急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病

1、急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病性神經(jīng)病格林-巴利綜合征(Guillain-Barre syndrome, GBS) 是以周圍神經(jīng)和神經(jīng)根脫髓鞘及小血管周圍淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞的炎性反應(yīng)為病理特點(diǎn)的自身免疫病。急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病(AcuteInflammatoryDemyelinatingPolyneuropathies, AIDP) GBS年發(fā)病率0.61.9/10萬，男性略女性，各年齡組均可發(fā)病 美國發(fā)病高峰在5074歲，發(fā)病年齡有雙峰現(xiàn)象(1625、4560)，歐洲國家發(fā)病趨勢與之相似。 我國尚無系統(tǒng)的流行病學(xué)資料，發(fā)病年齡與之

2、有很大差異，以兒童和青壯年多見。流行病學(xué)流行病學(xué)國外多無明顯的季節(jié)傾向，但我國GBS的發(fā)病似有地區(qū)和季節(jié)流行趨勢，河北與河南交界帶農(nóng)村，多在夏秋季有數(shù)年一次的流行趨勢。國外曾報告過叢集發(fā)病的情況，如美國19771978年叢集發(fā)病與注射流感疫苗有關(guān)；約旦的叢集發(fā)病主要前驅(qū)因素為腹瀉，少數(shù)為傷寒和肝炎，患者大多為青年。流行病學(xué)流行病學(xué)GBS病因還不清楚。病前多有非特異性病毒感染或疫苗接種史。最常見為空腸彎曲菌(campylobacter jejuni, CJ)，約占30%。此外還有巨細(xì)胞病毒(CMV)、EB病毒、肺炎支原體、乙型肝炎病毒(HBV)和人類免疫缺陷病毒(HIV)等。病因及發(fā)病機(jī)制以腹瀉

3、為前驅(qū)感染GBS患者CJ感染率可高達(dá)85%，CJ感染常與急性運(yùn)動軸索型神經(jīng)病(AMAN)有關(guān)。CJ是一種革蘭陰性微需氧彎曲菌，有多種血清型，GBS常見的血清型為2、4和19型，我國以Penner l9型最常見。CJ感染潛伏期2472h，初為水樣便，后變?yōu)槟撗?，高峰?448h，1w左右恢復(fù)，發(fā)病常在腹瀉停止后，分離CJ困難。 也有白血病、淋巴瘤和器官移植后應(yīng)用免疫抑制劑出現(xiàn)GBS的報告 系統(tǒng)性紅斑狼瘡和橋本甲狀腺炎等自身免疫病可合并GBS 分子模擬(molecular mimicry)學(xué)說認(rèn)為，GBS發(fā)病是由于病原體某些蛋白組分與周圍神經(jīng)髓鞘組分相似，機(jī)體免疫系統(tǒng)發(fā)生錯誤的識別，產(chǎn)生自身免疫

4、性T細(xì)胞和自身抗體，并針對周圍神經(jīng)組分發(fā)生免疫應(yīng)答，引起周圍神經(jīng)髓鞘脫失。病因及發(fā)病機(jī)制分子模擬周圍神經(jīng)髓鞘抗原包括： 1. P2蛋白：是分子量15kD的堿性蛋白，因其致神經(jīng)炎的作用最強(qiáng)，常作為誘發(fā)實(shí)驗(yàn)性自身免疫性神經(jīng)炎(experimental autoimmune neuritis, EAN)的抗原 2. P1蛋白：是分子量18.5kD的堿性蛋白，相當(dāng)于CNS髓鞘素堿性蛋白(MBP)，用P1免疫動物可同時誘發(fā)EAN和實(shí)驗(yàn)性自身免疫性腦脊髓炎(EAE) 3. P0蛋白：是分子量30kD的糖蛋白，是周圍神經(jīng)中含量最多的髓鞘蛋白，致神經(jīng)炎作用較弱 4. 髓鞘結(jié)合糖蛋白(MAG)：是分子量110k

