水電解質(zhì)代謝紊亂水鈉代謝紊亂

1、水電解質(zhì)代謝紊亂水鈉代謝紊亂第第1節(jié)節(jié) ! 正常水、鈉代謝正常水、鈉代謝 一、體液分布一、體液分布 細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液$ 40% 體液總量體液總量 組織間液組織間液 15% （ 60%） 細(xì)胞外液細(xì)胞外液 20% 血漿血漿 5% 透細(xì)胞液透細(xì)胞液 2% 二、體水平衡二、體水平衡 飲水飲水 1000-1500ml/d 水的來(lái)源水的來(lái)源 進(jìn)食進(jìn)食 700ml/d 代謝產(chǎn)水代謝產(chǎn)水 300ml/d 總量：總量：2000-2500ml/d 尿尿 10002000ml/d 水的排出水的排出 皮膚皮膚 500ml/d （總量（總量2000 呼吸呼吸 400ml/d 2500ml/d） 排便排便 100ml/

2、d 三、鈉的平衡三、鈉的平衡 經(jīng)消化道攝入經(jīng)消化道攝入 (100-200)mmol/d 隨尿排出隨尿排出 (100-200)mmol/d 細(xì)胞外液細(xì)胞外液 50% 體鈉分布體鈉分布 細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液 10% 骨基質(zhì)骨基質(zhì) 40% 正常血鈉正常血鈉: 130-150mmol/L 四、體液滲透壓四、體液滲透壓 (以血漿為例以血漿為例) 陽(yáng)離子陽(yáng)離子: 151mmol/L 陰離子陰離子: 139mmol/L 總滲透壓總滲透壓: 非電解質(zhì)非電解質(zhì): 10mmol/L 280-310mOsm/L 五、體液容量及滲透壓的調(diào)節(jié)五、體液容量及滲透壓的調(diào)節(jié) 口渴口渴 滲透壓滲透壓 ADH1.體液滲透壓體液滲透壓

3、 ADS 體液容量體液容量 ADS 容量容量 AngII 口渴口渴 ADH 2. 體液滲透壓體液滲透壓 體液容量體液容量 ADH 3. 血量增加血量增加 ANP 緊張緊張 激動(dòng)激動(dòng) ADH 4. 其他其他 疼痛疼痛 高血壓高血壓 ADH 冷冷第第2節(jié)節(jié) 水、鈉代謝紊亂水、鈉代謝紊亂 高滲性高滲性 高滲性（鹽中毒）高滲性（鹽中毒） 脫水脫水 等滲性等滲性 水過(guò)多水過(guò)多 等滲性（水腫）等滲性（水腫） 低滲性低滲性 低滲性（水中毒）低滲性（水中毒）一、高滲性脫水一、高滲性脫水 概念概念: 失水失水失鈉失鈉; 血鈉血鈉150mmol/L; 血漿滲透壓血漿滲透壓310mOsm/L病例病例1 1：患者，男

4、性，：患者，男性，4040歲，吐、瀉伴發(fā)熱、口渴、尿歲，吐、瀉伴發(fā)熱、口渴、尿少少4 4天入院。天入院。 體格檢查：體溫體格檢查：體溫 ，血壓，血壓 110/80mmHg110/80mmHg，汗少，汗少，皮膚黏膜干燥。皮膚黏膜干燥。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血實(shí)驗(yàn)室檢查：血Na+ 155mmol/LNa+ 155mmol/L，血漿滲透壓，血漿滲透壓320mOsm/L320mOsm/L，尿比重，尿比重。 給予給予 5%葡萄糖溶液葡萄糖溶液 2500ml/d 和抗生素，和抗生素，2天后體天后體溫、尿量正常，口不渴，眼窩凹陷，皮膚彈性明顯溫、尿量正常，口不渴，眼窩凹陷，皮膚彈性明顯降低，無(wú)力，腸鳴音減弱，腹壁反

