護(hù)理查房支氣管擴(kuò)張護(hù)理

1、護(hù)理查房支氣管擴(kuò)張護(hù)理護(hù)理查房支氣管擴(kuò)張護(hù)理內(nèi)容內(nèi)容 1 病例介紹病例介紹 支氣管擴(kuò)張癥的相關(guān)知識(shí)支氣管擴(kuò)張癥的相關(guān)知識(shí)2 護(hù)理護(hù)理3 健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)4護(hù)理查房支氣管擴(kuò)張護(hù)理護(hù)理查房支氣管擴(kuò)張護(hù)理病史簡(jiǎn)介病史簡(jiǎn)介患者，男，45歲，入院診斷“支氣管擴(kuò)張”，于2014年8月28日4時(shí)25分因“咯血二天”入院?；颊咴兄夤軘U(kuò)張病史二十余年，經(jīng)常反復(fù)咯血，多次入院。此次于二天前再次出現(xiàn)咯血，為鮮紅色血痰或痰中帶血，量較多，于8月28日晚在市人醫(yī)急診胸部CT示：支氣管擴(kuò)張。為進(jìn)一步診治入住我科，病程中無畏寒發(fā)熱，無胸痛胸悶氣喘，食欲正常，大小便正常，平素健康狀況良好，無不良嗜好。入院后醫(yī)囑予以止血（

2、酚妥拉明、云南白藥）、抗感染（左氧、頭孢哌酮舒巴坦）、完善相關(guān)檢查等處理，護(hù)理上予以宣教疾病相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)，保持呼吸道通暢，嚴(yán)密觀察出血情況，囑臥床休息、保持情緒穩(wěn)定、進(jìn)溫涼易消化流汁或半流質(zhì)等。護(hù)理查房支氣管擴(kuò)張護(hù)理護(hù)理查房支氣管擴(kuò)張護(hù)理護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估T： P：84次/分 R：20次/分 Bp:126/80mmHg有支氣管擴(kuò)張病史二十余年，否認(rèn)藥物食物過敏史神志清楚，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，體重56kg，步入病房，自主體位，查體合作，表情緊張，恐懼情緒，視力聽力正常，溝通能力正常，理解能力正常，全身皮膚粘膜完整無破損，四肢活動(dòng)正常，無杵狀指。胸部無畸形，聽診兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。

3、平素大小便正常，不吸煙不飲酒，有吸煙史，睡眠良好Braden 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估23分 Morse風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 0分ADL風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 95分護(hù)理查房支氣管擴(kuò)張護(hù)理護(hù)理查房支氣管擴(kuò)張護(hù)理輔助檢查輔助檢查8 8月月2828日日市人醫(yī)胸部市人醫(yī)胸部CTCT：1.1.雙肺散在滲出性病灶，右肺中葉及左肺上葉局部支雙肺散在滲出性病灶，右肺中葉及左肺上葉局部支氣管輕度擴(kuò)張。氣管輕度擴(kuò)張。2.2.支氣管炎支氣管炎CTCT表現(xiàn)。表現(xiàn)。心電圖心電圖：竇性心律，心率：竇性心律，心率7878次次/ /分分8 8月月2929日日 Hb:Hb:136g/L136g/L ( (正常值：正常值：110-150g/L110-150g/L）Rb

4、c:Rbc:4.554.5510109 9/L (/L (正常值：正常值：3.5-5.53.5-5.510109 9/L/L）Wbc:Wbc:4.54.510109 9/L (/L (正常值：正常值：4.0-10.04.0-10.010109 9/L/L）超敏超敏c c反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白：4.642mg/L(4.642mg/L(正常值：正常值： 10mg/L)10mg/L)血沉血沉：5mm/h (5mm/h (正常值：正常值： 0-15mm/h)0-15mm/h)肝腎功能正常肝腎功能正常護(hù)理查房支氣管擴(kuò)張護(hù)理護(hù)理查房支氣管擴(kuò)張護(hù)理病程經(jīng)過病程經(jīng)過20201414- -08-2808-28：患者咳

