法 2、社會醫(yī)療保險的應(yīng)用理論 （1）社會醫(yī)療保險系統(tǒng)