住院病案首衛(wèi)生部2011年12月2日最新發(fā)布16K

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)（組織機(jī)構(gòu)代碼：）醫(yī)療付費方式：口住院病案首頁健康卡號：第次住院病案號：姓名性別口1.男2.女出生日期年月日年齡國籍（年齡不足1周歲的）年齡月新生兒出生體重克新生兒入院體重克出生地省（區(qū)、市）市縣籍貫?。▍^(qū)、市）市民族身份證號職業(yè)婚姻口1.未婚2.已婚3.喪偶4.離婚9.其他現(xiàn)住址?。▍^(qū)、市）市縣電話郵編戶口地址?。▍^(qū)、市）市縣郵編工作單位及地址聯(lián)系人姓名關(guān)系入院途徑口1.急診2.門診3.其彳入院時間年月日出院時間年月日門（急）診診斷出院診斷地址也醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入時入_時邢疾病編碼9.其院科別定科別入院病情3位電話郵編電話他病房轉(zhuǎn)科病房實際彳疾病編碼出院診斷科別主院天疾病編碼入院病情主要診

2、斷：其他診斷：其他診斷：入院病情：1.有，2.臨床未確定，3.情況不明，4.無損傷、中毒的外部原因疾病編碼病理診斷：疾病編碼病理號藥物過敏口1.無2.有，過敏藥物：死亡患者尸檢口1.是2.否血型口1.A2.B3.O4.AB5.不詳6.未查Rh口1.陰2.陽3.不詳4.未查科主任主任（國莊任）醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師責(zé)任護(hù)士進(jìn)修醫(yī)師實習(xí)醫(yī)師編碼員病案質(zhì)量口1.甲2.乙3.丙質(zhì)控醫(yī)師質(zhì)控護(hù)士質(zhì)控日期年_月一日手術(shù)及操作編碼手術(shù)及操作日期手術(shù)級別手術(shù)及操作名稱手術(shù)及操作醫(yī)師切口愈合等級麻醉方式麻醉醫(yī)師術(shù)者I助口助/離院方式口1.醫(yī)囑離院2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)

3、生院，擬接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：_4.非醫(yī)囑離院5.死亡9.其他是否有出院31天內(nèi)再住院計劃口1.無2.有，目的：顱腦損傷患者昏迷時間：入院前天小時分鐘入院后天小時分鐘住院費用（元）：總費用（自付金額：）1.綜合醫(yī)療服務(wù)類：（1）一般醫(yī)療服務(wù)費：（2）一般治療操作費：（3）護(hù)理費：（4）其他費用：2.診斷類：（5）病理診斷費：（6）實驗室診斷費：（7）影像學(xué)診斷費：（8）臨床診斷項目費：3 .治療類：（9）非手術(shù)治療項目費：（臨床物理治療費:）（10）手術(shù)治療費：（麻醉費：手術(shù)費:）4 .康復(fù)類：（11）康復(fù)費：5 .中醫(yī)類：（12）中醫(yī)治療費：6 .西藥類：（13）西藥費：（抗菌藥物費用：）7 .

4、中藥類：（14）中成藥費：（15）中草藥費：8 .血液和血液制品類：（16）血費：（17）白蛋白類制品費：（18）球蛋白類制品費：（19）凝血因子類制品費：（20）細(xì)胞因子類制品費：9 .耗材類：（21）檢查用一次性醫(yī)用材料費：（22）治療用一次性醫(yī)用材料費：（23）手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費：10 .其他類：（24）其他費：說明：（一）醫(yī)療付費方式1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療4.貧困救助5.商業(yè)醫(yī)療保險6.全公費7.全自費8.其他社會保險9.其他（二）凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費用清單的，住院病案首頁中可不填寫“住院費用”。附件：醫(yī)療機(jī)構(gòu)（組織機(jī)構(gòu)代碼：）

