患者教育冠心病血脂管理

1、冠心病冠心病患者的血脂管理患者的血脂管理引言引言挑戰(zhàn)一：從循證醫(yī)學(xué)研究到治療指南挑戰(zhàn)一：從循證醫(yī)學(xué)研究到治療指南挑戰(zhàn)二：冠心病人群的規(guī)范化降脂治療方案？挑戰(zhàn)二：冠心病人群的規(guī)范化降脂治療方案？ -標(biāo)準(zhǔn)降脂治療還是強(qiáng)化降脂治療標(biāo)準(zhǔn)降脂治療還是強(qiáng)化降脂治療挑戰(zhàn)三：如何提高冠心病患者血脂達(dá)標(biāo)率？挑戰(zhàn)三：如何提高冠心病患者血脂達(dá)標(biāo)率？主要內(nèi)容 膽固醇與膽固醇與冠心病冠心病發(fā)發(fā)病率病率和和死亡率死亡率緊密相關(guān)緊密相關(guān)! ! 沒有膽固醇，就沒沒有膽固醇，就沒有冠心病有冠心病! !冠心病死亡率變化主要原因：冠心病死亡率變化主要原因：膽固醇水平的增高膽固醇水平的增高( (約約77%)77%)19841984年

2、年-1999-1999年年北京北京人群總膽固醇水平升高了人群總膽固醇水平升高了24%24%高膽固醇伴動(dòng)脈粥樣硬化患者高膽固醇伴動(dòng)脈粥樣硬化患者治療達(dá)標(biāo)率治療達(dá)標(biāo)率最低最低全國(guó)高膽固醇血癥控制狀況多中心研究協(xié)作組，中華心血管病雜志；（）：20002000年中國(guó)年中國(guó)1212個(gè)大城市個(gè)大城市2525家家3 3級(jí)甲等醫(yī)院級(jí)甲等醫(yī)院22802280例高膽固醇患者的調(diào)查例高膽固醇患者的調(diào)查總達(dá)標(biāo)率總達(dá)標(biāo)率動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化有危險(xiǎn)因素有危險(xiǎn)因素?zé)o動(dòng)脈粥樣硬化無危險(xiǎn)因素?zé)o動(dòng)脈粥樣硬化無危險(xiǎn)因素20062006年血脂達(dá)標(biāo)率有所年血脂達(dá)標(biāo)率有所提高，提高，但但高危人群仍不理想高危人群仍不理想中國(guó)21家省部

3、級(jí)醫(yī)院和6家地市級(jí)醫(yī)院調(diào)查結(jié)果，第二次中國(guó)臨床血脂控制狀況多中心協(xié)作研究, 2006年11月30日;中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)LDL-CLDL-C達(dá)標(biāo)率達(dá)標(biāo)率% %n=137LDL-C160mg/dln=118LDL-C130mg/dln=153 LDL-C130mg/dl*n=361LDL-C100mg/dl#n=1325LDL-C70mg/dln=209485.4%78.0%61.4%30.5%22.3%33.8%*基線LDL-C=100129mg/dl,LDL-C100mg/dl為達(dá)標(biāo)目標(biāo)值#基線LDL-C100mg/dl,LDL-C下降30%為達(dá)標(biāo)目標(biāo)值24%血脂異?；颊咭罁?jù)血脂異?；颊咭罁?jù)200

4、42004年年ATPATP不同危險(xiǎn)分層不同危險(xiǎn)分層LDL-CLDL-C達(dá)標(biāo)率達(dá)標(biāo)率1994-20021994-2002年北京年北京ACSACS住院患者中住院患者中58%58%是是既往已確診的冠心病患者既往已確診的冠心病患者趙冬，第六屆國(guó)際心臟病預(yù)防大會(huì)報(bào)告。1. 膽固醇水平的增加導(dǎo)致冠心病死亡的增加膽固醇水平的增加導(dǎo)致冠心病死亡的增加2. 中國(guó)人群膽固醇水平的升高是冠心病死亡率增加中國(guó)人群膽固醇水平的升高是冠心病死亡率增加的重要影響因素的重要影響因素3. 中國(guó)高膽固醇伴動(dòng)脈粥樣硬化患者治療達(dá)標(biāo)率僅中國(guó)高膽固醇伴動(dòng)脈粥樣硬化患者治療達(dá)標(biāo)率僅為為16.6%，近年呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)，但高危人群的達(dá)，近年呈