5、射消失。淺表靜降低，無(wú)力，腸鳴音減弱，腹壁反射消失。淺表靜脈萎陷，脈搏脈萎陷，脈搏 110次次/分，血壓分，血壓 72/50mmHg，血，血Na+ 120mmol/L，血漿滲透壓，血漿滲透壓 255mOsmmOsm/L，血，血K+ ，尿比，尿比重，尿鈉重，尿鈉8mmol/L8mmol/L。 1. 原因和機(jī)制原因和機(jī)制 水源缺乏水源缺乏, 如沙漠迷路如沙漠迷路, 航海航海 (1) 攝水不足攝水不足 無(wú)攝水行為能力無(wú)攝水行為能力, 如昏迷如昏迷, 小兒小兒 肺肺: 過(guò)度通氣過(guò)度通氣(低張性缺氧低張性缺氧, 酸中毒酸中毒) 皮膚皮膚: 發(fā)熱發(fā)熱, 甲亢甲亢, 大汗大汗, 高溫環(huán)境高溫環(huán)境 吐、瀉，吐

6、、瀉， (2) 丟水過(guò)多丟水過(guò)多 胃腸道胃腸道: 嬰兒腹瀉嬰兒腹瀉 糖尿病糖尿病 腎：腎： 尿崩癥尿崩癥 脫水利尿藥脫水利尿藥 2. 對(duì)機(jī)體的影響對(duì)機(jī)體的影響 口渴口渴 體液的移動(dòng)體液的移動(dòng) 細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液 細(xì)胞外液細(xì)胞外液 (1) 腦細(xì)胞脫水腦細(xì)胞脫水 嗜睡嗜睡, 昏迷昏迷 蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血 (2) 脫水熱脫水熱 體溫調(diào)節(jié)中樞脫水體溫調(diào)節(jié)中樞脫水, 調(diào)節(jié)功能紊亂調(diào)節(jié)功能紊亂 汗腺脫水汗腺脫水, 泌汗功能減退泌汗功能減退 (3) 尿的變化尿的變化 尿量尿量 , 尿比重尿比重 , 早期尿鈉早期尿鈉 , 后期尿鈉后期尿鈉3. 處理處理 補(bǔ)水補(bǔ)水補(bǔ)鈉補(bǔ)鈉, 先水先水, 后鹽后鹽二、低滲

7、性脫水二、低滲性脫水 概念：失鈉概念：失鈉失水失水; 血鈉血鈉130mmol/L; 血漿滲透壓血漿滲透壓280mOsm/L 1. 原因和機(jī)制原因和機(jī)制 基本原因是鈉水丟失后只補(bǔ)水基本原因是鈉水丟失后只補(bǔ)水 消化道：吐、瀉消化道：吐、瀉 皮膚：皮膚： 燒傷燒傷 腎：腎： 強(qiáng)利尿藥；阿狄森氏?。宦阅I功能衰竭強(qiáng)利尿藥；阿狄森氏病；慢性腎功能衰竭 2. 對(duì)機(jī)體的影響對(duì)機(jī)體的影響 體液的移動(dòng)體液的移動(dòng): 細(xì)胞外液細(xì)胞外液 細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液 BP 休克休克 血量血量 皮膚彈性降低，皺褶皮膚彈性降低，皺褶 細(xì)胞外液細(xì)胞外液 脫水征脫水征 眼窩、囟門(mén)凹陷眼窩、囟門(mén)凹陷 靜脈塌陷靜脈塌陷 早期或輕癥，尿量早期

8、或輕癥，尿量 或或 ， 尿鈉尿鈉 重癥，重癥， 尿量尿量 3. 處理處理 治療原發(fā)病治療原發(fā)病; 補(bǔ)充補(bǔ)充0.9%NaCl 病例病例2 2：患者，女性，：患者，女性，3838歲，因減肥連續(xù)服用瀉藥一周，歲，因減肥連續(xù)服用瀉藥一周，現(xiàn)感虛弱乏力，偶有直立性眩暈而入院?，F(xiàn)感虛弱乏力，偶有直立性眩暈而入院。 體格檢查：體溫體格檢查：體溫，血壓從入院時(shí)的，血壓從入院時(shí)的110/60mmHg 110/60mmHg 很快降至很快降至 80/50mmHg80/50mmHg，心率，心率 100100次次/ /分，皮膚彈性差，分，皮膚彈性差，黏膜干燥，尿量黏膜干燥，尿量120ml/24h120ml/24h。 實(shí)

