膿毒血癥的多學(xué)科救治進展 -

1、Fudan UniversityHuashan HospitalDepartment of Infectious Diseases膿毒癥臨床多學(xué)科救治進展膿毒癥臨床多學(xué)科救治進展復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科 張文宏2016 7月 青島感染病專業(yè)覆蓋面抗菌藥物治療抗菌藥物治療血血流感染流感染膿毒癥膿毒癥FUO 骨關(guān)節(jié)感染骨關(guān)節(jié)感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，腦膜炎中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，腦膜炎心內(nèi)膜炎心內(nèi)膜炎骨髓炎骨髓炎肺炎肺炎移植移植相關(guān)感染相關(guān)感染免疫低下相關(guān)感染（預(yù)防與治療）免疫低下相關(guān)感染（預(yù)防與治療）術(shù)后感染術(shù)后感染病毒感染病毒感染HIV感染與感染與AIDSHCV感染感染流感流感寄生蟲感染寄生蟲感染性傳

2、播疾病性傳播疾病旅游旅游相關(guān)疾病（預(yù)防與治療）相關(guān)疾?。A(yù)防與治療）結(jié)核病結(jié)核病院內(nèi)感染院內(nèi)感染The main factor in all inflammatory states consists in a lesion of the vessels which are attacked by the irritating cause. Elias Metchnikoff, 18451916膿毒血癥的病理生理本質(zhì)In the old book-1992 Sepsis: a systemic inflammatory response to infection (SIRS), popularl

3、y described as a cytokine storm .Repeatedly criticized as non-specific! Systemic inflammatory response can be caused by non-microbial irritating causes, such as autoimmune, metabolic or physical insults.The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Cri

4、tical Care Medicine. 1992 膿毒血癥概念的起源 SIRS: 各種損傷引起的臨床反應(yīng)，符合：符合2個或2個以上下面的條件：T 38C or 90 beats/minRR20 breaths/min or PaCO212000/L or 10% immature formsSurviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock, 2012. Intensive Care Med (2013) 39:165228“Sepsis” i

5、s bestdefined as the systemic inflammatory response syndrome(SIRS) caused by microbial products.感染感染全身炎癥全身炎癥反應(yīng)綜合征反應(yīng)綜合征膿毒血癥膿毒血癥嚴重膿毒血癥嚴重膿毒血癥膿膿毒毒癥：感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征癥：感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征老概念：關(guān)注體征與癥狀老概念：關(guān)注體征與癥狀 （1.01.0版本）版本）Sepsis definition 1.0 1992Sepsis induced hypoperfusion 1 organ dysfunctionSepsisHypotensio

6、nAdequate fluid resuscitation T P R W 2 SIRS 2 + infection 2 organsBone et al. Chest. 1992; 101(6):1644-1655.Sepsis definition 2.0 2003Expanded clinical and laboratory variables Sepsis induced hypoperfusion 1 organ dysfunctionSepsisHypotensionAdequate fluid resuscitation 5 items 24 parametersSome of

7、 + infection 2 organsLevy MM, et al. Crit Care Med. 2003 Apr;31(4):1250-6多臟器功能評分(SOFA) 成為膿毒癥的重要診斷和評價標(biāo)準(zhǔn)definition SepsisHypotensionAdequate fluid resuscitation Lactate 2.0mmol/L T P R W 2 Infecion + SOFA 2 2 organs新概念：從微循環(huán)障礙到臟器功能受損Infections that cause a lesion in microcirculation can potentially com

8、promise the function of multiple organs.Leading to hypotension and myocardial dysfunction, thrombocytopenia with- out or with disseminated intravascular coagulation (DIC), acute respiratory distress syndrome (ARDS), acute kidney injury (AKI) and acute brain injury. 從敗血癥到膿毒癥概念的延伸Zeng M, et al. EID. 2

9、013,19 (7)膿毒血癥概念的延伸 膿毒癥：感染觸發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征SOFA 概念倡導(dǎo)多學(xué)科合作救治膿毒癥生命體征維護救治要點充分理解膿毒癥的疾病階段Rangel-Frausto et al, JAMA 1995器官機能障礙數(shù)量器官機能障礙數(shù)量: :0 to 1 15%2 33 to 50%3 或更多或更多 70%Angus, Crit.Care Med. 2001Moerer et al., Int.Care Med. 2002病程的嚴重性病程的嚴重性SIRS膿毒癥膿毒癥 嚴重嚴重膿毒癥膿毒癥 膿毒膿毒性休克性休克死亡率死亡率 早期早期ICU介入介入 改善生存機會改善生存機會: 死亡

