慢性咳嗽中醫(yī)診療規(guī)范

1、慢性咳嗽中醫(yī)診療規(guī)范一、診斷1 疾病診斷1 醫(yī)診斷：參照中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南·咳嗽ZYYXH/T42008（中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)，2008年）及咳嗽中醫(yī)診療專家共識(shí)（中華中醫(yī)學(xué)會(huì)，2011年）。1 咳嗽，咳痰或無(wú)痰。2 病程8周。2 外感反復(fù)發(fā)作或臟腑功能失調(diào)引起，可伴有其他臟腑功能失調(diào)的癥狀。3 醫(yī)診斷：參照咳嗽的診斷與治療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)哮喘學(xué)組，2015年）屬于慢性咳嗽的患者。1 病程：咳嗽時(shí)間8周。病因：咳嗽變異性哮喘（CVA）; 上氣道咳嗽綜合癥（UACS,又稱PNDS）；嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（EB）；胃食管反流性咳嗽（GERC）。癥狀：咳嗽，有痰或無(wú)痰。有時(shí)呈刺激性干

2、咳，可伴有咽癢，對(duì)異味、冷空氣、油煙等敏感；或胸骨后燒灼感或反酸、噯氣；或鼻塞、鼻后滴流感。輔助檢查或體征：胸部X線檢查無(wú)明顯病變，肺通氣功能大致正常。CVA：患者支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性或PEF變異率20%。UACS：變應(yīng)性鼻炎的鼻黏膜主要表現(xiàn)為蒼白或水腫，鼻道及鼻腔底可見清涕或粘涕。非變應(yīng)性鼻炎黏膜炎表現(xiàn)為粘膜肥厚或充血樣改變，部分患者口咽部粘膜可呈卵石樣改變或咽后壁附有粘膿性分泌物。變應(yīng)性咽炎表現(xiàn)為咽部黏膜蒼白或水腫，非變應(yīng)性咽炎表現(xiàn)為咽部復(fù)合黏膜充血或/和淋巴濾泡增生。EB：痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸細(xì)胞比例2.5%，排除其它嗜酸細(xì)胞增多性疾病。GERC：食管24PH值監(jiān)測(cè)Demeester積分12.

3、70，和或SAP75%。排除其它原因引起的慢性咳嗽。 證候診斷風(fēng)盛攣急癥：咽癢，癢即咳嗽，或嗆咳陣作，氣急，遇外界寒熱變化、異味等因素突發(fā)或加重，多見夜臥晨起咳劇，呈反復(fù)發(fā)作、舌苔薄白，脈弦滑。風(fēng)痰襲竅證：咳嗽反復(fù)發(fā)作、咳痰、鼻癢、連續(xù)噴嚏、鼻塞、流涕，頻繁清嗓、咽后壁黏液附著、鼻后滴流感，或咽癢、咽部異物感或燒灼感。舌紅苔白，脈弦滑。胃氣上逆證：陣發(fā)性嗆咳、氣急，咳甚時(shí)嘔吐酸苦水，日間或直立位癥狀加重，平素上腹部不適，常伴噯腐吞酸，嘈雜或灼痛，舌紅，苔白膩，脈弦弱。肝火犯肺癥：上氣咳逆陣作，咳時(shí)面紅目赤，咳引胸痛，可隨情緒波動(dòng)增減，煩熱咽干，常感痰滯咽喉，咯之難出，量少質(zhì)黏，或痰如絮條，口干

4、口苦，胸脅脹痛，舌質(zhì)紅，苔薄黃少津，脈弦數(shù)。5.肺陰虧虛證：干咳，咳聲短促，痰少粘白，或痰中帶血絲，或聲音逐漸嘶啞，口干咽燥，常伴有午后潮熱，手足心熱，夜寐盜汗，口干，舌質(zhì)紅少苔，或舌上少津，脈細(xì)數(shù)。二、治療方案辯證口服中藥湯劑或中成藥風(fēng)盛攣急癥治法：疏風(fēng)宣肺，解痙止咳。推薦方藥：蘇黃止咳湯加減。灸麻黃、蟬蛻、紫蘇葉、紫蘇子、前胡、五味子、牛蒡子、枇杷葉、地龍等。加減：偏于寒者，加細(xì)辛、干姜以溫化寒飲；偏于熱者，加金蕎麥、黃芩以清熱化痰；體虛者，加太子參、山萸肉以益氣養(yǎng)陰；兼瘀者，加赤芍、丹參以化瘀通絡(luò)。中成藥：可選用蘇黃止咳膠囊等。風(fēng)痰襲竅證治法：疏風(fēng)宣肺、蠲痰止咳嗽推薦方藥：過(guò)敏煎加減。銀

