胃大切術(shù)后并發(fā)癥學(xué)習(xí)教案

1、會計學(xué)1胃大切術(shù)后并發(fā)癥胃大切術(shù)后并發(fā)癥第一頁，共68頁。內(nèi)容內(nèi)容(nirng)概要概要1.胃的解剖胃的解剖2.胃大部胃大部(d b)切除術(shù)切除術(shù)3.術(shù)后并發(fā)癥及防治術(shù)后并發(fā)癥及防治第1頁/共68頁第二頁，共68頁。胃的位置胃的位置(wi zhi)分布及韌帶分布及韌帶 第2頁/共68頁第三頁，共68頁。胃的網(wǎng)膜胃的網(wǎng)膜(wngm)及韌帶及韌帶n大網(wǎng)膜大網(wǎng)膜n小網(wǎng)膜小網(wǎng)膜n胃脾韌帶胃脾韌帶(rndi)n胃胰韌帶胃胰韌帶(rndi)n胃膈韌帶胃膈韌帶(rndi)n肝胃韌帶肝胃韌帶(rndi)與肝十二指腸韌與肝十二指腸韌帶帶(rndi) n胃結(jié)腸韌帶胃結(jié)腸韌帶(rndi) 第3頁/共68頁第四頁，共

2、68頁。第4頁/共68頁第五頁，共68頁。第5頁/共68頁第六頁，共68頁。第6頁/共68頁第七頁，共68頁。胃的毗鄰胃的毗鄰(pln) 第7頁/共68頁第八頁，共68頁。胃血管胃血管(xugun)后后面觀面觀 第8頁/共68頁第九頁，共68頁。胃胃床床 第9頁/共68頁第十頁，共68頁。胃的斷面胃的斷面(dun min) 第10頁/共68頁第十一頁，共68頁。n胃左動脈胃左動脈(dngmi)n胃右動脈胃右動脈(dngmi)n胃網(wǎng)膜左動脈胃網(wǎng)膜左動脈(dngmi)n胃網(wǎng)膜右動脈胃網(wǎng)膜右動脈(dngmi)n胃后動脈胃后動脈(dngmi)n胃短動脈胃短動脈(dngmi)胃的動脈胃的動脈(dngmi

3、)第11頁/共68頁第十二頁，共68頁。 胃血管胃血管(xugun)前面觀前面觀胃左動脈胃左動脈(dngmi)胃右動脈胃右動脈(dngmi)胃網(wǎng)胃網(wǎng)膜左膜左動脈動脈胃網(wǎng)膜胃網(wǎng)膜右動脈右動脈脾動脈脾動脈腹腔干腹腔干肝總動脈肝總動脈第12頁/共68頁第十三頁，共68頁。胃的靜胃的靜脈脈(jngmi) 第13頁/共68頁第十四頁，共68頁。 胃左靜脈胃左靜脈(jngmi)胃右靜脈胃右靜脈(jngmi)胃網(wǎng)膜胃網(wǎng)膜(wngm)左靜左靜脈脈胃網(wǎng)膜右靜脈胃網(wǎng)膜右靜脈胃短靜脈胃短靜脈胃后靜脈胃后靜脈第14頁/共68頁第十五頁，共68頁。 胃血管胃血管(xugun)前面觀前面觀第15頁/共68頁第十六頁，共6

4、8頁。胃的淋巴胃的淋巴(ln b)引流引流第16頁/共68頁第十七頁，共68頁。胃周淋巴結(jié)分組胃周淋巴結(jié)分組第17頁/共68頁第十八頁，共68頁。4sa: 胃短血管旁4sb: 胃網(wǎng)膜左血管旁4d: 胃網(wǎng)膜右血管旁8a: 肝總動脈前8p: 肝總動脈后11p: 近端脾動脈旁11d: 遠端脾動脈旁12a: 肝動脈旁12p: 門靜脈后12b: 膽總管旁第18頁/共68頁第十九頁，共68頁。胃胃的的神神經(jīng)經(jīng)(shnjng) 第19頁/共68頁第二十頁，共68頁。 第20頁/共68頁第二十一頁，共68頁。 第21頁/共68頁第二十二頁，共68頁。胃大部胃大部(d b)切除術(shù)切除術(shù) 胃底部的腺胃底部的腺體約