5、D的糖蛋白，CNS也存在 5. 神經(jīng)節(jié)苷脂是一組酸性糖脂，由?；拾贝己凸烟擎湗?gòu)成，分布于神經(jīng)元和軸索的質(zhì)膜上，尤其在Ranvier結(jié)及其周圍的髓鞘，抗原性較弱 GBS的實(shí)驗(yàn)動物模型EAN可用牛P2蛋白免疫Lewis大鼠誘發(fā) 病理可見神經(jīng)根、神經(jīng)節(jié)、周圍神經(jīng)節(jié)段性脫髓鞘及炎性反應(yīng)，嚴(yán)重者可累及軸索 用EAN大鼠的P2蛋白抗原特異性T細(xì)胞被動轉(zhuǎn)移給健康Lewis大鼠，經(jīng)45天潛伏期也可出現(xiàn)EAN，與脫髓鞘為主的AIDP相似。1GBS的臨床表現(xiàn)(1) 多數(shù)患者可追溯到病前14周有胃腸道或呼吸道感染癥狀，或有疫苗接種史。 (2) 多為急性或亞急性起病，部分患者在12天內(nèi)迅速加重 出現(xiàn)四肢完全性癱瘓及

6、呼吸肌麻痹，癱瘓可始于下肢、上肢或四肢同時發(fā)生，下肢常較早出現(xiàn)。 可自肢體近端或遠(yuǎn)端開始，多于數(shù)日至2周達(dá)到高峰。肢體呈弛緩性癱瘓，腱反射減低或消失，發(fā)病第1周可僅有踝反射消失如對稱性肢體無力在1014天內(nèi)從下肢上升到軀干、上肢或累及腦神經(jīng)，稱為Landry上升性麻痹。 (3) 發(fā)病時多有肢體感覺異常如燒灼感、麻木、刺痛和不適感，可先于癱瘓或與之同時出現(xiàn) 感覺缺失較少見，呈手套襪子樣分布，震動覺和關(guān)節(jié)運(yùn)動覺障礙更少見，約30%患者有肌肉痛 也可始終無感覺異常，有的患者出現(xiàn)Kernig征和Lasegue征等神經(jīng)根刺激癥狀。 (4) 或以腦神經(jīng)麻痹為首發(fā)癥狀 雙側(cè)面神經(jīng)癱最常見 其次是延髓麻痹 眼

7、肌及舌肌癱瘓較少見 因數(shù)日內(nèi)必然要出現(xiàn)肢體癱瘓，故易于鑒別。 (5) 自主神經(jīng)癥狀：常見皮膚潮紅、出汗增多、手足腫脹及營養(yǎng)障礙，嚴(yán)重患者可見竇性心動過速、體位性低血壓、高血壓和暫時性尿潴留。 (6) 所有類型GBS均為單相病程 (monophase course) 多于發(fā)病4周時肌力開始恢復(fù)，恢復(fù)中可有短暫波動，但無復(fù)發(fā)-緩解。 2GBS臨床分型 Griffin等(1996)根據(jù)GBS臨床、病理及電生理表現(xiàn)分成以下類型： (1) 經(jīng)典格林-巴利綜合征：即AIDP。 (2) 急性運(yùn)動軸索型神經(jīng)病(AMAN)：純運(yùn)動型。主要特點(diǎn)是病情重，多有呼吸肌受累，2448h內(nèi)迅速出現(xiàn)四肢癱，肌萎縮出現(xiàn)早，病

8、殘率高，預(yù)后差。 國外學(xué)者將中國發(fā)現(xiàn)的這種急性軟癱稱作“中國癱瘓綜合征”。(3) 急性運(yùn)動感覺軸索型神經(jīng)病(AMSAN)：發(fā)病與AMAN相似，病情常較其嚴(yán)重，預(yù)后差。(4) Fisher綜合征：被認(rèn)為是GBS變異型，眼外肌麻痹、共濟(jì)失調(diào)和腱反射消失(ophthalmoplegia-ataxia-areflexia)三聯(lián)征。(5) 不能分類的GBS：包括“全自主神經(jīng)功能不全”和復(fù)發(fā)型GBS等變異型。1CSF蛋白細(xì)胞分離，蛋白含量增高而細(xì)胞數(shù)正常，是本病特征之一；起病之初蛋白含量正常，至病后第3w蛋白增高最明顯，少數(shù)病例CSF細(xì)胞數(shù)可達(dá)(2030)106/L。2嚴(yán)重病例可出現(xiàn)心電圖異常，以竇性心動