5、嗽、痰中帶血，呈鮮紅色，持續(xù)不間斷，總量約：患者咳嗽、痰中帶血，呈鮮紅色，持續(xù)不間斷，總量約200300ml200300ml，無畏寒、發(fā)熱，生命體征正常，囑患者頭偏一側(cè)，保持呼，無畏寒、發(fā)熱，生命體征正常，囑患者頭偏一側(cè)，保持呼吸道通暢，保持情緒穩(wěn)定，臥床休息，暫禁食，予止血、抗感染治療，吸道通暢，保持情緒穩(wěn)定，臥床休息，暫禁食，予止血、抗感染治療，完善檢查。完善檢查。20201414- -08-2908-29：患者咯血次數(shù)減少，呈黑色陳舊性血，生命體征正常，囑：患者咯血次數(shù)減少，呈黑色陳舊性血，生命體征正常，囑進(jìn)少量溫涼易消化流汁或半流質(zhì)，臥床休息。進(jìn)少量溫涼易消化流汁或半流質(zhì)，臥床休息。繼

6、續(xù)予以抗感染、止血及繼續(xù)予以抗感染、止血及對(duì)癥治療。對(duì)癥治療。20201414- -08-3108-31：患者偶有咳嗽，痰中帶暗紅色血絲，量不多，囑仍要制動(dòng)，：患者偶有咳嗽，痰中帶暗紅色血絲，量不多，囑仍要制動(dòng)，加強(qiáng)營養(yǎng)，少食多餐，加強(qiáng)營養(yǎng)，少食多餐，進(jìn)溫涼半流質(zhì)，進(jìn)溫涼半流質(zhì)，但患者欠配合，告知不良后果，但患者欠配合，告知不良后果，加強(qiáng)觀察。加強(qiáng)觀察。20201414- -09-0309-03：患者已有：患者已有3 3日未見咳嗽咯血現(xiàn)象，醫(yī)囑停酚妥拉明，囑適日未見咳嗽咯血現(xiàn)象，醫(yī)囑停酚妥拉明，囑適當(dāng)活動(dòng)，加強(qiáng)營養(yǎng)。當(dāng)活動(dòng)，加強(qiáng)營養(yǎng)。2014-09-052014-09-05：患者精神一般，生命

7、體征正常，未見咳嗽咯血現(xiàn)象，雙肺：患者精神一般，生命體征正常，未見咳嗽咯血現(xiàn)象，雙肺呼吸音清，無啰音，醫(yī)囑繼續(xù)予以抗感染治療，囑加強(qiáng)營養(yǎng)，進(jìn)溫涼飲呼吸音清，無啰音，醫(yī)囑繼續(xù)予以抗感染治療，囑加強(qiáng)營養(yǎng)，進(jìn)溫涼飲食，適當(dāng)活動(dòng)。食，適當(dāng)活動(dòng)。護(hù)理查房支氣管擴(kuò)張護(hù)理護(hù)理查房支氣管擴(kuò)張護(hù)理支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張基本概念基本概念流行病學(xué)流行病學(xué)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)輔助檢查輔助檢查治療治療病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制支氣管樹支氣管樹n 正常支氣管形態(tài)分布如樹枝狀，氣管正常支氣管形態(tài)分布如樹枝狀，氣管(0級(jí)級(jí))自隆突自隆突分為左、右主支氣管分為左、右主支氣管(1級(jí)級(jí))，后分為葉支氣管，后分為葉支氣管(2級(jí)級(jí)) 、段

8、支氣管、段支氣管(3-4級(jí)級(jí))逐級(jí)分支，管腔變細(xì)，最終至逐級(jí)分支，管腔變細(xì)，最終至肺泡管、肺泡囊、肺泡（肺泡管、肺泡囊、肺泡（20-25級(jí)）級(jí)）基本概念基本概念慢性氣道損傷慢性氣道損傷 支氣管管壁肌肉和彈力支撐組織破壞支氣管管壁肌肉和彈力支撐組織破壞 感染炎癥感染炎癥 清除分泌物的能力下清除分泌物的能力下降降支氣管異常支氣管異常(瘢痕、扭曲、管壁血管增生）瘢痕、扭曲、管壁血管增生） 主要表現(xiàn)主要表現(xiàn)： 慢性咳嗽、咳大量膿痰、伴或不伴咯血慢性咳嗽、咳大量膿痰、伴或不伴咯血流行病學(xué)流行病學(xué)n 本病是十分常見的呼吸疾病，發(fā)病率在美本病是十分常見的呼吸疾病，發(fā)病率在美國平均為國平均為9-10/109-