5、有體約有50%是壁細胞是壁細胞(xbo)胃體部的腺體胃體部的腺體幾乎幾乎(jh)100%是是由壁細胞構(gòu)成由壁細胞構(gòu)成胃小彎側(cè)的一條胃小彎側(cè)的一條狹窄區(qū)約有狹窄區(qū)約有75%為壁細胞為壁細胞幽門部幾乎不含（幽門部幾乎不含（01%）壁細胞）壁細胞第22頁/共68頁第二十三頁，共68頁。 胃的壁細胞分布存在以上規(guī)律，因此胃的壁細胞分布存在以上規(guī)律，因此潰瘍潰瘍(kuyng)時需要切除胃遠端的時需要切除胃遠端的75%左左右。但我國大量手術(shù)經(jīng)驗證明，國人與外右。但我國大量手術(shù)經(jīng)驗證明，國人與外國人不同，即使是十二指腸潰瘍國人不同，即使是十二指腸潰瘍(kuyng)，只要切除只要切除60%即可，術(shù)后不會導(dǎo)致潰

6、瘍即可，術(shù)后不會導(dǎo)致潰瘍(kuyng)復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)。第23頁/共68頁第二十四頁，共68頁。胃胃潰潰瘍瘍的的形形態(tài)態(tài)(xngti) 第24頁/共68頁第二十五頁，共68頁。 第25頁/共68頁第二十六頁，共68頁。胃潰瘍的好發(fā)位置胃潰瘍的好發(fā)位置(wi zhi) 第26頁/共68頁第二十七頁，共68頁。胃大部胃大部(d b)(d b)切除術(shù)切除術(shù) Gastrectomy Gastrectomy 手術(shù)指征：手術(shù)指征：1.頑固性十二指腸潰瘍頑固性十二指腸潰瘍2.慢性胃潰瘍慢性胃潰瘍3.消化形潰瘍合并大量、持續(xù)或消化形潰瘍合并大量、持續(xù)或再次出血再次出血(ch xi)4.消化形潰瘍合并瘢痕性幽門梗消化

7、形潰瘍合并瘢痕性幽門梗阻阻5.消化形潰瘍合并急性穿孔消化形潰瘍合并急性穿孔第27頁/共68頁第二十八頁，共68頁。n切除切除(qich)范圍：胃的遠側(cè)范圍：胃的遠側(cè)2/33/4，包括胃體，包括胃體的大部、整個胃竇部、幽門和部分十二指腸球部。的大部、整個胃竇部、幽門和部分十二指腸球部。吻合口一般要求吻合口一般要求34cmn切除切除(qich)后消化道重建的三種術(shù)式：后消化道重建的三種術(shù)式：n畢畢式吻合：殘胃直接與十二指腸吻合；式吻合：殘胃直接與十二指腸吻合；n畢畢式吻合：將殘留胃和近端空腸吻合，十二指式吻合：將殘留胃和近端空腸吻合，十二指腸殘端縫合；腸殘端縫合；n胃空腸胃空腸Roux-en-Y吻

8、合術(shù)：距吻合術(shù)：距Treitz韌帶韌帶1015cm切斷空腸，遠端空腸與殘胃吻合，近端空腸與遠切斷空腸，遠端空腸與殘胃吻合，近端空腸與遠端空腸吻合（距胃空腸吻合口端空腸吻合（距胃空腸吻合口4050cm）第28頁/共68頁第二十九頁，共68頁。術(shù)前準備術(shù)前準備(zhnbi)1.伴有幽門梗阻病人，應(yīng)在術(shù)前伴有幽門梗阻病人，應(yīng)在術(shù)前35天開始每晚用溫生理鹽水洗胃，并糾正天開始每晚用溫生理鹽水洗胃，并糾正水電解質(zhì)平衡。水電解質(zhì)平衡。2.伴有大出血患者，應(yīng)先抗休克，最好將血壓提升伴有大出血患者，應(yīng)先抗休克，最好將血壓提升(tshng)至至90/70mmHg以以上后再行手術(shù)。上后再行手術(shù)。3.伴有嚴重貧血的

9、病人，術(shù)前應(yīng)輸血，以糾正貧血。伴有嚴重貧血的病人，術(shù)前應(yīng)輸血，以糾正貧血。4.腹膜炎患者，術(shù)前應(yīng)使用抗生素。腹膜炎患者，術(shù)前應(yīng)使用抗生素。5.術(shù)前術(shù)前30分放置胃管。分放置胃管。第29頁/共68頁第三十頁，共68頁。 麻醉麻醉(mzu)：連續(xù)硬膜外阻滯麻：連續(xù)硬膜外阻滯麻醉醉(mzu)或或 氣管內(nèi)插管全身麻醉氣管內(nèi)插管全身麻醉(mzu)。體位：仰臥位體位：仰臥位第30頁/共68頁第三十一頁，共68頁。術(shù)式：術(shù)式：由于胃腸道重建方式不同分三類：1.Billroth式：1881年。胃殘端直接(zhji)與十二指腸吻合 2.Billroth式：1885年。胃殘端與空腸吻合 3.胃空腸Roux-en-