9、過速和T波改變最常見，如T波低平，QRS波電壓增高，可能是自主神經(jīng)功能異常所致。輔助檢查 3神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)和EMG檢查對GBS的診斷及確定原發(fā)性脫髓鞘很重要。 發(fā)病早期可能僅有F波或H反射延遲或消失，F(xiàn)波改變常代表神經(jīng)近端或神經(jīng)根損害，對GBS診斷有重要意義脫髓鞘電生理特征是NCV減慢、遠(yuǎn)端潛伏期延長、波幅正?；蜉p度異常；軸索損害以遠(yuǎn)端波幅減低甚至不能引出為特征，但嚴(yán)重的脫髓鞘病變也可表現(xiàn)波幅異常，幾周后可恢復(fù)；NCV減慢可在疾病早期出現(xiàn)，并可持續(xù)到疾病恢復(fù)后，遠(yuǎn)端潛伏期延長有時較NCV減慢更多見由于病變節(jié)段性及斑點(diǎn)狀特點(diǎn)，運(yùn)動NCV可能在某一神經(jīng)正常，而在另一神經(jīng)異常，因此異常率與檢

10、查的神經(jīng)數(shù)目有關(guān)，應(yīng)早期做多根神經(jīng)檢查。 4腓腸神經(jīng)活檢 發(fā)現(xiàn)脫髓鞘及炎性細(xì)胞浸潤可提示GBS 但腓腸神經(jīng)是感覺神經(jīng)，GBS以運(yùn)動神經(jīng)受累為主，因此活檢結(jié)果僅可作為診斷參考。1診斷可根據(jù)病前14周有感染史，急性或亞急性起病，四肢對稱性弛緩性癱，可有感覺異常、末梢型感覺障礙、腦神經(jīng)受累，常有CSF蛋白細(xì)胞分離，早期F波或H反射延遲、NCV減慢、遠(yuǎn)端潛伏期延長及波幅正常等電生理改變。診斷及鑒別診斷2鑒別診斷 低血鉀型周期性癱瘓GBS低血鉀型周期性癱瘓病因病毒感染后自身免疫反應(yīng)低血鉀、甲亢病前感染史多數(shù)病例有無病程經(jīng)過起病較快, 恢復(fù)慢起病快(數(shù)h1d), 恢復(fù)也快(23d)肢體癱瘓四肢癱, 弛緩性

11、四肢癱, 弛緩性, 近端重于遠(yuǎn)端2鑒別診斷 低血鉀型周期性癱瘓GBS低血鉀型周期性癱瘓呼吸肌麻痹可有無腦神經(jīng)受損可有無感覺障礙可有(末梢型)及疼痛無感覺障礙及神經(jīng)根刺激癥尿便障礙偶有無2鑒別診斷 低血鉀型周期性癱瘓GBS低血鉀型周期性癱瘓腦脊液蛋白細(xì)胞分離正常電生理檢查早期F波或H反射延遲, 運(yùn)動NCV減慢EMG示電位幅度降低, 電刺激可無反應(yīng)血鉀及治療正常低, 補(bǔ)鉀有效既往發(fā)作史無常有 多在發(fā)熱數(shù)日后、體溫尚未完全恢復(fù)正常時出現(xiàn)癱瘓 常累及一側(cè)下肢，無感覺障礙及腦神經(jīng)受累 病后3周CSF可有蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象，應(yīng)注意鑒別。2鑒別診斷 脊髓灰質(zhì)炎 可呈四肢弛緩性癱，但起病較慢，無感覺癥狀，癥狀有