9、10/10萬人，在我國尚無確切數(shù)萬人，在我國尚無確切數(shù)字，其病多見于兒童或青年。字，其病多見于兒童或青年。n 近年來由于急慢性呼吸道感染得到恰當(dāng)?shù)慕陙碛捎诩甭院粑栏腥镜玫角‘?dāng)?shù)闹委煟浒l(fā)病率有減少趨勢(shì)。治療，其發(fā)病率有減少趨勢(shì)。病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制n支氣管支氣管- -肺組織感染：肺組織感染：感染不僅使支氣管各層組織尤感染不僅使支氣管各層組織尤其是平滑肌纖維和彈性纖維遭到破壞，削弱了管壁支撐作其是平滑肌纖維和彈性纖維遭到破壞，削弱了管壁支撐作用外，而且因黏膜充血、水腫、分泌物增多，導(dǎo)致管腔阻用外，而且因黏膜充血、水腫、分泌物增多，導(dǎo)致管腔阻塞引流不暢又加重感染塞引流不暢又加重感染。

10、n支氣管阻塞支氣管阻塞 ( (肺部腫瘤、支氣管周圍淋巴結(jié)腫大肺部腫瘤、支氣管周圍淋巴結(jié)腫大) ) n支氣管先天性發(fā)育障礙和遺傳因素支氣管先天性發(fā)育障礙和遺傳因素 少見少見n30%30%原因不明原因不明病理病理n 擴(kuò)張的支氣管擴(kuò)張的支氣管主要主要包括包括2種類型種類型n 柱狀擴(kuò)張：表現(xiàn)為管腔呈圓形或杵狀，遠(yuǎn)端稍大。柱狀擴(kuò)張：表現(xiàn)為管腔呈圓形或杵狀，遠(yuǎn)端稍大。n 囊狀擴(kuò)張：表現(xiàn)為支氣管未端呈多個(gè)擴(kuò)張的囊，狀如一囊狀擴(kuò)張：表現(xiàn)為支氣管未端呈多個(gè)擴(kuò)張的囊，狀如一串葡萄串葡萄病理生理病理生理 n 早期病變輕且局限，肺功能正常范圍。早期病變輕且局限，肺功能正常范圍。n 病變范圍大時(shí)，表現(xiàn)為輕度阻塞性通氣障

11、礙。病變范圍大時(shí)，表現(xiàn)為輕度阻塞性通氣障礙。n 當(dāng)病變嚴(yán)重而廣泛，則表現(xiàn)以阻塞性為主的混合性通氣功當(dāng)病變嚴(yán)重而廣泛，則表現(xiàn)以阻塞性為主的混合性通氣功能障礙。能障礙。n 最終發(fā)展為肺源性心臟病和右心衰竭。最終發(fā)展為肺源性心臟病和右心衰竭。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n 多數(shù)病人在青少年時(shí)就有癥狀，童年曾患麻疹、多數(shù)病人在青少年時(shí)就有癥狀，童年曾患麻疹、百日咳百日咳n 病程多呈慢性經(jīng)過，以后常有呼吸道反復(fù)發(fā)作的病程多呈慢性經(jīng)過，以后常有呼吸道反復(fù)發(fā)作的感染。感染。n 典型癥狀：慢性咳嗽典型癥狀：慢性咳嗽+ +大量膿痰大量膿痰+ +反復(fù)咯血反復(fù)咯血臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1、慢性咳嗽、慢性咳嗽/大量膿痰大量膿痰n 咳