5、現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)，但高危人群的達(dá)標(biāo)率與新指南要求仍有顯著差距標(biāo)率與新指南要求仍有顯著差距小結(jié)挑戰(zhàn)之一：患者的危險(xiǎn)分層與調(diào)脂目標(biāo)LDL-C LDL-C 3.1-3.7mmol/L3.1-3.7mmol/LLDL-C LDL-C 3.7mmol/L3.7mmol/L無無高血壓高血壓, ,其他因素?cái)?shù)其他因素?cái)?shù)33低危低危低危低危高血壓高血壓, ,或或其他因素?cái)?shù)其他因素?cái)?shù) 3 3低危低危中危中危高血壓高血壓, ,且且其他因素?cái)?shù)其他因素?cái)?shù) 1 1中危中危高危高危冠心病冠心病及其等危癥及其等危癥高危高危高危高危* * *中國(guó)血脂異常防治指南危險(xiǎn)分層中國(guó)血脂異常防治指南危險(xiǎn)分層* *危險(xiǎn)因素包括危險(xiǎn)因素包括: :

6、男性、吸煙、低男性、吸煙、低HDLHDL、肥胖、肥胖* * *急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征(ACS)(ACS)、冠心病合并糖尿病為極高危、冠心病合并糖尿病為極高危中國(guó)血脂指南06年中華心血管年會(huì) 大會(huì)報(bào)告高脂血癥患者開始治療標(biāo)準(zhǔn)值及高脂血癥患者開始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值治療目標(biāo)值 危險(xiǎn)等級(jí)TLC開始(mg)藥物治療開始(mg)治療目標(biāo)值治療目標(biāo)值(mg)低危:（10年危險(xiǎn)性240LDL-C160TC280LDL-C190TC240LDL-C200LDL-C130TC 240LDL-C 160TC200LDL-C 160LDL-C 100TC 160LDL-C 100TC160LDL-C160L

7、DL-C100TC 160LDL-C 100TC120LDL-C80中國(guó)血脂指南06年中華心血管年會(huì) 大會(huì)報(bào)告穩(wěn)定型冠心病穩(wěn)定型冠心病穩(wěn)定性心絞痛陳舊性心肌梗死有客觀證據(jù)的隱匿性心肌梗死或心肌缺血冠脈介入及冠脈手術(shù)后患者冠心病等危癥冠心病等危癥有臨床表現(xiàn)的冠脈以外動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化 糖尿病 BP140/90mmHg或正在接受降血壓藥物治療合并3項(xiàng)缺血性心血管病危險(xiǎn)因素者高危人群的高危人群的LDL-CLDL-C治療目標(biāo)值為治療目標(biāo)值為2.6mmol/L2.6mmol/L*中國(guó)血脂指南06年中華心血管年會(huì) 大會(huì)報(bào)告 極高危病人極高危病人的的LDL-CLDL-C治療目標(biāo)值為治療目標(biāo)值為2.0mmol

8、/L2.0mmol/L中國(guó)血脂指南定義中國(guó)血脂指南定義缺血性心血管病缺血性心血管病合并合并: 急性冠脈綜合征病人急性冠脈綜合征病人糖尿病糖尿病中國(guó)血脂指南06年中華心血管年會(huì) 大會(huì)報(bào)告挑戰(zhàn)一對(duì)策：1. 他汀可顯著降低冠心病患者發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)他汀可顯著降低冠心病患者發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)2. 根據(jù)指南進(jìn)行危險(xiǎn)分層，根據(jù)指南進(jìn)行危險(xiǎn)分層， 極高?；颊叩慕抵繕?biāo)為極高?；颊叩慕抵繕?biāo)為2.0mmol/L 高危患者的首選降脂目標(biāo)為高?；颊叩氖走x降脂目標(biāo)為2.6mmol/L 中中危患者的降脂目標(biāo)為?；颊叩慕抵繕?biāo)為3.1mmol/L 低低危患者的降脂目標(biāo)為?；颊叩慕抵繕?biāo)為3.7mmol/L中國(guó)血脂指南06年中

