小兒膿毒癥診治進展ppt課件

1、1- 一、定義：一、定義： SIRS:是機體對各種嚴重損傷，包括感染、創(chuàng)傷、是機體對各種嚴重損傷，包括感染、創(chuàng)傷、燒傷、缺氧和再灌注等引起的全身反應(yīng)（失控的免燒傷、缺氧和再灌注等引起的全身反應(yīng)（失控的免疫炎癥反應(yīng)）疫炎癥反應(yīng)） 2-全身炎癥反應(yīng)綜合癥（全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRSSIRS）1.發(fā)熱發(fā)熱(肛溫肛溫38.5)或低體溫（肛溫或低體溫（肛溫正常年齡均值正常年齡均值+兩個標準差兩個標準差 或或 l歲歲,心動過緩心動過緩,心率心率正常年齡均值正常年齡均值+兩個標準差兩個標準差 或因急性病程需機械通氣或因急性病程需機械通氣(無神經(jīng)肌肉疾病無神經(jīng)肌肉疾病)4.白細胞計數(shù)白細胞計數(shù) 12*109

2、/L或或10%兩項以上可診斷，其中一項必須為體溫或白細胞計數(shù)異常兩項以上可診斷，其中一項必須為體溫或白細胞計數(shù)異常3-SIRS膿毒癥膿毒癥感染感染細細菌菌病病毒毒寄生寄生蟲蟲真真菌菌其其他他創(chuàng)創(chuàng)傷傷燒燒傷傷窒窒息息其其他他4-膿毒癥的診斷膿毒癥的診斷:感染（可疑或已證實）伴有以下情況：感染（可疑或已證實）伴有以下情況：一般情況：一般情況：體溫變化：發(fā)熱體溫變化：發(fā)熱(肛溫肛溫38.5)或低體溫（肛溫或低體溫（肛溫 1 2 1 09/ L ） ， 白 細 胞 減 少） ， 白 細 胞 減 少（10%血漿血漿C反應(yīng)蛋白水平超過正常值的反應(yīng)蛋白水平超過正常值的2個標準差個標準差血漿前降鈣素水平血漿前

3、降鈣素水平超過正常值的超過正常值的2個標準差個標準差(排除非感排除非感染因素染因素)5-嚴重膿毒癥的診斷嚴重膿毒癥的診斷:膿毒癥誘導的膿毒癥誘導的 組織低灌注組織低灌注 或或 器官功能障礙器官功能障礙組織低灌注表現(xiàn)：組織低灌注表現(xiàn)： CRTCRT延長（延長（3s3s ）或花斑）或花斑 高乳酸血癥（乳酸高乳酸血癥（乳酸1mmol/L1mmol/L）血流動力學指標：血流動力學指標： 低血壓：低于正常年齡相關(guān)值的低血壓：低于正常年齡相關(guān)值的2 2個個標準差標準差 6- 器官功能障礙：器官功能障礙： 低氧血癥：低氧血癥：PaO2 /FiO2 300mmHg 急性少尿：急性少尿：已經(jīng)液體復蘇，但尿量已經(jīng)

4、液體復蘇，但尿量0.5mg/dl或或44.2umol/L 凝血功能異常：凝血功能異常：INR1.5或或APTT60s 腸梗阻：腸梗阻：腸鳴音消失腸鳴音消失 血小板減少：血小板減少：70umol/L(4mg/dl)7-膿毒性休克診斷：膿毒性休克診斷： 1.低血壓：血壓低血壓：血壓該年齡組第該年齡組第5百分位，百分位， 或收縮壓或收縮壓5 g/kgmin）或任何劑量的多巴酚?。┗蛉魏蝿┝康亩喟头佣“?、去甲腎上腺素、腎上腺素。胺、去甲腎上腺素、腎上腺素。 或或8-組織低灌注的表現(xiàn)組織低灌注的表現(xiàn)至少具備至少具備3條條 心率脈搏變化心率脈搏變化：外周動脈脈搏細弱，心率、脈搏增快外周動脈脈搏細弱，心率、

5、脈搏增快 皮膚改變皮膚改變：面色蒼白、濕冷、大理石樣花紋面色蒼白、濕冷、大理石樣花紋 暖休克表現(xiàn)為四肢溫暖，皮膚干燥暖休克表現(xiàn)為四肢溫暖，皮膚干燥 CRT延長延長：3s（除外環(huán)境溫度影響）（除外環(huán)境溫度影響） 暖休克時可以正常。暖休克時可以正常。 意識改變意識改變：早期煩躁不安或萎靡，表情淡漠早期煩躁不安或萎靡，表情淡漠 晚期意識模糊，甚至昏迷、驚厥晚期意識模糊，甚至昏迷、驚厥 尿量少尿量少：液體復蘇后尿量液體復蘇后尿量2mmol/L9-10-感染感染infection 全身炎癥反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)綜合征綜合征 SIRS嚴重膿毒癥嚴重膿毒癥severe sepsis 膿毒性休克膿毒性休克septi