10、Y吻合術(shù)第31頁/共68頁第三十二頁，共68頁。 Billroth式又因吻合口的全口或半口、位于式又因吻合口的全口或半口、位于(wiy)結(jié)腸前或結(jié)腸后、輸入段對大彎或小彎而分結(jié)腸前或結(jié)腸后、輸入段對大彎或小彎而分很多術(shù)式。常用的有：很多術(shù)式。常用的有：第32頁/共68頁第三十三頁，共68頁。Hofmeister 法：結(jié)腸后，輸入法：結(jié)腸后，輸入(shr)段對段對 小彎，半口吻合小彎，半口吻合 第33頁/共68頁第三十四頁，共68頁。Polya 法：結(jié)腸后，輸入法：結(jié)腸后，輸入(shr)段段對對 小彎，全口吻合小彎，全口吻合第34頁/共68頁第三十五頁，共68頁。Moynihan 法：結(jié)腸前，輸

11、入法：結(jié)腸前，輸入(shr)段對段對 大彎，全口吻合大彎，全口吻合 第35頁/共68頁第三十六頁，共68頁。V.Eiselsberg 法：結(jié)腸前，輸入法：結(jié)腸前，輸入(shr)段對段對 小彎，半口吻合小彎，半口吻合 第36頁/共68頁第三十七頁，共68頁。幾幾種種(j zhn)術(shù)術(shù)式式介介紹紹 第37頁/共68頁第三十八頁，共68頁。第38頁/共68頁第三十九頁，共68頁。各種各種( zhn)術(shù)式的評價術(shù)式的評價1Billroth式：式： 優(yōu)點：操作簡單。吻合后胃優(yōu)點：操作簡單。吻合后胃腸道接近于正常解剖生理狀腸道接近于正常解剖生理狀態(tài)，術(shù)后胃腸道功能紊亂等態(tài)，術(shù)后胃腸道功能紊亂等并發(fā)癥較少。

12、并發(fā)癥較少。 缺點：如果十二指腸有炎癥、缺點：如果十二指腸有炎癥、瘢痕、粘連瘢痕、粘連(zhnlin)時，操時，操作技術(shù)常有困難。切除的范作技術(shù)常有困難。切除的范圍有一定限制，術(shù)后易復(fù)發(fā)。圍有一定限制，術(shù)后易復(fù)發(fā)。 適應(yīng)癥：主要適用于胃潰瘍適應(yīng)癥：主要適用于胃潰瘍及早期胃癌。及早期胃癌。第39頁/共68頁第四十頁，共68頁。 2Billroth式：式： 優(yōu)點：能夠切除足夠的胃，而優(yōu)點：能夠切除足夠的胃，而吻合口張力不致過大，術(shù)后潰瘍吻合口張力不致過大，術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率較低。術(shù)后食物不再復(fù)發(fā)率較低。術(shù)后食物不再(b zi)通過十二指腸所以即使是未通過十二指腸所以即使是未能切除的十二指腸潰瘍也能愈合

13、。能切除的十二指腸潰瘍也能愈合。 缺點：操作較畢缺點：操作較畢式復(fù)雜，吻式復(fù)雜，吻合后改變了正常的解剖生理關(guān)系，合后改變了正常的解剖生理關(guān)系，術(shù)后發(fā)生胃腸道功能紊亂等并發(fā)術(shù)后發(fā)生胃腸道功能紊亂等并發(fā)癥較多。癥較多。 適應(yīng)癥：各種情況的胃、十二適應(yīng)癥：各種情況的胃、十二指腸潰瘍，特別是十二指腸潰瘍。指腸潰瘍，特別是十二指腸潰瘍。第40頁/共68頁第四十一頁，共68頁。 3胃空腸胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)：吻合術(shù)： 優(yōu)點：防止優(yōu)點：防止(fngzh)術(shù)后膽胰術(shù)后膽胰液流入殘胃，減少反流性胃炎發(fā)液流入殘胃，減少反流性胃炎發(fā)生。生。第41頁/共68頁第四十二頁，共68頁。手術(shù)手術(shù)(shush)步驟

14、步驟第42頁/共68頁第四十三頁，共68頁。切切口口(qi ku) 第43頁/共68頁第四十四頁，共68頁。切斷切斷(qi dun)胃及十胃及十二指腸二指腸第44頁/共68頁第四十五頁，共68頁?？p合縫合(fngh)關(guān)關(guān)閉胃小彎側(cè)閉胃小彎側(cè) 第45頁/共68頁第四十六頁，共68頁。吻合吻合(wnh)胃及十二指腸的后壁漿肌胃及十二指腸的后壁漿肌層層 第46頁/共68頁第四十七頁，共68頁。粘膜粘膜(zhn m)下止血下止血 第47頁/共68頁第四十八頁，共68頁。吻合吻合(wnh)胃及十二指腸的后胃及十二指腸的后壁全層壁全層 第48頁/共68頁第四十九頁，共68頁。吻合吻合(wnh)胃及十二指腸