9、華心血管年會(huì) 大會(huì)報(bào)告挑戰(zhàn)之二：穩(wěn)定性冠心病的規(guī)范化降脂治療方案:-標(biāo)準(zhǔn)降脂治療還是強(qiáng)化降脂治療?挑戰(zhàn)二對(duì)策：標(biāo)準(zhǔn)降脂治療的廣泛適用性標(biāo)準(zhǔn)降脂治療的廣泛適用性 高血壓患者高血壓患者 (ASCOT-LLA)(ASCOT-LLA) 糖尿病患者糖尿病患者 (CARDS)(CARDS) 老年患者老年患者 (PROSPER)(PROSPER) 其他高危人群其他高危人群 (HPS)(HPS) 極高?；颊邩O高?；颊逜CSACS患者患者CADCAD合并糖尿病合并糖尿病強(qiáng)化降脂治療的適用患者強(qiáng)化降脂治療的適用患者冠心病的藥物治療冠心病的藥物治療ABCDE 方案教育和運(yùn)動(dòng)教育和運(yùn)動(dòng)ACEIACEI飲食和糖尿病飲食

10、和糖尿病鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑受體阻滯劑受體阻滯劑阿司匹林阿司匹林抗心絞痛（硝酸酯類）抗心絞痛（硝酸酯類）膽固醇降低膽固醇降低A-阿司匹林和抗心絞痛，B-受體阻滯劑和控制血壓，C-膽固醇和吸煙，D-飲食和糖尿病，E-教育和運(yùn)動(dòng)。 挑戰(zhàn)三：如何提高冠心病患者血脂達(dá)標(biāo)率？ 2006年世界高血壓聯(lián)盟呼吁年世界高血壓聯(lián)盟呼吁: 降壓達(dá)標(biāo)是高血壓治療的關(guān)鍵降壓達(dá)標(biāo)是高血壓治療的關(guān)鍵Treat to goal！冠心病患者是否按照指南冠心病患者是否按照指南治療達(dá)標(biāo)治療達(dá)標(biāo) 非常重要非常重要!GREACE：立普妥長(zhǎng)期治療，減少心血管事件研究設(shè)計(jì)：研究設(shè)計(jì)：冠心病患者n1600立普妥常規(guī)治療n800n800主

11、要終點(diǎn)：總死亡率、非致死性心梗、不穩(wěn)定心絞痛、充血性心衰、血管重建和腦卒中隨訪3年立普妥組：起始劑量10mg/天，每6周調(diào)整劑量，若LDL-C未降至100mg/dL，則劑量加倍，最大劑量80mg/天常規(guī)治療：包括改變生活方式治療和必須的藥物治療，可以使用除立普妥外的其它降脂藥物Athyros VG, et al. Current Medical Research and Opinion. 2002;18:220-228GREACE：立普妥平均24mg/天能夠使絕大多數(shù)患者LDL-C達(dá)標(biāo)LDL-C達(dá)標(biāo)率(%)立普妥組(24mg)常規(guī)治療組95%3%達(dá)標(biāo)：LDL-C100mg/dLAthyros

12、VG, et al. Current Medical Research and Opinion. 2002;18:220-228LDL-C降低46平均降至97mg/dLLDL-C降低5平均降至169mg/dLGREACE：立普妥長(zhǎng)期治療，顯著降低死亡率降低（）P=0.0021P=0.0017P=0.0011P=0.034P=0.0001 P=0.0032P=0.021thyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-228.總死亡率冠脈死亡率非致死性心梗不穩(wěn)定心絞痛PTCA/CABG充血性心力衰竭腦卒中v立普妥使各主要臨床終點(diǎn)降低立普妥使各主要臨床

