彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤臨床路徑

1、彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤臨床路徑（2011年版）一、彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（初治）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（ICD-10:C85.103）。 （二）診斷及分期依據(jù)。根據(jù)血液病診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)（張之南、沈悌主編，科學(xué)出版社，2008年，第三版）、World Health Organization Classification of Tumors.Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue.(2008年版)。診斷標(biāo)準(zhǔn)1.臨床表現(xiàn)：無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大是主要臨床表現(xiàn)之一。但DLBC

2、L也可原發(fā)于淋巴結(jié)以外的淋巴器官或組織，包括胃腸道、肝、脾、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、睪丸、皮膚等。瘤塊浸潤(rùn)、壓迫周圍組織而有相應(yīng)臨床表現(xiàn)?？捎邪l(fā)熱、乏力、盜汗、消瘦等癥候。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：血清乳酸脫氫酶（LDH）可升高。侵犯骨髓可造成貧血、血小板減少，中性粒細(xì)胞可減低、正常或升高；涂片或可見(jiàn)到淋巴瘤細(xì)胞。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)有腦脊液異常。3.病理組織學(xué)檢查：系確診本病必需的依據(jù)。普通病理學(xué)檢查，其特征為大淋巴細(xì)胞呈彌漫增生，破壞正常淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)；瘤細(xì)胞胞漿量中等，核可有一個(gè)以上的核仁。免疫組織學(xué)病理檢查對(duì)于確診DLBCL至關(guān)重要。采用的單抗應(yīng)包括CD3、CD5、CD10、CD20、Bcl-2、Bcl-6、K

3、i-67和MUM1。4.影像學(xué)檢查：頸、胸、腹、盆腔CT。DLBCL按照CT以及體檢所發(fā)現(xiàn)的腫大淋巴結(jié)分布區(qū)域進(jìn)行分期及評(píng)價(jià)療效。分期標(biāo)準(zhǔn)(Anne Arbor分期)見(jiàn)表1。PET-CT對(duì)于淋巴瘤的分期和療效評(píng)價(jià)更可靠，有條件者可直接行PET-CT檢查。表1. Ann Arbor分期I期單一淋巴結(jié)或淋巴組織器官區(qū)(I)；單一結(jié)外器官或部位(IE)II期膈上或膈下同側(cè)受累淋巴結(jié)區(qū)2個(gè)；或病變局限侵犯結(jié)外器官或部位，并膈肌同側(cè)一個(gè)以上淋巴結(jié)區(qū)(IIE)III期膈上下兩側(cè)均有淋巴結(jié)受累(III)；伴結(jié)外器官或組織局部侵犯(IIIE)，或脾臟受累(IIIS)，或兩者皆受累(IIISE)IV期一個(gè)或多個(gè)

4、結(jié)外器官或組織廣泛受累，伴或不伴淋巴結(jié)腫大說(shuō)明：有B癥狀者需在分期中注明，如II期患者，應(yīng)記作IIB；腫塊直徑超過(guò)10 cm或縱膈腫塊超過(guò)胸腔最大內(nèi)徑的1/3者，標(biāo)注X；受累臟器也需注明，如脾臟、肝臟、骨骼、皮膚、胸膜、肺等分別標(biāo)記為S、H、O、D、P和L（三）治療方案的選擇。根據(jù)淋巴瘤（石遠(yuǎn)凱主編，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2007年，第一版）、惡性淋巴瘤（沈志祥、朱雄增主編，人民衛(wèi)生出版社，2011年，第二版）、腫瘤學(xué)治療指南非霍奇金淋巴瘤NCCN 2009。首先進(jìn)行病理診斷，然后根據(jù)臨床分期和國(guó)際預(yù)后指數(shù)(IPI)制定治療方案。國(guó)際預(yù)后指數(shù)(IPI)是根據(jù)患者年齡、血清LDH水平、ECOG評(píng)分

5、、Ann Arbor分期和淋巴結(jié)外組織器官受累部位5個(gè)特征估計(jì)預(yù)后，并據(jù)此進(jìn)行分層治療的一個(gè)體系。若患者年齡60歲、LDH升高、ECOG2、分期為III或IV期、結(jié)外受累超過(guò)1個(gè)部位，則每個(gè)特征記1分，否則該特征記0分。累加計(jì)分既得IPI。IPI為0或1者為低危，4或5者為高危，2和3分別屬低中危和高中危。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為21天（第一療程含診斷）。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10:C85.103彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：