12、嗽，痰量與體位改變有關(guān)，臥床轉(zhuǎn)動(dòng)體位或晨起時(shí)痰量增多。咳嗽，痰量與體位改變有關(guān)，臥床轉(zhuǎn)動(dòng)體位或晨起時(shí)痰量增多。n 痰量分度：輕度痰量分度：輕度150ml/dn 痰液分為三層痰液分為三層n 上層：上層：泡沫樣痰，下懸膿性成分泡沫樣痰，下懸膿性成分n 中層：中層：混濁粘液樣成份混濁粘液樣成份n 下層：下層：壞死組織沉淀物壞死組織沉淀物臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n 2 2、反復(fù)咯血反復(fù)咯血：50%-70%50%-70%的病人有不同程度的咯血，可為痰中帶的病人有不同程度的咯血，可為痰中帶血或大量咯血，咯血的嚴(yán)重程度、病變范圍有時(shí)不一致。有些病人僅血或大量咯血，咯血的嚴(yán)重程度、病變范圍有時(shí)不一致。有些病人僅有反復(fù)

13、咯血，而無咳嗽、膿痰等癥狀，臨床上稱為干性支氣管擴(kuò)張，有反復(fù)咯血，而無咳嗽、膿痰等癥狀，臨床上稱為干性支氣管擴(kuò)張，其支氣管擴(kuò)張多位于上葉，引流良好部位（不易發(fā)生感染）其支氣管擴(kuò)張多位于上葉，引流良好部位（不易發(fā)生感染）n 咯血咯血定義：是指喉部以下的呼吸器官出血經(jīng)咳嗽動(dòng)作從口腔排出。定義：是指喉部以下的呼吸器官出血經(jīng)咳嗽動(dòng)作從口腔排出。n 分類：分類： 痰中帶血、少量咯血痰中帶血、少量咯血100ml/d100ml/d、中等量咯血、中等量咯血100500ml/d500ml/d500ml/d或或1 1次次300ml300ml。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3 3、反復(fù)肺部感染、反復(fù)肺部感染：同一肺部反復(fù)發(fā)生感染

14、并遷延不愈。同一肺部反復(fù)發(fā)生感染并遷延不愈。4 4、慢性感染中毒癥狀、慢性感染中毒癥狀：可有發(fā)熱、食欲不振、消瘦等。可有發(fā)熱、食欲不振、消瘦等。體征體征 早期早期或干性支氣管擴(kuò)張肺部體征可無異常，病變重或繼發(fā)感染時(shí)，在或干性支氣管擴(kuò)張肺部體征可無異常，病變重或繼發(fā)感染時(shí)，在下胸部、背部可聞及固定而持久的局限性粗濕羅音，有時(shí)可聞及哮鳴下胸部、背部可聞及固定而持久的局限性粗濕羅音，有時(shí)可聞及哮鳴音，部分病人伴有杵狀指音，部分病人伴有杵狀指( (趾）。趾）。輔助檢查輔助檢查（一）影像學(xué)檢查（一）影像學(xué)檢查 X-Ray 輕癥患者胸片無異常，或僅為局部紋理增多、增粗。輕癥患者胸片無異常，或僅為局部紋理增

15、多、增粗。 典型表現(xiàn)：卷發(fā)樣、蜂窩狀改變典型表現(xiàn)：卷發(fā)樣、蜂窩狀改變HRCT檢查檢查 診斷支氣管擴(kuò)張的敏感性和特異性都大于診斷支氣管擴(kuò)張的敏感性和特異性都大于95%，是臨床診斷支氣，是臨床診斷支氣管擴(kuò)張的管擴(kuò)張的“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”（二）纖維支氣管鏡檢查（二）纖維支氣管鏡檢查 有助于發(fā)現(xiàn)病人的出血部位或阻塞原因。還可局部灌洗，取灌洗有助于發(fā)現(xiàn)病人的出血部位或阻塞原因。還可局部灌洗，取灌洗液進(jìn)行細(xì)菌學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查。液進(jìn)行細(xì)菌學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查。治療治療n保持呼吸道引流通暢n控制感染n處理咯血n必要時(shí)手術(shù)治療。 護(hù)理診斷護(hù)理診斷n 1、潛在并發(fā)癥：大咯血、窒息n 2、清理呼吸道無效：與痰多粘稠和無效咳嗽有