13、終點(diǎn)降低50左右左右各終點(diǎn)均P0.05提高血脂提高血脂“達(dá)標(biāo)率達(dá)標(biāo)率”的方法的方法加大他汀使用劑量？聯(lián)合其他降脂治療？提高他汀治療的依從性？教育患者正確認(rèn)識(shí)治療的意義考慮藥物間相互作用的風(fēng)險(xiǎn)考慮綜合治療的費(fèi)用因素根據(jù)產(chǎn)品說明標(biāo)示，根據(jù)產(chǎn)品說明標(biāo)示， 肌痛的發(fā)生率為肌痛的發(fā)生率為0.6-5.6% 肌病的發(fā)生率為肌病的發(fā)生率為0.5% 橫紋肌溶解的發(fā)生率橫紋肌溶解的發(fā)生率為為0.1-0.5%和其他藥物合并使用時(shí)，和其他藥物合并使用時(shí)，肌炎顯著增加肌炎顯著增加 環(huán)孢素環(huán)孢素A 30% 吉非貝齊吉非貝齊 5% 煙酸煙酸 3% 紅霉素紅霉素 3%他汀類相關(guān)的肌肉毒性他汀類相關(guān)的肌肉毒性為什么需要聯(lián)合治療

14、為什么需要聯(lián)合治療 單藥治療常常不能夠達(dá)到單藥治療常常不能夠達(dá)到LDL-C的目標(biāo)的目標(biāo) 增加單藥劑量有顧慮增加單藥劑量有顧慮 高劑量的他汀可以增加不良反應(yīng)發(fā)生高劑量的他汀可以增加不良反應(yīng)發(fā)生 LDL-C 不是唯一的調(diào)脂目標(biāo)（如糖尿病和混合不是唯一的調(diào)脂目標(biāo)（如糖尿病和混合型血脂紊亂等）型血脂紊亂等）依折麥布和小劑量他汀依折麥布和小劑量他汀聯(lián)合應(yīng)用，比單獨(dú)增加聯(lián)合應(yīng)用，比單獨(dú)增加他汀劑量可以更好地改他汀劑量可以更好地改善血脂紊亂善血脂紊亂他汀類與依哲麥布的協(xié)同作用他汀類與依哲麥布的協(xié)同作用HDLCLDLCTG附加 -14 到到18 %附加l -10%附加 5%聯(lián)合治療可選擇的方案之一聯(lián)合治療可選

15、擇的方案之一停用他汀可能增加停用他汀可能增加ACSACS患者心血管事件發(fā)生率患者心血管事件發(fā)生率 Circulation 2002; 105:1446-1542.停用化汀停用化汀: 增加急性冠脈綜合征患者增加急性冠脈綜合征患者近期心血管近期心血管事件發(fā)生率事件發(fā)生率可能機(jī)制之一炎癥因子反彈？不穩(wěn)定心絞痛患者服用他汀的依從性低不穩(wěn)定心絞痛患者服用他汀的依從性低駱雷鳴,范利,劉國(guó)樹等:藥物不良反應(yīng)雜志，2005(1)n=188，LDL-C130mg/dl （治療組76,359；安慰劑71,962）第第1年年11(4-18)第第2年年24(17-30)第第3-5年年33(28-37)第第6年以后年以

16、后36(26-45Law MR. BMJ, 2003;326:1423堅(jiān)持長(zhǎng)期治療是他汀獲益堅(jiān)持長(zhǎng)期治療是他汀獲益的的必要條件必要條件!5858項(xiàng)他汀臨床試驗(yàn)薈萃分析的結(jié)果項(xiàng)他汀臨床試驗(yàn)薈萃分析的結(jié)果Clinical Therapeutics， 2005n=4776，77% LDL-C160mg/dl美國(guó)臨床實(shí)踐中他汀類藥物退出率臨床應(yīng)用他汀的臨床應(yīng)用他汀的“相對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)”患者患者-應(yīng)該密切監(jiān)測(cè)隨訪應(yīng)該密切監(jiān)測(cè)隨訪 老年患者老年患者 體型瘦小體型瘦小 酗酒酗酒 多系統(tǒng)疾病多系統(tǒng)疾病 肝功能不全肝功能不全 腎功能不全腎功能不全 糖尿病腎病糖尿病腎病合并多種藥物的人群合并多種藥物的人群 移植后患者移植后患者 HIV患者患者 神經(jīng)肌肉疾病神經(jīng)肌肉疾病 心律失常心律失常 高血壓高血壓 P