減少誤差提高超聲評估肺動脈壓力準(zhǔn)確性

1、減少誤差提高超聲評估肺動脈壓力準(zhǔn)確性肺動脈高壓(PH) 由多種病因引起的、以肺動脈壓力和肺血管阻由多種病因引起的、以肺動脈壓力和肺血管阻力升高為特點的一組病理生理綜合征。力升高為特點的一組病理生理綜合征。u肺動脈高壓的病因肺動脈高壓的病因涉及多學(xué)科涉及多學(xué)科，要做出一個明，要做出一個明確診斷有時頗為困難，因此確診斷有時頗為困難，因此漏診和誤診率高漏診和誤診率高。右心導(dǎo)管檢查法被譽(yù)為測量右心導(dǎo)管檢查法被譽(yù)為測量肺動脈壓力的肺動脈壓力的“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”創(chuàng)傷性大！創(chuàng)傷性大！費用高！費用高！限制了其臨床廣泛應(yīng)用。限制了其臨床廣泛應(yīng)用。超聲心動圖超聲心動圖:具有具有經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)、可反復(fù)觀察經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)、可反

2、復(fù)觀察等優(yōu)點等優(yōu)點目前已廣泛應(yīng)用于臨床目前已廣泛應(yīng)用于臨床!估測肺動脈壓力，排查肺高壓可能原因，估測肺動脈壓力，排查肺高壓可能原因，肺高壓患者治療隨訪等。肺高壓患者治療隨訪等。 超聲判斷肺高壓標(biāo)準(zhǔn)（收縮壓）超聲判斷肺高壓標(biāo)準(zhǔn)（收縮壓） 輕度高壓：30-50mmHg 中度高壓：50-80mmHg重度高壓：80mmHg超聲估測肺動脈壓力超聲估測肺動脈壓力常用的方法常用的方法肺動脈收縮壓肺動脈收縮壓(PAsP)的估測的估測三尖瓣返流法：三尖瓣返流法：n無肺動脈瓣狹窄時無肺動脈瓣狹窄時及右室流出道及右室流出道梗阻梗阻肺動脈收縮壓 = 右室收縮壓= 三尖瓣跨瓣壓差 + 右房壓 室間隔缺損室間隔缺損動脈導(dǎo)

3、管未閉動脈導(dǎo)管未閉“PAsP = 肱動脈收縮壓肱動脈收縮壓 - 分流口處跨口壓差分流口處跨口壓差” 。無左室流出道、主動脈狹窄無左室流出道、主動脈狹窄心內(nèi)分流口壓差法：心內(nèi)分流口壓差法：通過肺動脈瓣返流法可以估測通過肺動脈瓣返流法可以估測PAdP： 肺動脈舒張壓肺動脈舒張壓( PAdP)的估測的估測PAdP = PAdP = 肺動脈瓣峰值返流壓差肺動脈瓣峰值返流壓差 右房壓右房壓通常右房壓估計為通常右房壓估計為5mmHg5mmHg其他方法：其他方法：應(yīng)用肺動脈前向血流加速時間(AT)及血流頻譜類型評估肺動脈壓力根據(jù)經(jīng)驗公式 PAmP(mmHg)=80 -（AT/2）如何提高超聲評估肺動脈壓力如

4、何提高超聲評估肺動脈壓力 “準(zhǔn)確性準(zhǔn)確性”難以避免的影響因素難以避免的影響因素 通常通常 RAP通過超聲測量下腔靜脈的寬度及其隨呼吸通過超聲測量下腔靜脈的寬度及其隨呼吸的變化、以及右心房大小進(jìn)行估測。這種估測的的變化、以及右心房大小進(jìn)行估測。這種估測的主觀主觀性較大性較大，不能準(zhǔn)確地不能準(zhǔn)確地反映反映RAP的大小。的大小。 其他：超聲測量時患者其他：超聲測量時患者肺氣過多、胸廓擴(kuò)張等因素均肺氣過多、胸廓擴(kuò)張等因素均可影響圖像顯示，從而影響肺動脈壓的估測?？捎绊憟D像顯示，從而影響肺動脈壓的估測。減少射流束（三尖瓣返流束、肺動脈瓣返流束、室間隔減少射流束（三尖瓣返流束、肺動脈瓣返流束、室間隔或大血

5、管水平分流束）與測量聲束之間的夾角或大血管水平分流束）與測量聲束之間的夾角如果夾角過大，導(dǎo)致不能測出最大返流或分流速度而低如果夾角過大，導(dǎo)致不能測出最大返流或分流速度而低估肺動脈壓力。估肺動脈壓力。 一、提高操作技術(shù)，減少測量誤差一、提高操作技術(shù)，減少測量誤差!二、多角度、多方位思考，二、多角度、多方位思考，切忌盲目使用三尖瓣返流法切忌盲目使用三尖瓣返流法病例病例1患者，女，患者，女， 45歲，歲， 以以“反復(fù)胸悶、氣短反復(fù)胸悶、氣短1月月”主主訴入院。訴入院。超聲測量：大血管短軸超聲測量：大血管短軸29mm29mm 胸骨旁四腔胸骨旁四腔30mm 30mm 劍下兩房劍下兩房30mm30mm三尖