16、關(guān)n 3、有感染的危險(xiǎn) ： 與反復(fù)咯血有關(guān)n 4、恐懼：與疾病反復(fù)、個(gè)體健康受到威脅有關(guān)n 5、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與慢性感染導(dǎo)致機(jī)體消耗和咯血有關(guān)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)n 不發(fā)生大咯血、窒息n 能有效咳嗽，呼吸道通暢n 不發(fā)生感染n 恐懼減輕，熟悉疾病的相關(guān)知識(shí)n 住院期間體重不減少P1、8月28日潛在并發(fā)癥：大咯血、窒息潛在并發(fā)癥：大咯血、窒息n 護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生大咯血和窒息：患者未發(fā)生大咯血和窒息n 護(hù)理措施：護(hù)理措施：n 預(yù)防措施預(yù)防措施n （1）床邊床邊備齊急救設(shè)備備齊急救設(shè)備,在床邊準(zhǔn)備吸引器在床邊準(zhǔn)備吸引器n （2） 絕對(duì)臥床休息絕對(duì)臥床休息 ，專人護(hù)理，保持口腔的清

17、潔、舒適專人護(hù)理，保持口腔的清潔、舒適n （3）鼓勵(lì)咳痰，保持呼吸道的通暢）鼓勵(lì)咳痰，保持呼吸道的通暢n （4）飲食指導(dǎo)：）飲食指導(dǎo)：少量少量咯血者咯血者宜進(jìn)少量溫、涼流質(zhì)飲食，多飲水宜進(jìn)少量溫、涼流質(zhì)飲食，多飲水，高纖維素，高纖維素飲食；大咯血者應(yīng)禁食飲食；大咯血者應(yīng)禁食n （5）密切觀察病人咯血的量、顏色、性狀，生命體征及意識(shí)狀態(tài)的變化）密切觀察病人咯血的量、顏色、性狀，生命體征及意識(shí)狀態(tài)的變化n （6）用藥護(hù)理：應(yīng)用酚妥拉明，但靜滴時(shí)勿快）用藥護(hù)理：應(yīng)用酚妥拉明，但靜滴時(shí)勿快9 9月月3 3日評(píng)價(jià)日評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生大咯血和窒息：患者未發(fā)生大咯血和窒息窒息的觀察與護(hù)理窒息的觀察與護(hù)理 窒息

18、窒息是大咯血患者死亡的直接原因，因此其先兆癥狀的觀察和及是大咯血患者死亡的直接原因，因此其先兆癥狀的觀察和及時(shí)有效的搶救是挽救患者的重要措施。大咯血時(shí)要密切觀察病情變化時(shí)有效的搶救是挽救患者的重要措施。大咯血時(shí)要密切觀察病情變化，注意有無窒息先兆。窒息早期征象有：，注意有無窒息先兆。窒息早期征象有： （1）咯血突然中斷，出現(xiàn)胸悶、精神緊張；）咯血突然中斷，出現(xiàn)胸悶、精神緊張； （2）煩躁不安，患者急需坐起呼吸；）煩躁不安，患者急需坐起呼吸； （3）咽部作響，突然呼吸急促，牙關(guān)緊閉；）咽部作響，突然呼吸急促，牙關(guān)緊閉； （4）噴射性大咯血過程突然中斷，呼吸困難，或從口鼻腔中噴射出）噴射性大咯血過

19、程突然中斷，呼吸困難，或從口鼻腔中噴射出少量血液后患者張口瞪目；少量血液后患者張口瞪目； （5）呼吸驟停，面色青紫，兩手亂抓，神志不清，大小便失禁）呼吸驟停，面色青紫，兩手亂抓，神志不清，大小便失禁搶救搶救n 護(hù)士若遇見上述先兆時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)生護(hù)士若遇見上述先兆時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)生n 將患者變成頭低腳高的體位，輕拍背部以利血塊排出將患者變成頭低腳高的體位，輕拍背部以利血塊排出n 可用手指卷上紗布清除口、鼻腔內(nèi)血塊，或迅速用鼻導(dǎo)管可用手指卷上紗布清除口、鼻腔內(nèi)血塊，或迅速用鼻導(dǎo)管接吸引器插入氣管內(nèi)抽吸，以清除呼吸道內(nèi)積血接吸引器插入氣管內(nèi)抽吸，以清除呼吸道內(nèi)積血n 并給予高流量吸氧或呼吸興奮劑，