6、（1）病變淋巴組織的活檢，行常規(guī)病理和免疫組織病理學(xué)檢查；（2）影像學(xué)檢查：頸、胸、腹、盆腔CT（根據(jù)臨床表現(xiàn)增加其它部位）、淺表淋巴結(jié)及腹部B超、超聲心動(dòng)圖；（3）血常規(guī)及分類、尿及大便常規(guī)和潛血、心電圖；（4）肝腎功能、LDH、電解質(zhì)、血型、輸血前檢查；（5）骨髓穿刺涂片及活檢：形態(tài)學(xué)、免疫組化；（6）病毒學(xué)檢查(包括HBV、EBV、HSV、CMV，有條件行HTLV等)；（7）出凝血功能檢查。2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）MRI、PET-CT檢查；（2）發(fā)熱或疑有某系統(tǒng)感染者應(yīng)行病原微生物檢查；（3）流式細(xì)胞儀免疫表型分析、細(xì)胞分子遺傳學(xué)。（七）治療開(kāi)始于確診并完善檢查后第1天。

7、（八）治療方案與藥物選擇。1.化療 方案1.R-CHOP（有條件時(shí)使用）:利妥昔單抗：375mg/m2，ivgtt，d1； 環(huán)磷酰胺：750mg/m2，ivgtt，d2；阿霉素：50mg/m2，ivgtt，d2；根據(jù)患者情況，可酌情調(diào)整劑量；長(zhǎng)春新堿：1.4mg/m2，iv，d2；最大劑量為2mg； 潑尼松：100mg/d或1mg/kg/d，酌情選擇，po，d26； 每14天或每21天重復(fù)一療程；通常68療程。方案2.CHOP: 環(huán)磷酰胺：750mg/m2，ivgtt，d1；阿霉素：50mg/m2，ivgtt，d1； 長(zhǎng)春新堿：1.4mg/m2，IV，d1；最大劑量為2mg；潑尼松：100mg

8、/d或1mg/kg/d，酌情選擇，po，d1d5； 每14天或每21天重復(fù)一療程；通常68療程。方案3.R-ECHOP(用于耐受性良好的患者，有條件時(shí)使用):利妥昔單抗：375mg/m2，ivgtt，d1; 依托泊苷：100mg/m2，ivgtt，d24;環(huán)磷酰胺：750mg/m2，ivgtt，d2; 阿霉素:50mg/m2，ivgtt，d2; 長(zhǎng)春新堿：1.4mg/m2，iv，d2;最大劑量為2mg；潑尼松：100mg/d或1mg/kg/d，酌情選擇，po，d26; 每21天重復(fù)一療程，通常68療程。方案4.ECHOP(用于耐受性良好的患者):依托泊苷：100mg/m2，ivgtt，d13;

9、環(huán)磷酰胺：750mg/m2，ivgtt，d1;阿霉素：50mg/m2，ivgtt，d1;長(zhǎng)春新堿：1.4mg/m2，iv，d1; 最大劑量為2mg；潑尼松：100mg/d或1mg/kg/d，酌情選擇，po，d15;每21天重復(fù)一療程，通常68療程。2.抗感染及對(duì)癥支持治療。3.造血干細(xì)胞移植：年輕高危、復(fù)發(fā)及難治的患者。4.R-CHOP-14（有條件時(shí)使用）或CHOP-14組化療期間，常規(guī)使用集落刺激因子（G-CSF），G-CSF的使用劑量為5g/kg (d6-10天/每療程)，若白細(xì)胞大于20109/L，則停用。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般情況良好。2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十

10、）變異及原因分析。1.治療中或治療后有感染、貧血、出血及其他合并癥者，進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，并適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間。2.若有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，建議腰穿檢查，并鞘注化療藥物直至腦脊液檢查正常，同時(shí)退出此途徑，進(jìn)入相關(guān)途徑。3.年輕高危預(yù)后不良、常規(guī)治療反應(yīng)不佳、疾病進(jìn)展或復(fù)發(fā)需要選擇其他治療的患者退出路徑，進(jìn)入相關(guān)路徑。二、彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（初治）臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（ICD-10:C85.103）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：21天內(nèi)時(shí)間住院第1天住院第2天主要診療工作 詢問(wèn)病史及體格檢查