15、的前壁全層及漿肌層胃及十二指腸的前壁全層及漿肌層 第49頁/共68頁第五十頁，共68頁。加固胃和十二指腸加固胃和十二指腸(sh rzhchng)的交角處的交角處 第50頁/共68頁第五十一頁，共68頁。關(guān)閉關(guān)閉(gunb)十二指腸十二指腸殘端殘端 第51頁/共68頁第五十二頁，共68頁。橫結(jié)腸系膜開橫結(jié)腸系膜開窗窗 第52頁/共68頁第五十三頁，共68頁。將空腸將空腸(kngchng)由系由系膜窗拉出膜窗拉出 第53頁/共68頁第五十四頁，共68頁。胃空腸胃空腸(kngchng)吻合吻合 第54頁/共68頁第五十五頁，共68頁。關(guān)閉關(guān)閉(gunb)橫結(jié)腸橫結(jié)腸系膜窗系膜窗 第55頁/共68頁第

16、五十六頁，共68頁。術(shù)中注意事項術(shù)中注意事項 第56頁/共68頁第五十七頁，共68頁。術(shù)后常見術(shù)后常見(chn jin)并發(fā)癥并發(fā)癥第57頁/共68頁第五十八頁，共68頁。n一般胃手術(shù)后24小時出血不超過300ml。n若發(fā)生于術(shù)后24小時內(nèi)，多系術(shù)中止血不確切所致；n若發(fā)生于術(shù)后46天，多系吻合口黏膜壞死所致；n若發(fā)生于術(shù)后1020天，多系縫線處感染或黏膜下膿腫腐蝕血管所致。n大多數(shù)病例采用非手術(shù)療法即可止血，保守治療(zhlio)無效的大出血需再次手術(shù)止血。第58頁/共68頁第五十九頁，共68頁。n表現(xiàn)酷似潰瘍穿孔，如腹膜炎、腹腔感染明顯者需立即手術(shù)治療，可根據(jù)術(shù)中情況行破裂口修補(xib)

17、、十二指腸造口及腹腔置管引流術(shù)。第59頁/共68頁第六十頁，共68頁。n多發(fā)生于術(shù)后57天，發(fā)生腹膜炎者應(yīng)立即手術(shù)修補。如無腹膜炎，引流通暢(tngchng)者應(yīng)加強腹腔引流、胃腸減壓、營養(yǎng)支持治療，促其愈合。第60頁/共68頁第六十一頁，共68頁。輸入(shr)袢梗阻：又分為急性完全性輸入(shr)袢梗阻和慢性不完全性輸入(shr)袢梗阻。急性完全性輸入(shr)袢梗阻病情嚴重，屬急性閉袢式梗阻，可發(fā)生腸段壞死穿孔，需立即手術(shù)治療。慢性不完全性輸入(shr)袢梗阻，癥狀長期不能自行緩解時，可手術(shù)。吻合口梗阻：包括機械性梗阻，確診后需手術(shù)，若為吻合口過小需重做較大的胃空腸吻合口。胃排空障礙（胃

18、癱），較多見，保守治療，切忌再次手術(shù)。輸出袢梗阻：X線鋇餐確診后，如不能自行緩解，應(yīng)立即手術(shù)。第61頁/共68頁第六十二頁，共68頁。n早期傾倒綜合征多在進食后30分鐘以內(nèi)發(fā)生，是由于高滲性食物過快進入空腸，將大量細胞外液吸入腸腔，使循環(huán)血容量驟減所致，表現(xiàn)為心悸、惡心、嘔吐、乏力、出汗、腹瀉等。低血糖綜合征又稱晚期傾倒綜合征，是由于食物過快進入空腸，血糖一時性增高，致胰島素分泌(fnm)增多而發(fā)生反應(yīng)性低血糖所致。第62頁/共68頁第六十三頁，共68頁。n多見于畢式吻合術(shù)后，臨床表現(xiàn)三聯(lián)征：劍突下持續(xù)性燒灼痛、膽汁性嘔吐、體重減輕。嚴重(ynzhng)時應(yīng)手術(shù)治療，重新選擇吻合術(shù)式。第63頁/共68頁第六十四頁，共68頁。7、吻合、吻合(wnh)口潰瘍口潰瘍n常于術(shù)后2年內(nèi)發(fā)病，其部位多為吻合口附近的空腸側(cè)，癥狀與原來潰瘍(kuyng)相似，疼痛更劇烈，易出血，宜手術(shù)治療。第64頁/共68頁第六十五頁，共68頁。營養(yǎng)不足，體重減輕：應(yīng)針對病因，調(diào)節(jié)飲食，進營養(yǎng)食物 。貧血：與食物中缺鐵、