5、云南省住院病案首頁附頁（醫(yī)療質(zhì)量管理用）姓名病案號I類手術(shù)切口預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物口1.是2.否，使用持續(xù)時間：小時聯(lián)合用藥：口1.是2.否住院期間是否應(yīng)用抗菌藥物口1.是2.否，使用持續(xù)時間：小時聯(lián)合用藥：口1.是2.否是否實施臨床路徑管理口1.是2.否是否完成臨床路徑口1.是2.否，退出原因：是否變異口1.是2.否，變異原因：搶救次，成功次住院期間是否出現(xiàn)危重口1.是2.否距上一次住本院的時間口0.第一次住本院1.當(dāng)天2.2-15天3.16-31天4.>31天上一次住本院與本次住院是否因同一疾?。ㄖ饕\斷）口1.是2.否住院期間是否輸液口1.是2.否是否發(fā)生輸液反應(yīng)：口1.是2.否住院

6、期間是否輸血口1.是2.否是否發(fā)生輸血反應(yīng)：口1.是2.否是否有壓瘡口1.是2.否壓瘡發(fā)生時間口1.入院前2.住院期間壓瘡分期口1.1期2.2期3.3期4.4期住院期間是否發(fā)生跌倒或墜床口1.是2.否住院期間跌倒或墜床的傷害程度D0.未造成傷害1.一級2.二級3.三級跌倒或墜床的原因口1.健康原因2.治療、藥物、麻醉原因3.環(huán)境因素4.其他原因住院期間是否使用物理約束口1.是2.否約束總時間小時約束方式口1.一處2.兩處3.三處4.其他約束工具口1.軟式管2.硬式管3.背心4.老人椅5.約束帶6.其他約束原因口1.認(rèn)知障礙2.可能跌倒3.行為紊亂4.治療需要5.躁動6.醫(yī)療限制7.其他產(chǎn)科新生

7、兒情況：離院方式口1.醫(yī)囑出院2.轉(zhuǎn)兒科3.轉(zhuǎn)院4.非醫(yī)囑出院5.死亡入住重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)情況：包括CCUNICU、PICU、SICU、等所有ICU單元重癥監(jiān)護(hù)室名稱：是否發(fā)生人工氣道脫出口1.是2.否是否非預(yù)期的重返重癥醫(yī)學(xué)科口1.是2.否(注：指同一住院過程中轉(zhuǎn)出ICU后的重返)重返間隔時間口0.非重返1.24h內(nèi)2.24-48h3.>48h手術(shù)及操作相關(guān)情況：是否發(fā)生圍術(shù)期死亡口1.是2.否是否發(fā)生術(shù)后猝死口1.是2.必填項目：(填寫說明:1.是2.否)序號手術(shù)及操作名稱是否擇期手術(shù)麻醉(ASA)分級手術(shù)風(fēng)險(NNIS)分級是否術(shù)前0.5-2小時內(nèi)預(yù)防用抗菌藥清潔手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防

8、用抗菌藥天數(shù)1口口天2口天3天4天5天6天選填項目：(發(fā)生以下任一情況時記錄，在()中填寫上述手術(shù)序號，填寫時1.是2.否)項目手術(shù)操作()手術(shù)操作()手術(shù)操作()手術(shù)操作()非預(yù)期的二次手術(shù)口口口口麻醉并發(fā)癥口口口口術(shù)中異物遺留口口口手術(shù)并發(fā)癥術(shù)后出血或血腫手術(shù)傷口裂開術(shù)后深靜脈血栓術(shù)后生理/代謝紊亂術(shù)后呼吸衰竭術(shù)后肺栓塞術(shù)后敗血癥術(shù)后腕關(guān)節(jié)骨折口口說明：（一）麻醉（ASA分級（6級）：P1:正常的患者；P2:有輕微臨床癥狀的患者；P3:有明顯系統(tǒng)臨床癥狀的患者；P4:有明顯系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命的患者；P5:不手術(shù)將不能存活的患者；P6:腦死亡的患者。（二）手術(shù)風(fēng)險（NNIS）分級：手術(shù)風(fēng)險分為4級。具體計算方法：將手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級和手術(shù)持續(xù)時間的分值相加（見下表），總分0分為手術(shù)風(fēng)險指數(shù)0級