運行病歷檢查分析

1、2017年運行病歷檢查分析（總5頁）-CAL-FENGHAL-(YICAI)-Companv On<CAL本頁僅作為文檔封面，2017年第三季度運行病歷檢查分析我院質(zhì)控組成員，隨機抽查全院每位醫(yī)師的病歷進行評估，標準仍參照山東省住院病歷質(zhì)量評分標準。我們共抽查近120份病歷，現(xiàn)分析如下:醫(yī)療質(zhì)控發(fā)現(xiàn)問題：一、病程記錄1. 首次病程記錄缺上級醫(yī)師簽名79鑒別診斷少于三個,或內(nèi)容有缺陷18診斷依據(jù)與病例特點完全雷同，未歸納提煉 11鑒別診斷內(nèi)容與病情相關性差，缺乏針對性或考慮不全面7對病例特點（主要癥狀、體征和輔助檢查等）的描述有缺陷，包括重點不突出，或照搬入院記錄內(nèi)容而未歸納提煉12. 日

2、常病程記錄病程不打卬或不及時寫日常病程記錄或記錄流水賬形式74,對重要、異常的檢查結(jié)果未記錄，或缺乏分析及相應的處理意見未對更改重要醫(yī)囑（如藥物、治療方式）的理由進行說明未及時記錄病情變化，觀察記錄無針對性或?qū)π碌年栃园l(fā)現(xiàn)無分析及處理3. 上級醫(yī)師首次査房記錄首次上級醫(yī)師查房內(nèi)容與首次病程記錄內(nèi)容雷同24未記錄上級醫(yī)師對病史和體征有無補充，12無分析討論、無鑒別診斷、無診療意見10無上級醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院48小時內(nèi)完成14. 日常上級醫(yī)師査房記錄記錄查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。查房無內(nèi)容，無分析、無診療意見未按規(guī)定次數(shù)書寫上級醫(yī)師常規(guī)查房記錄2二、入院記

3、錄1. 婚育月經(jīng)史婚育月經(jīng)史中對結(jié)婚年齡記錄不全，女性患者對月經(jīng)史詳細情況記錄不全。162. 患方簽名缺患方簽名或填寫日期153. 醫(yī)師簽名缺入院記錄書寫者的簽名（須為本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師）134. 現(xiàn)病史現(xiàn)病史與主訴不符合，缺乏伴隨癥狀及與鑒別診斷有關的陰性癥狀描述8發(fā)病后診治情況記錄不全，6發(fā)病以來飲食、睡眠、食欲、大小便、體重等一般情況記錄不全6發(fā)病情況描述不全（發(fā)病時間、誘因、緩急、前驅(qū)癥狀等）3主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況描述不清或不準確2與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄，記錄內(nèi)容不符合要求15. 主訴主訴描寫有缺陷（無癥狀及持續(xù)時間，或以診斷名

4、稱代替癥狀等）4主訴超過20個字，且不能導出第一診斷6. 體格檢査與主訴、現(xiàn)病史描述相反，或遺漏重要陽性體征體格檢查項目不全（頭、頸、胸、腹、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等）漏寫專科情況或 ?？撇轶w不全面，17. 家族史過于簡單。家族史中對父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向疾病等情況記錄不全，或家族中有死亡者未描述死因。&既往史記錄一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等，缺內(nèi)容69.初步診斷缺同時患有的其他疾病的診斷，或診斷有缺陷。3診斷不合理、不規(guī)范、排序有缺陷；或僅以癥狀或體征代替診斷2主要診斷疾病名稱不規(guī)范1三、手術

5、病程記錄1. 術后首次病程記錄術后首次病程記錄未及時完成82. 術后日常病程記錄無術后上級醫(yī)師查房記錄 6無術后連續(xù)3天病程記錄 1術前討論 術前討論格式或內(nèi)容（手術方式、可能的問題或?qū)Σ撸┯腥毕?3. 手術安全核查記錄 手術安全核查記錄簽名不全14. 手術風險評估表手術風險評估表簽名不全四、其他1. 會診記錄未在當天病程記錄中記錄會診記錄62. 輔助檢查報告單缺病理報告單，或病程記錄中未記錄病理結(jié)果7有醫(yī)囑或病程記錄中己記錄某項輔助檢查結(jié)果但缺報告單輔助檢查報告格式不規(guī)范，項目不全，或無報告人及核對者簽名2手術病例缺術前相關檢查結(jié)果（血尿糞常規(guī)、岀凝血時間、病毒項目、肝功腎功、心電圖、胸片、

6、B超等）和術前四項（肝炎項目、梅毒抗體、HIV抗體）3. 知情同意書缺項或內(nèi)容不全面、醫(yī)患方簽名不符合規(guī)定。醫(yī)患溝通記錄單內(nèi)容有缺陷，或簽名不符合規(guī)定授權委托書格式或內(nèi)容有缺陷4. 輸血記錄輸血當天病程記錄中未記錄輸血記錄（包括輸血適應癥、輸血種類及量，有無輸血反應等）或記錄內(nèi)容有缺陷 15. 有創(chuàng)診療操作記錄有創(chuàng)診療操作記錄格式或內(nèi)容（操作名稱、時間、步驟、結(jié)果和患者一般情況，過程、有無不良反應，術后注意事項）有缺陷1五、單項否決1. 上級醫(yī)師首次査房記錄無上級醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院48小時內(nèi)完成 1412. 首次病程記錄缺首程或未在入院8小時內(nèi)完成 1403. 手術記錄中無手術者簽

7、名（特殊情況下可由第一助手書寫，但手術者須簽 名）1204. 手術記錄無手術記錄或手術記錄未在術后24小時內(nèi)完成20六、存在問題及分析：1、此次檢查發(fā)現(xiàn)多科室病程不及時完成和醫(yī)生漏簽問題，也是易引起不必要 醫(yī)療糾紛的隱患。2、病史描述過于簡單，病程記錄前后矛盾，主要是本次發(fā)病相關的病史描 述過于簡單。其原因還是對病程記錄的重要性認識不夠，對病因、診斷、 治療掌握不夠熟練。3、上級醫(yī)師查房內(nèi)容包括補充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、 診療計劃等流于形式，過于簡單，或者過于繁瑣沒有重點，未體現(xiàn)上級醫(yī)師 真實水平；有的還有復制病歷現(xiàn)象；此現(xiàn)象是對工作、對患者不負責任的表 現(xiàn)，沒有從根木上認識三級查房的重要性