12、波動，表現(xiàn)晨輕暮重，疲勞試驗(yàn)、騰喜龍試驗(yàn)陽性，CSF正常。2鑒別診斷 急性重癥全身型重癥肌無力 治療 主要包括輔助呼吸及支持療法、對癥治療、預(yù)防并發(fā)癥和病因治療。1輔助呼吸 呼吸肌麻痹是GBS的主要危險，搶救呼吸肌麻痹是治療重癥GBS的關(guān)鍵。 密切觀察患者呼吸困難程度，當(dāng)出現(xiàn)缺氧癥狀，肺活量降至2025ml/kg體重以下，血?dú)夥治鰟用}氧分壓低于70mmHg，應(yīng)及早使用呼吸器 通?？上刃袣夤軆?nèi)插管，如1天以上無好轉(zhuǎn)，則進(jìn)行氣管切開，用外面圍有氣囊的導(dǎo)管插管，外接呼吸器并加強(qiáng)呼吸器的管理。 需加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥 保持呼吸道通暢，定時翻身拍背、霧化吸入和吸痰，使呼吸道分泌物及時排出，預(yù)防肺不張。

13、對氣管阻塞發(fā)生肺不張的病人，可用纖維氣管鏡取出干結(jié)粘稠的痰塊。 及時發(fā)現(xiàn)及處理病人的憋氣、煩躁、出汗和發(fā)紺等缺氧癥狀，一旦出現(xiàn)，應(yīng)及時檢查呼吸器及連接處有無漏氣或阻塞，呼吸道有無分泌物阻塞 并適當(dāng)用抗生素預(yù)防呼吸道感染。 患者有恢復(fù)跡象后可暫時脫離呼吸機(jī)，觀察是否有心動過速和發(fā)紺，如能長時間脫離呼吸機(jī)，可阻塞氣管插管口觀察12天，確定是否適合拔管； 拔管前需了解患者的咳嗽反射是否恢復(fù)，否則拔管后不能咳嗽，則有痰液窒息危險。 呼吸機(jī)的濕化和吸痰通常是保證輔助呼吸成功的關(guān)鍵。 2對癥治療 (1) 重癥患者入院后，行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，直至開始恢復(fù)；竇性心動過速常見，常不需治療；心動過緩可能與吸痰有關(guān)，可

14、用阿托品或吸痰前給氧預(yù)防；嚴(yán)重心臟傳導(dǎo)阻滯和竇性停搏少見，如發(fā)生需立即植入臨時性心內(nèi)起搏器。 (2) 高血壓可能與失神經(jīng)支配后受體上調(diào)有關(guān)，可用小劑量受體阻斷劑；低血壓可補(bǔ)充膠體液或調(diào)整患者體位。 3預(yù)防長時間臥床并發(fā)癥 (1) 墜積性肺炎和膿毒血癥可用廣譜抗生素治療； (2) 保持床單平整和勤翻身以預(yù)防褥瘡； (3) 可穿彈力長襪預(yù)防深靜脈血栓形成及并發(fā)的肺栓塞； (4) 早期進(jìn)行肢體被動活動防止攣縮，用夾板防止足下垂畸形。 (5) 不能吞咽的應(yīng)盡早鼻飼，進(jìn)食時不能吞咽的應(yīng)盡早鼻飼，進(jìn)食時和進(jìn)食后和進(jìn)食后30分鐘取坐位，以免誤入氣管分鐘取坐位，以免誤入氣管窒息窒息 (6) 尿潴留可做下腹部加

15、壓按摩，無尿潴留可做下腹部加壓按摩，無效時則需留置導(dǎo)尿，便秘者可用番瀉葉效時則需留置導(dǎo)尿，便秘者可用番瀉葉代茶或肥皂水灌腸；一旦出現(xiàn)腸梗阻跡代茶或肥皂水灌腸；一旦出現(xiàn)腸梗阻跡象應(yīng)禁食，并給予腸動力藥如西沙必利象應(yīng)禁食，并給予腸動力藥如西沙必利 (7) 疼痛很常見，常用非阿片類鎮(zhèn)痛藥，或試用卡馬西平和阿米替林，有時短期應(yīng)用大劑量激素有效 (8) 對焦慮和抑郁應(yīng)及早識別，并適當(dāng)處理，可用百憂解(氟西汀, fluoxetine) 20mg，1次/d口服；并應(yīng)始終對患者進(jìn)行鼓勵。 4病因治療 目的是抑制免疫反應(yīng)，消除致病性因子對神經(jīng)的損害，并促進(jìn)神經(jīng)再生。 (1) 血漿交換(plasma exchan