9、驗(yàn)室檢查：血實(shí)驗(yàn)室檢查：血NaNa+ + 140mmol/L140mmol/L，血漿滲透壓，血漿滲透壓295mOsm/L295mOsm/L，尿比重，尿比重 ，尿鈉，尿鈉 6mmol/L6mmol/L。三、等滲性脫水三、等滲性脫水 概念概念: 失水失水=失鈉失鈉; 血鈉血鈉130 150mmol/L; 血漿滲透壓血漿滲透壓280 310mOsm/L 1. 原因和機(jī)制原因和機(jī)制 (1) 吐、瀉，胃腸引流，腸瘺、膽瘺吐、瀉，胃腸引流，腸瘺、膽瘺 (2) 反復(fù)抽放胸、腹水反復(fù)抽放胸、腹水 2. 對(duì)機(jī)體的影響對(duì)機(jī)體的影響 輕度口渴。血量減少，血壓降低，易陷于休克。輕度口渴。血量減少，血壓降低，易陷于休克

10、。 脫水征，尿量減少，尿比重升高，尿鈉減少。脫水征，尿量減少，尿比重升高，尿鈉減少。 3. 處理處理 補(bǔ)偏低滲液，先補(bǔ)補(bǔ)偏低滲液，先補(bǔ)0.9%NaCl病例病例3 3：患者，女性，因外傷急救誤輸異型血：患者，女性，因外傷急救誤輸異型血 200ml200ml后，后，出現(xiàn)黃疸和無(wú)尿。出現(xiàn)黃疸和無(wú)尿。 體格檢查：體溫體格檢查：體溫3737，脈搏，脈搏 8080次次/ /分，呼吸分，呼吸 8080次次/ /分，血壓從入院時(shí)的分，血壓從入院時(shí)的110/60mmHg 110/60mmHg 很快降至很快降至 80/50mmHg80/50mmHg。神志模糊，表情淡漠，皮膚黏膜干燥、。神志模糊，表情淡漠，皮膚黏膜

11、干燥、黃染，靜脈塌陷。黃染，靜脈塌陷。 實(shí)驗(yàn)室檢查：血清尿素氮實(shí)驗(yàn)室檢查：血清尿素氮 ，非蛋白氮，非蛋白氮 ，血，血 K K+ +。 入院后急速輸入入院后急速輸入5%5%10%10%葡萄糖溶液葡萄糖溶液1500ml1500ml，生理，生理鹽水鹽水500ml500ml后，當(dāng)晚做血液透析，透析中血壓上升并后，當(dāng)晚做血液透析，透析中血壓上升并穩(wěn)定在穩(wěn)定在110110140/70mmHg140/70mmHg，透析后查尿素氮為，透析后查尿素氮為 9.46 9.46 mmol/Lmmol/L，非蛋白氮，非蛋白氮 ，血，血 K K+ +。 患者患者5 5天內(nèi)一直無(wú)尿，并逐漸出現(xiàn)明顯氣喘、心慌、天內(nèi)一直無(wú)尿，

12、并逐漸出現(xiàn)明顯氣喘、心慌、不能平臥，嗜睡、嘔吐、頭痛、精神錯(cuò)亂癥狀。查不能平臥，嗜睡、嘔吐、頭痛、精神錯(cuò)亂癥狀。查體發(fā)現(xiàn)，心率體發(fā)現(xiàn)，心率 120120次次/ /分，兩肺布滿(mǎn)濕羅音。血分，兩肺布滿(mǎn)濕羅音。血 NaNa+ + 120mmol/L120mmol/L，血漿滲透壓，血漿滲透壓 230mOsm/L230mOsm/L，紅細(xì)胞比容，紅細(xì)胞比容 32%32%。 四、四、 水中毒水中毒 概念概念: 水?dāng)z入過(guò)多水?dāng)z入過(guò)多, 體鈉總量正常體鈉總量正常, 細(xì)胞內(nèi)、外液均增細(xì)胞內(nèi)、外液均增 多的低鈉血癥。多的低鈉血癥。 1. 原因和機(jī)制原因和機(jī)制 (1) 攝入水過(guò)多攝入水過(guò)多 過(guò)多過(guò)快輸液過(guò)多過(guò)快輸液