10、率死亡率出現(xiàn)膿毒癥出現(xiàn)膿毒癥后后到到ICU 47.5%出現(xiàn)膿毒癥出現(xiàn)膿毒癥前前到到ICU 37.4%死亡率死亡率感染ICU 第一時間展開多學(xué)科聯(lián)合救治 為為更好的救治重癥患者更好的救治重癥患者，建立建立感染感染ICU病房病房，這，這將為重癥患者的搶救提供硬件保將為重癥患者的搶救提供硬件保障。障。SSC指南演變2002年，多位世界知名專家共同發(fā)表了巴塞羅那宣言，倡議開展全球拯救全身性感染運動，目標(biāo)希望5年內(nèi)使病死率降低25%-surviving sepsis campaign2004年制定了第一版SSC治療指南-Surviving Sepsis Campaign Guidelines for m

11、anagement of severe sepsis and septic shock.CCM,2004,32(3):858-873. 2008年制定了第二版-Surviving Sepsis Campaign：International guidelines for management of severe sepsis and septic shock.CCM,2008,36(1):296-327.Intensive Care Med,2008,34(1):17-60.2012年2月6日，在美國Houston危重癥年會上對上述指南予以了再次更新(目前仍30-70%死亡率)-Update o

12、f The Surviving Sepsis Campaign Guidelines. Pre Phil Dellinger.感染誘發(fā)急性ARDS的機械通氣ARDS患者，設(shè)置目標(biāo)潮氣量為6 mL/kg理想體重（與12mL/kg相比，1A）被動吸氣的ARDS者，推薦測定平臺壓力，初始平臺壓力上限應(yīng)30 cmH2O (1B)對于全身性感染誘發(fā)的中重度ARDS患者，建議采用高PEEP而非低PEEP策略(2C)初 始 復(fù) 蘇 治 療對于組織低灌注患者（表現(xiàn)為初始液體復(fù)蘇治療后仍持續(xù)低血壓或血乳酸水平 4 mmol/L），推薦采用定量復(fù)蘇方案進行治療6小時復(fù)蘇治療目標(biāo)包括（1C）：a. 維持中心靜脈壓(

13、CVP) 8-12 mmHgb. 平均動脈壓(MAP)65mmHgc. 尿量 0.5 mL/kg/hd. 中心靜脈(上腔靜脈）或混合靜脈血氧飽和度分別 70%或65%（同08版）對于乳酸水平升高的患者，建議復(fù)蘇治療以乳酸恢復(fù)正常為目標(biāo)（推薦級別為2C）升壓藥物初始治療目標(biāo)為平均動脈壓(MAP) 65mmHg (1C)去甲腎上腺素作為首選升壓藥物(1B)需要加用其他藥維持血壓時，可使用腎上腺素(加用,或替換去甲腎上腺素)(2B)應(yīng)用去甲腎的基礎(chǔ)上，可加用血管加壓素( 0.03 U/min)，使MAP達標(biāo)或減少去甲腎上腺素用量（未確定級別）升壓藥物多巴胺 vs 去甲腎上腺素 多巴胺和去甲腎上腺素抗

14、休克的總體死亡率無顯著差異； 發(fā)現(xiàn)多巴胺治療中導(dǎo)致更多不良反應(yīng)，尤其是房顫；同樣也沒有證實日漸受到推崇的去甲腎上腺素的“顯著療效”，尤其是在亞組分析中對感染性休克的作用； 尤其值得關(guān)注的是多巴胺對心源性休克的有害作用這一研究結(jié)果，將會對現(xiàn)行ACC/AHA 指南中以多巴胺作為急性心肌梗死低血壓患者的首選升壓藥研究提出強烈挑戰(zhàn)，將影響多巴胺作為一線抗休克藥物的臨床應(yīng)用。Backer,Patrick Biston, Jacques Devriendt,et al. Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock.