20、以解除呼吸道梗阻并給予高流量吸氧或呼吸興奮劑，以解除呼吸道梗阻n 如牙關(guān)緊閉，應(yīng)撬開牙關(guān)，挖出口腔里的血塊，輕拍背部如牙關(guān)緊閉，應(yīng)撬開牙關(guān)，挖出口腔里的血塊，輕拍背部以利血塊排出以利血塊排出n 在搶救過程中要沉著冷靜在搶救過程中要沉著冷靜使用止血藥的療效觀察及護(hù)理使用止血藥的療效觀察及護(hù)理 1、降低肺循環(huán)壓力、降低肺循環(huán)壓力 （1）垂體后葉素）垂體后葉素 通過血管收縮，靜脈回流減少，降低肺循環(huán)壓通過血管收縮，靜脈回流減少，降低肺循環(huán)壓力而止血，直接收縮小動(dòng)脈，有利于肺血管破裂處形成血凝塊。療效力而止血，直接收縮小動(dòng)脈，有利于肺血管破裂處形成血凝塊。療效迅速，有效率迅速，有效率90%。故仍為目前

21、的首選藥物。主要副作用為，面色蒼。故仍為目前的首選藥物。主要副作用為，面色蒼白，出汗、心悸、胸悶、腹痛，血壓升高，便意感、過敏等。對(duì)高血白，出汗、心悸、胸悶、腹痛，血壓升高，便意感、過敏等。對(duì)高血壓、老年動(dòng)脈硬化、冠心病、肺心病、心力衰竭、孕婦慎用。壓、老年動(dòng)脈硬化、冠心病、肺心病、心力衰竭、孕婦慎用。 （2）酚妥拉明酚妥拉明 通過擴(kuò)張血管，降低肺循環(huán)壓力而止血。血壓過低通過擴(kuò)張血管，降低肺循環(huán)壓力而止血。血壓過低或休克者禁用。對(duì)血壓不低者，連用或休克者禁用。對(duì)血壓不低者，連用5天。偶可誘發(fā)心絞痛，或心肌天。偶可誘發(fā)心絞痛，或心肌梗塞。用時(shí)注意觀察血壓，必要時(shí)描記心電圖。梗塞。用時(shí)注意觀察血壓

22、，必要時(shí)描記心電圖。使用止血藥的療效觀察及護(hù)理使用止血藥的療效觀察及護(hù)理 2 2、傳統(tǒng)止血藥、傳統(tǒng)止血藥 （1 1）止血敏）止血敏 （2 2）止血芳酸）止血芳酸 （3 3）氨甲環(huán)酸）氨甲環(huán)酸 （4 4）立止血、巴曲亭：含有兩種有效成分，均選擇性的在出血部位）立止血、巴曲亭：含有兩種有效成分，均選擇性的在出血部位起作用，一種是類凝血酶；另一種是類凝血活酶，促進(jìn)凝血酶生成。起作用，一種是類凝血酶；另一種是類凝血活酶，促進(jìn)凝血酶生成。此藥使用方便，可以肌肉注射、靜脈注射、霧化吸收。可用于垂體后此藥使用方便，可以肌肉注射、靜脈注射、霧化吸收?？捎糜诖贵w后葉素禁忌患者或與其他止血藥物合用，但應(yīng)注意，有發(fā)

23、生過敏性休克葉素禁忌患者或與其他止血藥物合用，但應(yīng)注意，有發(fā)生過敏性休克的可能的可能 3 3、中藥、中藥 云南白藥云南白藥P2、8月28日清理呼吸道無效：與痰多粘稠和無效咳嗽有關(guān)清理呼吸道無效：與痰多粘稠和無效咳嗽有關(guān)護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：保持患者在院期間的呼吸道通暢：保持患者在院期間的呼吸道通暢護(hù)理措施護(hù)理措施：1 1、休息和環(huán)境：臥床休息，保持室內(nèi)空氣流暢，注意保暖。、休息和環(huán)境：臥床休息，保持室內(nèi)空氣流暢，注意保暖。2 2、飲食護(hù)理：提供高熱量、高蛋白、富含維生素的飲食。指導(dǎo)病人在、飲食護(hù)理：提供高熱量、高蛋白、富含維生素的飲食。指導(dǎo)病人在咳痰后用清水漱口。鼓勵(lì)多飲水，充足的水分可稀釋痰液，