13、(2) 腎排水過(guò)少腎排水過(guò)少 急性腎功能衰竭少尿期急性腎功能衰竭少尿期, 急性充血急性充血 性心力衰竭性心力衰竭 2. 對(duì)機(jī)體的影響對(duì)機(jī)體的影響 腦水腫腦水腫, 肺水腫肺水腫 3. 處理處理 利尿：滲透性利尿藥利尿：滲透性利尿藥病例病例4 4：患者，女性，因發(fā)熱、呼吸急促及心悸入院。：患者，女性，因發(fā)熱、呼吸急促及心悸入院。 體格檢查：體溫體格檢查：體溫，脈搏，脈搏 161161次次/ /分，呼吸分，呼吸 3333次次/ /分，血壓分，血壓 110/80mmHg.110/80mmHg. 口唇發(fā)紺，半臥位，頸靜脈怒張，心界向兩側(cè)擴(kuò)口唇發(fā)紺，半臥位，頸靜脈怒張，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心尖區(qū)聞及明顯收縮期

14、雜音，兩肺聞及廣泛濕大，心尖區(qū)聞及明顯收縮期雜音，兩肺聞及廣泛濕羅音。肝脾腫大，下肢明顯凹陷性水腫，入院診斷羅音。肝脾腫大，下肢明顯凹陷性水腫，入院診斷為右心衰竭。為右心衰竭。 五、五、 水腫及其發(fā)病機(jī)制水腫及其發(fā)病機(jī)制 概念概念: 過(guò)多的體液在組織間隙或體腔內(nèi)積聚。過(guò)多的體液在組織間隙或體腔內(nèi)積聚。 水腫液在體腔內(nèi)積聚水腫液在體腔內(nèi)積聚, 常稱(chēng)積水。常稱(chēng)積水。 1. 血管內(nèi)外液體交換失衡血管內(nèi)外液體交換失衡 (1) 毛細(xì)血管流體靜壓升高毛細(xì)血管流體靜壓升高 毛細(xì)血管前阻力毛細(xì)血管前阻力 ：炎癥：炎癥, 過(guò)敏反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng) 毛細(xì)血管后阻力毛細(xì)血管后阻力 ：心力衰竭：心力衰竭, 靜脈炎靜脈炎, 妊

15、娠、腫妊娠、腫 物等壓迫物等壓迫 攝入不足攝入不足: 營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良 (2) 血漿膠滲壓降低血漿膠滲壓降低 合成不足合成不足: 肝功能衰竭肝功能衰竭 (主要是白蛋白主要是白蛋白 ) 丟失過(guò)多丟失過(guò)多: 腎病綜合征腎病綜合征, 燒傷燒傷 消耗過(guò)多消耗過(guò)多: 慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病 感染感染 (3) 毛細(xì)血管通透性毛細(xì)血管通透性 過(guò)敏過(guò)敏 有效膠滲壓有效膠滲壓 燒傷燒傷 絲蟲(chóng)病絲蟲(chóng)病 (4) 淋巴回流受阻淋巴回流受阻 腫瘤腫瘤 淋巴腫淋巴腫 淋巴組織切除淋巴組織切除 2. 體內(nèi)外液體交換失衡體內(nèi)外液體交換失衡 基本機(jī)制基本機(jī)制: 球球-管失衡管失衡, 腎小管重吸收鈉、水過(guò)多。腎小管重吸收鈉、水過(guò)多。 (1) 腎小球?yàn)V過(guò)率（腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR） 急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎 濾過(guò)面積濾過(guò)面積 心