5、柴胡、防風(fēng)、烏梅、五味子、僵蠶、蟬蛻、桔梗、射干、白芷、辛夷等。加減：痰熱甚者，可加竹瀝、天竺黃、竹茹以清熱化痰；久病脾虛，酌加黨參、白術(shù)以益氣健脾。胃氣上逆證治法：降濁化痰，和胃止咳。推薦方藥：旋覆代赭湯合半夏瀉心湯加減。旋覆藥、赭石、法半夏、黨參、干姜、黃芩、黃連、枇杷葉等。加減：若呃逆、泛酸較重者加吳茱萸、（煅）瓦楞以降逆制酸；痰多者加浙貝母、紫菀以化痰止咳。肝火犯肺證治法：清肺瀉熱，化痰止咳。推薦方藥：黃芩瀉白散合黛蛤散加減。桑白皮、地骨皮、黃芩、青黛、海蛤殼、桅子、牡丹皮、浙貝母等。加減：胸痛配郁金、絲瓜絡(luò)以理氣和絡(luò)；火郁傷津，咽燥口干，咳嗽日久不減，酌加北沙參、麥冬、天花粉、訶子以

6、養(yǎng)陰生津斂肺。以上證候有明顯兼夾證者，可在上述證候基礎(chǔ)上根據(jù)兼夾證加減用藥。5.肺陰虧虛證治法：清肺養(yǎng)陰，治法：滋陰潤(rùn)肺，化痰止咳。方藥：沙參麥冬湯。沙參、麥冬、玉竹、天花粉滋陰潤(rùn)肺以止咳；桑葉輕清宣透，以散燥熱；甘草、扁豆補(bǔ)土生金。若久熱久咳，可用桑白皮易桑葉，加地骨皮以瀉肺清熱；咳劇者加川貝母、杏仁、百部潤(rùn)肺止咳；若肺氣不斂，咳而氣促，加五味子、訶子以斂肺氣；咳吐黃痰，加海蛤粉、知母、瓜蔞、竹茹、黃芩清熱化痰；若痰中帶血，加山梔、丹皮、白茅根、白及、藕節(jié)清熱涼血止血；低熱，潮熱骨蒸，酌加功勞葉、銀柴胡、青蒿、白薇等以清虛熱；盜汗，加糯稻根須、浮小麥等以斂汗。針灸根據(jù)病情可選擇主穴：肺俞、中

7、府、列缺、太淵、天突、合谷。風(fēng)盛攣急證，加風(fēng)門、外關(guān)；風(fēng)痰襲竅證，加迎香、廉泉；胃氣上逆證，加中脘、內(nèi)關(guān)；肝火犯肺證，加行間，魚際。實(shí)證針用瀉法，虛證針用平補(bǔ)平瀉。穴位貼敷根據(jù)病情可辯證使用疏風(fēng)宣肺、止咳化痰藥敷貼胸背部腧穴，可選：天突、膻中、肺腧、定喘、風(fēng)門、脾俞等。刮痧、拔罐、砭石療法用刮痧油涂擦后背膀胱經(jīng)、督脈，用刮痧板反復(fù)刮、擦，以微現(xiàn)紅瘀為度，可配合大杼、肺俞、定喘、風(fēng)門、脾俞等部位拔罐、砭石治療。其他療法：根據(jù)臨床情況可選用針刺手法治療儀治療。三、療效評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)痊愈：咳嗽癥狀完全消失（治療后降至0分）；顯效：咳嗽癥狀明顯減輕（治療后較治療前減少6-9分）；有效：咳嗽癥狀減輕（治療

8、后較治療前減少2-5分）；無(wú)效：咳嗽癥狀無(wú)改善或加重。評(píng)價(jià)方法咳嗽癥狀積分：由患者每天根據(jù)自己前24小時(shí)的咳嗽癥狀，對(duì)照積分表進(jìn)行判斷記錄：總積分=日間積分+夜間積分?？人园Y狀積分表可作為病情評(píng)價(jià)和判斷藥物療效之用。表1 咳嗽癥狀積分表分值日間咳嗽癥狀積分夜間咳嗽癥狀積分0無(wú)咳嗽無(wú)咳嗽1偶有短暫咳嗽入睡時(shí)短暫咳嗽或偶有夜間咳嗽2頻繁咳嗽，輕度影響日?；顒?dòng)因咳嗽輕度影響夜間睡眠3頻繁咳嗽，嚴(yán)重影響日?；顒?dòng)因咳嗽嚴(yán)重影響夜間睡眠咳嗽視覺(jué)模擬評(píng)分：咳嗽視覺(jué)模擬評(píng)分用于比較治療前后的效果。使用方法為讓病人根據(jù)自己的主觀感受選擇一個(gè)分值評(píng)價(jià)自己咳嗽的程度。0分為沒(méi)有咳嗽，分?jǐn)?shù)越高表示咳嗽越劇烈。表2 視