15、 N Engl J Med，2010,362:779強心治療若出現(xiàn)以下情況：a) 存在心肌功能障礙，或b)若血管內(nèi)容量和MAP足夠，但仍有持續(xù)低灌注表現(xiàn)，可輸注多巴酚丁胺20g/kg/min或在升壓藥物的基礎(chǔ)上加用多巴酚丁胺(1C)反對采用將心指數(shù)增加到預(yù)先設(shè)定的超正常值水平的治療策略(1B)抗 菌 藥 物 使 用 時 機如不明顯延誤(45min)抗生素治療，應(yīng)在抗感染前做培養(yǎng)（維持1C）。治療前至少留取2份血培養(yǎng)（需氧和厭氧），至少1份血培養(yǎng)經(jīng)外周靜脈留取，并從每個血管通路裝置留取1份，除非該裝置留置時間48h懷疑侵襲性念珠菌感染時，建議進行1,3 -D-葡聚糖（推薦級別2B）、甘露聚糖及甘

16、露聚糖抗體檢測（推薦級別2C）立即行影像學(xué)檢查以確定可能感染灶。確認后，立即采標(biāo)本，同時應(yīng)考慮轉(zhuǎn)運及有創(chuàng)操作風(fēng)險(未確定級別)抗菌藥物的治療時機早期有效抗菌治療：阻止疾病進展強化治療的作用：縮短病程Kumar A. Virulence. 2014 Jan 1;5(1):80-97推薦盡早開始靜脈抗生素治療，應(yīng)當(dāng)在確診感染性休克（推薦級別仍維持1B）或不伴有休克的嚴重全身性感染（級別提高到1C）后一小時內(nèi)應(yīng)用抗生素。經(jīng)驗性抗感染治療應(yīng)包括一種或多種藥物，對所有可能致病菌（細菌和或真菌或病毒）有效，且在可疑感染部位達到足夠藥物濃度（推薦級別仍維持1B）抗生素治療多臟器支持：維持臟器功能與康復(fù)對于病

17、毒感染引起者，建議盡早開始抗病毒治療（推薦級別2C） 對于非感染因素導(dǎo)致的嚴重炎癥反應(yīng)，推薦不使用抗感染藥物（改為未確定級別） 應(yīng)當(dāng)每日重新評估治療方案，以便實施降階梯治療，預(yù)防耐藥性產(chǎn)生，減少毒性，并降低費用（提高到1B）抗生素治療一旦組織低灌注得到糾正，且病情無特殊要求如心肌缺血、嚴重低氧血癥等，推薦血紅蛋白7.0g/dL時輸紅細胞，維持血紅蛋白7.0 9.0 g/dL (1B)不推薦使用促紅細胞生成素作為嚴重全身性感染相關(guān)貧血的特異性治療措施(1B) 無合并出血或進行有創(chuàng)操作計劃，不用新鮮冰凍血漿糾正實驗室凝血異常(2D)，反對使用抗凝血酶治療嚴重全身性感染和感染性休克(1B)當(dāng)計數(shù)10

18、,000/mm3 時，應(yīng)預(yù)防輸注。如有明顯出血風(fēng)險，計數(shù)20,000/mm3 時，應(yīng)預(yù)防輸注。活動性出血、手術(shù)或有創(chuàng)操作時血小板水平(50000/mm3 50 x 109/L) (2D)血液制品輸注抗感染與抗炎治療經(jīng)過充分液體復(fù)蘇和升壓藥物治療后，若能恢復(fù)血流動力學(xué)穩(wěn)定，建議不使用靜脈氫考。如果血流動力學(xué)仍不穩(wěn)定，建議單獨靜脈應(yīng)用氫考200mg/d (2C)無需升壓藥物時將激素逐漸減量(2D)全身性感染患者未合并休克時，不推薦使用皮質(zhì)激素治療(1D)使用小劑量氫考時，采用持續(xù)輸注而非重復(fù)靜脈注射的方式(2D)糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的利弊Annane D, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Dec 3;12:CD002243HDT精準(zhǔn)治療編碼白三烯編碼白三烯B4的的LTA4H 基因指導(dǎo)下的精準(zhǔn)抗炎基因指導(dǎo)下的精準(zhǔn)抗炎ITA4H促炎通路抗炎通路Tobin DM, Roca FJ, Oh SF, et al. Cell 2012; 148: 43446.糖皮質(zhì)激素對炎癥活動劇烈患者有預(yù)后改善作用糖皮質(zhì)激素對炎癥活動劇烈患者有預(yù)后改善作用未使用糖皮質(zhì)激素使用糖皮質(zhì)激素T/T基因型，炎癥活動水平高，糖皮質(zhì)激素應(yīng)用后預(yù)后改善最明顯Tobin DM, Roca FJ,