6、瓣返流速度法估測肺動脈三尖瓣返流速度法估測肺動脈收縮壓為收縮壓為81mmHg81mmHg診斷：先心，房間隔缺損（中央型）；診斷：先心，房間隔缺損（中央型）； 肺動脈高壓。肺動脈高壓。術(shù)前超聲檢查術(shù)前超聲檢查介入封堵治療介入封堵治療術(shù)中右心導(dǎo)管檢查測右室腔壓力術(shù)中右心導(dǎo)管檢查測右室腔壓力84mmHg；肺動脈收縮壓為肺動脈收縮壓為28mmHg；肺動脈瓣跨瓣壓差肺動脈瓣跨瓣壓差52mmHg；證實存在中度肺動脈瓣狹窄，肺動脈壓力并不高。證實存在中度肺動脈瓣狹窄，肺動脈壓力并不高。房間隔缺損封堵術(shù)房間隔缺損封堵術(shù) + 肺動脈瓣球囊擴(kuò)張術(shù)肺動脈瓣球囊擴(kuò)張術(shù)術(shù)后跨肺動脈瓣壓差為術(shù)后跨肺動脈瓣壓差為19mmH

7、g19mmHg本病特點：患者年齡較大；本病特點：患者年齡較大； 房間隔缺損較大；房間隔缺損較大； 主觀認(rèn)為用前兩點可以解釋肺高壓；主觀認(rèn)為用前兩點可以解釋肺高壓； 忽視了肺動脈瓣的詳細(xì)探查。忽視了肺動脈瓣的詳細(xì)探查。 出現(xiàn)出現(xiàn)“肺高壓的誤診，肺高壓的誤診， 肺動脈瓣狹窄的漏診肺動脈瓣狹窄的漏診”。病例病例2 患兒，男，患兒，男，1歲半，以歲半，以“發(fā)現(xiàn)心臟雜音發(fā)現(xiàn)心臟雜音1年年”主訴入院。主訴入院。 外院超聲報告（兩次）：外院超聲報告（兩次）： 先天性心臟病：先天性心臟?。?動脈導(dǎo)管未閉；動脈導(dǎo)管未閉； 重度肺動脈高壓（據(jù)三尖瓣返流法估測）；重度肺動脈高壓（據(jù)三尖瓣返流法估測）； 彩色血流示：

8、大血管水平左向右分流（？）。彩色血流示：大血管水平左向右分流（？）。心外科請我科會診：心外科請我科會診： 準(zhǔn)備做右心導(dǎo)管檢查評估肺動脈壓力情況，準(zhǔn)備做右心導(dǎo)管檢查評估肺動脈壓力情況，決定下一步治療方案。決定下一步治療方案。我科臨床醫(yī)生會診我科臨床醫(yī)生會診:查體細(xì)心，患兒紫紺明顯，查體細(xì)心，患兒紫紺明顯，聽診時發(fā)現(xiàn)聽診時發(fā)現(xiàn)P2不亢，與超聲結(jié)果不太相符，不亢，與超聲結(jié)果不太相符，要求超聲復(fù)查。要求超聲復(fù)查。肺動脈壓力高嗎？肺動脈壓力高嗎？答案是肯定的：不高！答案是肯定的：不高！對患兒及家屬來說，就有希望了！對患兒及家屬來說，就有希望了！患兒為什么右心大？患兒為什么右心大？臨床有明顯紫紺？臨床有明

9、顯紫紺？重度肺動脈瓣狹窄重度肺動脈瓣狹窄(跨瓣壓差為跨瓣壓差為101mmHg)卵圓孔未閉卵圓孔未閉CDFI：完全右向左分流：完全右向左分流最后超聲診斷：最后超聲診斷： 先天性心臟病，先天性心臟病， 法樂氏三聯(lián)癥（肺動脈瓣重度狹窄，卵圓孔法樂氏三聯(lián)癥（肺動脈瓣重度狹窄，卵圓孔 未閉，右室壁肥厚）；未閉，右室壁肥厚）； 動脈導(dǎo)管未閉；動脈導(dǎo)管未閉； 彩色血流示：大血管水平左向右分流；彩色血流示：大血管水平左向右分流； 房水平右向左分流。房水平右向左分流。外科治療：肺動脈瓣環(huán)切開成形術(shù)外科治療：肺動脈瓣環(huán)切開成形術(shù) 動脈導(dǎo)管修補(bǔ)術(shù)動脈導(dǎo)管修補(bǔ)術(shù)內(nèi)科介入治療內(nèi)科介入治療: 肺動脈瓣球囊擴(kuò)張肺動脈瓣球囊擴(kuò)張 動脈導(dǎo)管未閉封堵動脈導(dǎo)管未閉封堵 病例病例3 特殊室間隔缺損患者特殊室間隔缺損患者外院超聲：室間隔缺損外院超聲：室間隔缺損 肺動脈高壓（三尖瓣返流法）肺動脈高壓（三尖瓣返流法） 三尖瓣返流速度受VSD左向右分流速度影響非