9、覺(jué)模擬評(píng)分 0 1 2 3 4 10生活質(zhì)量評(píng)估：生活質(zhì)量評(píng)估是咳嗽嚴(yán)重程度的主觀評(píng)價(jià)方法，通過(guò)填寫專門的咳嗽生活質(zhì)量表進(jìn)行?？墒褂萌R賽斯特咳嗽量表（Leicester cough questionnaire,LCQ）.萊賽斯特咳嗽生活質(zhì)量問(wèn)卷在最近的兩周里，您會(huì)因咳嗽而感到胸痛或腹痛嗎？一直都是 大部分時(shí)間都會(huì) 經(jīng)常會(huì) 有時(shí)會(huì) 偶爾會(huì) 幾乎不會(huì) 從來(lái)沒(méi)有在最近的兩周里，您曾被咳痰困擾嗎？一直都是 大部分時(shí)間都會(huì) 經(jīng)常會(huì) 有時(shí)會(huì) 偶爾會(huì) 幾乎不會(huì) 從來(lái)沒(méi)有最近的兩周里，您曾因咳嗽而覺(jué)得疲倦乏力嗎？一直都是 大部分時(shí)間都會(huì) 經(jīng)常會(huì) 有時(shí)會(huì) 偶爾會(huì) 幾乎不會(huì) 從來(lái)沒(méi)有在最近的兩周里，您能控制您的咳

10、嗽嗎？從來(lái)沒(méi)有 幾乎不 偶爾能 有時(shí)能 經(jīng)?？梢?大部分時(shí)間可以 一直可以在最近的兩周里，您曾因咳嗽而覺(jué)得尷尬難堪嗎？一直都是 大部分時(shí)間都會(huì) 經(jīng)常會(huì) 有時(shí)會(huì) 偶爾會(huì) 幾乎不會(huì) 從來(lái)沒(méi)有在最近的兩周里，您會(huì)因咳嗽而感到焦慮嗎？一直都是 大部分時(shí)間都會(huì) 經(jīng)常會(huì) 有時(shí)會(huì) 偶爾會(huì) 幾乎不會(huì) 從來(lái)沒(méi)有在最近的兩周里，您的學(xué)習(xí)、工作或其他計(jì)劃受到咳嗽的影響嗎？一直都是 大部分時(shí)間都會(huì) 經(jīng)常會(huì) 有時(shí)會(huì) 偶爾會(huì) 幾乎不會(huì) 從來(lái)沒(méi)有在最近的兩周里，您的休閑或娛樂(lè)受到咳嗽的影響嗎？一直都是 大部分時(shí)間都會(huì) 經(jīng)常會(huì) 有時(shí)會(huì) 偶爾會(huì) 幾乎不會(huì) 從來(lái)沒(méi)有在最近的兩周里，您曾聞到油漆、灰塵、煙霧等刺激氣味而咳嗽嗎？一直

11、都是 大部分時(shí)間都會(huì) 經(jīng)常會(huì) 有時(shí)會(huì) 偶爾會(huì) 幾乎不會(huì) 從來(lái)沒(méi)有在最近的兩周里，您的睡眠受到咳嗽的干擾嗎？一直都是 大部分時(shí)間都會(huì) 經(jīng)常會(huì) 有時(shí)會(huì) 偶爾會(huì) 幾乎不會(huì) 從來(lái)沒(méi)有在最近的兩周里，您每天都有陣發(fā)性的咳嗽嗎？一直都是 大部分時(shí)間都會(huì) 經(jīng)常會(huì) 有時(shí)會(huì) 偶爾會(huì) 幾乎不會(huì) 從來(lái)沒(méi)有在最近的兩周里，您會(huì)因咳嗽而覺(jué)得失落或沮喪嗎？一直都是 大部分時(shí)間都會(huì) 經(jīng)常會(huì) 有時(shí)會(huì) 偶爾會(huì) 幾乎不會(huì) 從來(lái)沒(méi)有在最近的兩周里，您會(huì)因咳嗽而感到厭煩嗎？一直都是 大部分時(shí)間都會(huì) 經(jīng)常會(huì) 有時(shí)會(huì) 偶爾會(huì) 幾乎不會(huì) 從來(lái)沒(méi)有在最近的兩周里，您會(huì)因咳嗽而聲音嘶啞嗎？一直都是 大部分時(shí)間都會(huì) 經(jīng)常會(huì) 有時(shí)會(huì) 偶爾會(huì) 幾乎不會(huì) 從來(lái)沒(méi)有在最近的兩周里，您覺(jué)得精力充沛嗎？從來(lái)沒(méi)有 幾乎不 偶爾能 有時(shí)能 經(jīng)?？梢?大部分時(shí)間可以 一直可以在最近的兩周里，您會(huì)擔(dān)心咳嗽暗示著某些嚴(yán)重疾病嗎？一直都是 大部分時(shí)間都會(huì) 經(jīng)常會(huì) 有時(shí)會(huì) 偶爾會(huì) 幾乎不會(huì)