24、利于排痰。咳痰后用清水漱口。鼓勵(lì)多飲水，充足的水分可稀釋痰液，利于排痰。3 3、觀察痰液的量，顏色，氣味，痰液靜置后是否有分層。、觀察痰液的量，顏色，氣味，痰液靜置后是否有分層。4 4、體位引流、體位引流5 5、用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用抗生素、祛痰藥和氣管舒張藥，指導(dǎo)病人掌、用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用抗生素、祛痰藥和氣管舒張藥，指導(dǎo)病人掌握藥物的療效、劑量、用法及不良反應(yīng)。握藥物的療效、劑量、用法及不良反應(yīng)。9 9月月3 3日評(píng)價(jià)日評(píng)價(jià)：患者能有效咳嗽，呼吸道通暢：患者能有效咳嗽，呼吸道通暢體位引流體位引流n 原理：重力使痰液從支氣管原理：重力使痰液從支氣管氣管氣管體外體外n 準(zhǔn)備：解釋說明、用藥準(zhǔn)備：

25、解釋說明、用藥n 順序：上葉順序：上葉下葉下葉n 時(shí)間：時(shí)間：1 13 3次次/ /天，每次天，每次151520min20min，一般于飯前，一般于飯前1h1h，飯后，飯后或鼻飼后或鼻飼后1 13h3hn 觀察：面色、脈搏、眩暈等觀察：面色、脈搏、眩暈等P3、 8月28日有感染的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn) 與反復(fù)咯血有關(guān)與反復(fù)咯血有關(guān)n 護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)：病人住院期間不發(fā)生感染病人住院期間不發(fā)生感染n 護(hù)理措施護(hù)理措施：n 1.遵醫(yī)囑使用抗感染藥物，監(jiān)測(cè)藥物的作用與副作用。遵醫(yī)囑使用抗感染藥物，監(jiān)測(cè)藥物的作用與副作用。n 2.教導(dǎo)病人咳痰或咯血后要用清水清潔口腔，保持口腔清潔，預(yù)防口教導(dǎo)病人咳痰或咯血

26、后要用清水清潔口腔，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。腔感染。n 3. 觀察有無咳嗽發(fā)熱乏力等癥狀，監(jiān)測(cè)體溫變化并記錄。觀察有無咳嗽發(fā)熱乏力等癥狀，監(jiān)測(cè)體溫變化并記錄。n 9 9月月4 4日評(píng)價(jià)日評(píng)價(jià)：患者體溫正常，未發(fā)生感染癥狀患者體溫正常，未發(fā)生感染癥狀P4、8月28日恐懼：與疾病反復(fù)、個(gè)體健康受到威脅有關(guān)恐懼：與疾病反復(fù)、個(gè)體健康受到威脅有關(guān)n 護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理目標(biāo)：一周內(nèi)患者恐懼減輕或消失。一周內(nèi)患者恐懼減輕或消失。n 護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1 1、介紹疾病的轉(zhuǎn)歸發(fā)展，指導(dǎo)病人如何配合治療、介紹疾病的轉(zhuǎn)歸發(fā)展，指導(dǎo)病人如何配合治療 2 2、安慰病人，介紹病房?jī)?nèi)恢復(fù)比較好的病人進(jìn)行溝通治療，緩解不、安慰病人，介紹病房?jī)?nèi)恢復(fù)比較好的病人進(jìn)行溝通治療，緩解不安和恐懼安和恐懼 3 3、鼓勵(lì)家屬多與病人溝通，分散其注意力、鼓勵(lì)家屬多與病人溝通，分散其注意力 4 4、保持床單位清潔、保持床單位清潔n 9 9月月4 4日評(píng)價(jià)：日評(píng)價(jià)：患者恐懼減輕患者恐懼減輕P5、8月28日營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與慢性感染導(dǎo)致機(jī)與慢性感染導(dǎo)致機(jī)體消耗和咯血有關(guān)體消耗和咯血有關(guān)n 護(hù)理目