11、 完成病歷書寫 開(kāi)化驗(yàn)單 病情告知，必要時(shí)向患者家屬告病重或病危通知，并簽署病重或病危通知書 患者家屬簽署輸血同意書、骨穿同意書、腰穿同意書、靜脈插管同意書 上級(jí)醫(yī)師查房 完成入院檢查 淋巴組織活檢（常規(guī)病理、免疫病理） 骨穿（骨髓形態(tài)學(xué)、骨髓活檢、免疫分型、染色體檢測(cè)） 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 確定化療方案和日期重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 血液病護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 抗菌藥物（必要時(shí)） 其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 病毒學(xué)檢測(cè)：EB病毒抗體、CMV病毒抗體、HP檢測(cè) 肝腎功能、LDH、電解質(zhì)、血型、凝血功能、輸血前檢查、免疫球蛋白、自身免疫系統(tǒng)疾病

12、篩查 影像學(xué)檢查：胸、腹、盆腔CT（根據(jù)臨床表現(xiàn)增加其他部位），心電圖、腹部B超，全身PET檢查 超聲心動(dòng) 靜脈插管術(shù) 病原微生物培養(yǎng) 輸血醫(yī)囑 其他醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 患者既往基礎(chǔ)用藥 抗菌藥物（必要時(shí)） 其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 骨穿 骨髓形態(tài)學(xué)、骨髓活檢、免疫分型、染色體檢測(cè) 淋巴組織活檢 淋巴組織常規(guī)病理、免疫病理 輸血醫(yī)囑（必要時(shí)） 其他醫(yī)囑主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 宣教（血液病知識(shí)）病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第310天主要診療工作 患者家屬簽署化療知情同意書 上級(jí)醫(yī)師查房，制定化療方案 住院醫(yī)師完成病程記錄 化

13、療 重要臟器功能保護(hù) 止吐重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：化療醫(yī)囑(以下方案選一) R-CHOP(每21天一療程，耐受性好的患者可每14天一個(gè)療程；通常用6-8個(gè)療程)：利妥昔單抗：375mg/m2，ivgtt，d1；環(huán)磷酰胺：750 mg/m2，ivgtt，d2 阿霉素：50mg/m2，ivgtt，d2；長(zhǎng)春新堿：1.4 mg/m2 ，iv，d2潑尼松：100mg，po，d2-6 CHOP(每21天一療程，耐受性好的患者可每14天一個(gè)療程；通常用6-8個(gè)療程)：環(huán)磷酰胺：750mg/m2，ivgtt，d1；阿霉素：50mg/m2，ivgtt，d1長(zhǎng)春新堿：1.4mg/m2，iv，d1；潑尼松：100mg，

14、po，d1-5 R-CHOPE(用于耐受性好的患者，每21天一療程；通常用6-8個(gè)療程)：利妥昔單抗：375mg/m2，ivgtt，d1；環(huán)磷酰胺：750mg/m2，ivgtt，d2阿霉素：50mg/m2，ivgtt，d2；長(zhǎng)春新堿：1.4mg/m2，iv，d2潑尼松：100mg，po，d2-6；依托泊苷：100mg/m2，ivgtt，d2-4 CHOPE(用于耐受性好的患者，每21天一療程；通常用6-8個(gè)療程)：環(huán)磷酰胺：750mg/m2，ivgtt，d1；阿霉素 50mg/m2，ivgtt，d1長(zhǎng)春新堿：1.4mg/m2 ，iv，d1；潑尼松 100mg，po，d1-5依托泊苷：100mg

15、/m2，ivgtt，d1-3 補(bǔ)液治療（堿化、水化） 止吐、保肝、抗感染等醫(yī)囑 其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 輸血醫(yī)囑（必要時(shí)） 心電監(jiān)護(hù)（必要時(shí)） 血常規(guī) 血培養(yǎng)（高熱時(shí)） 靜脈插管維護(hù)、換藥 其他醫(yī)囑主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化 心理與生活護(hù)理 化療期間囑患者多飲水病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第1120天住院第21天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 復(fù)查血常規(guī) 注意觀察體溫、血壓、體重等 成分輸血、抗感染等支持治療（必要時(shí)） 造血生長(zhǎng)因子（必要時(shí)） 上級(jí)醫(yī)師查房，確定有無(wú)并發(fā)癥情況，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書等 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)、發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重點(diǎn)醫(yī)囑