16、ge, PE)：可去除血漿中致病因子如抗體成份，每次交換血漿量按40ml/kg體重或11.5倍血漿容量計算。 血容量復(fù)原主要靠5%白蛋白，可減少使用血漿的并發(fā)癥，臨床試驗(yàn)表明，接受PE的病人獲得良好的療效； 輕度、中度和重度病人每周應(yīng)分別做2、4、6次PE 主要禁忌癥是嚴(yán)重感染、心律失常、心功能不全及凝血系統(tǒng)疾病。 (2) 靜脈注射免疫球蛋白( IVIG)：已證實(shí)治療AIDP有效，應(yīng)在出現(xiàn)呼吸肌麻痹前盡早施行 成人 0.4g/(kgd)，連用5天；近年國外的臨床試驗(yàn)比較了IVIG、PE及二者聯(lián)合治療，療效無差異，故推薦單一治療。禁忌癥 過敏或先天性IgA缺乏患者。因Ig制劑中含有少量IgA，使

17、用后造成IgA致敏，再次應(yīng)用可發(fā)生過敏反應(yīng)；發(fā)熱和面紅是常見的副作用，可通過減慢輸液速度而減輕。 有個別報告，發(fā)生無菌性腦膜炎、腎衰和腦梗死，后者可能與血液粘度增高有關(guān)；近來發(fā)現(xiàn)IVIG可引起肝功能損害，但停用1個月后可恢復(fù)。 (3) 皮質(zhì)類固醇 Hughes等自1980s 初至今的臨床研究認(rèn)為，無論在GBS早期或后期用皮質(zhì)激素治療均無效，并可產(chǎn)生不良反應(yīng)。 國外一項大劑量甲基強(qiáng)的松龍試驗(yàn)，242例AIDP患者于發(fā)病15天內(nèi)隨機(jī)用甲基強(qiáng)的松龍500mg或安慰劑靜脈滴注，1次/d，連用5天，功能改善并無顯著差異。 總之，IVIG和PE是AIDP的一線治療方法 PE需在有特殊設(shè)備和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心進(jìn)

18、行 而IVIG在任何醫(yī)院都可進(jìn)行，且適合于各類患者 但兩種療法費(fèi)用都很昂貴。 5. 康復(fù)治療 可進(jìn)行被動或主動運(yùn)動，針灸、按摩、理療及步態(tài)訓(xùn)練等 應(yīng)及早開始預(yù)后取決于自然因素如年齡、病前腹瀉史及CJ感染以及人為因素如治療方法和時機(jī)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期有效治療的意義支持療法對降低嚴(yán)重病例的死亡率也很重要，及時合理的使用輔助呼吸至關(guān)重要。預(yù) 后 大部分GBS患者可完全恢復(fù)或遺留輕微的下肢無力，約10%患者可出現(xiàn)嚴(yán)重后遺癥，多發(fā)生在病情嚴(yán)重、進(jìn)展快、軸索變性和需長期輔助通氣的患者 疾病早期主要死因是心跳驟停、成人呼吸窘迫綜合征或輔助通氣意外，后期是肺栓塞和感染 條件完備醫(yī)院的GBS死亡率已降至3%5% 是周

19、圍神經(jīng)的慢性復(fù)發(fā)性疾病，也稱是周圍神經(jīng)的慢性復(fù)發(fā)性疾病，也稱慢性格林慢性格林-巴利綜合征。巴利綜合征。 主要特點(diǎn)：主要特點(diǎn)：慢性進(jìn)行性或慢性復(fù)發(fā)慢性進(jìn)行性或慢性復(fù)發(fā)性病程；性病程；起病隱襲，很少發(fā)現(xiàn)有前驅(qū)起病隱襲，很少發(fā)現(xiàn)有前驅(qū)因素；因素；病理上炎癥反應(yīng)不明顯，脫髓病理上炎癥反應(yīng)不明顯，脫髓鞘與髓鞘再生可同時并存，鞘與髓鞘再生可同時并存，Schwann細(xì)細(xì)胞再生，出現(xiàn)胞再生，出現(xiàn)“洋蔥頭樣洋蔥頭樣”改變；改變；激激素的療效較肯定。素的療效較肯定。四、慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病(chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy, CIDP)C

20、IDP發(fā)病機(jī)制與AIDP相似而不同CIDP的動物模型是用半乳糖腦苷脂與蛋白酶制成，CIDP患者目前只發(fā)現(xiàn)微管蛋白抗體、髓鞘結(jié)合糖蛋白(MAG)抗體，而無髓鞘素蛋白、GM1及其他神經(jīng)節(jié)苷脂的自身免疫證據(jù)，也沒有針對CJ及巨細(xì)胞病毒(CMV)等感染因子反應(yīng)的證據(jù)。 1CIDP發(fā)病率低，國內(nèi)報告占GBS的1.4%4.7% 男女患病比率相似；各年齡均可發(fā)病，但兒童很少。臨床表現(xiàn) 2隱襲發(fā)病，多無前驅(qū)因素，進(jìn)展期數(shù)月至數(shù)年，平均3個月 其自然病程有階梯式進(jìn)展、穩(wěn)定進(jìn)展和復(fù)發(fā)-緩解等三種形式 最初病情迅速進(jìn)展可與AIDP相似，當(dāng)進(jìn)展超過4周時，其慢性特征就變得明顯了。 3常見對稱分布的肢體遠(yuǎn)端及近端無力，

21、自遠(yuǎn)端向近端發(fā)展，腱反射減弱或消失；從上肢發(fā)病的罕見，軀干肌、呼吸肌及腦神經(jīng)受累少見，偶見復(fù)視、構(gòu)音障礙和吞咽困難等； 大多數(shù)患者同時存在運(yùn)動和感覺障礙，可有痛覺過敏、深感覺障礙及感覺性共濟(jì)失調(diào)，走路蹣跚，容易踩空； 肌萎縮較輕，部分患者可較嚴(yán)重；少數(shù)病例可有Horner征、原發(fā)性震顫、尿失禁和陽痿等。 1CSF可見蛋白-細(xì)胞分離，但蛋白量波動較大，部分患者寡克隆帶陽性。 2NCV、遠(yuǎn)端潛伏期、F波潛伏期等異常通常均較AIDP嚴(yán)重，病程不同時間的電生理檢查顯示脫髓鞘及繼發(fā)軸索損害的程度不同。輔助檢查 3因感覺神經(jīng)受累較常見，故腓腸神經(jīng)活檢?？砂l(fā)現(xiàn)炎癥性節(jié)段性脫髓鞘，典型洋蔥頭樣改變高度提示CI

22、DP；但此改變并非CIDP的特異性改變，也可見于Dejerine-Sottas病、Charcot-Marie- Tooth病、炎癥性局限性肥大性單神經(jīng)病、神經(jīng)束膜瘤、創(chuàng)傷性神經(jīng)瘤和神經(jīng)纖維瘤等。 如懷疑糖尿病性周圍神經(jīng)病并發(fā)CIDP，活檢發(fā)現(xiàn)炎癥性脫髓鞘反應(yīng)更有確診意義。 4MRI在病程較長的CIDP患者可發(fā)現(xiàn)神經(jīng)增粗，強(qiáng)化掃描有助于發(fā)現(xiàn)活動性病變。CIDP是一種比AIDP更具異質(zhì)性的疾病，其慢性特點(diǎn)及不對稱型CIDP使診斷更困難。CIDP的診斷主要根據(jù)臨床癥狀和體征、電生理及CSF檢查，有時需神經(jīng)活檢來確診。診 斷 1皮質(zhì)類固醇激素 強(qiáng)的松是治療CIDP最常用的藥物，已證實(shí)有效。CIDP病人應(yīng)長期口服強(qiáng)的松100mg，每日1次，連用24周，后逐漸減量，大多數(shù)患者平均在2個月時臨床出現(xiàn)肌力改善。隔日用藥及隔日減量方案可能減輕皮質(zhì)類固醇副作用。治療每2周減量15%及轉(zhuǎn)換隔日用藥方案劑量(day1/day2)治療的周數(shù)用此劑量的周數(shù)60/600460/454260