6、c shock MODS膿毒癥膿毒癥sepsis11-膿毒性休克分期膿毒性休克分期:f 代償期代償期：兒童膿毒性休克的診斷與成人不同之處在于不一定具備低血壓。當患兒感染后出現(xiàn)3條或以上組織低灌注表現(xiàn)，此時如果血壓正常則診斷膿毒性休克代償期。f失代償期失代償期：代償期灌注不足表現(xiàn)加重伴血壓下降12- 不同年齡兒童低血壓標準不同年齡兒童低血壓標準13-膿毒性休克分型：膿毒性休克分型：f冷休克冷休克：低排高阻或低排低阻型休克，除意識：低排高阻或低排低阻型休克，除意識改變、尿量減少外，表現(xiàn)為皮膚蒼白或花斑紋，改變、尿量減少外，表現(xiàn)為皮膚蒼白或花斑紋，四肢涼，外周脈搏快、細弱，四肢涼，外周脈搏快、細弱，

7、CRT延長。休克代延長。休克代償期血壓可正常，失代償期血壓降低。償期血壓可正常，失代償期血壓降低。f暖休克暖休克：高排低阻型休克，可有意識改變、尿：高排低阻型休克，可有意識改變、尿量減少或代謝性酸中毒等，但四肢溫暖，外周脈量減少或代謝性酸中毒等，但四肢溫暖，外周脈搏有力，搏有力，CRT正常，心率快，血壓降低。正常，心率快，血壓降低。14- 急診判斷冷休克與暖休克的臨床特點不同急診判斷冷休克與暖休克的臨床特點不同之處之處 特特 征征暖休克暖休克冷休克冷休克毛細血管再充盈時間毛細血管再充盈時間2s2s外周脈搏搏動外周脈搏搏動有力有力減弱減弱皮膚花斑皮膚花斑無無有有15-治治 療療（一）初期復蘇治療

8、目標（一）初期復蘇治療目標膿毒性休克的早期識別、及時診斷、及膿毒性休克的早期識別、及時診斷、及早治療是改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。早治療是改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。 一旦診斷膿毒性休克一旦診斷膿毒性休克16-第第1 1個個6 h6 h內(nèi)達到復蘇目標：內(nèi)達到復蘇目標：fCRT2 sCRT2 s，血壓正常（同等年齡），血壓正常（同等年齡）f脈搏正常且外周和中央搏動無差異，肢端溫暖脈搏正常且外周和中央搏動無差異，肢端溫暖f尿量尿量1 ml/(kgh)1 ml/(kgh)，意識正常，意識正常如果有條件，進一步檢測如下指標：如果有條件，進一步檢測如下指標：f中心靜脈壓中心靜脈壓(CVP)8(CVP)8

9、12 mmHg12 mmHgf中央靜脈混合血氧飽和度中央靜脈混合血氧飽和度(ScvO(ScvO2 2)70%)70%f心臟指數(shù)心臟指數(shù)(CI)3.3(CI)3.36.0 L/(minm6.0 L/(minm2 2) )f乳酸降至正常水平，血糖、血鈣正常乳酸降至正常水平，血糖、血鈣正常17- 呼呼 吸吸 支支 持持f確保氣道暢通確保氣道暢通(A)f高流量鼻導管供氧或面罩氧療高流量鼻導管供氧或面罩氧療(B)f無創(chuàng)正壓通氣或機械通氣無創(chuàng)正壓通氣或機械通氣注意：插管前，如血流動力學不穩(wěn)定應(yīng)先行適當?shù)囊后w復蘇注意：插管前，如血流動力學不穩(wěn)定應(yīng)先行適當?shù)囊后w復蘇或血管活性藥物輸注，以避免插管過程中加重休克

10、。如患兒或血管活性藥物輸注，以避免插管過程中加重休克。如患兒對液體復蘇和正性肌力藥物無反應(yīng)，應(yīng)盡早行機械通氣治療。對液體復蘇和正性肌力藥物無反應(yīng)，應(yīng)盡早行機械通氣治療。18-循循 環(huán)環(huán) 支支 持持1 1、液體復蘇：首劑首選等滲晶體液、液體復蘇：首劑首選等滲晶體液0.9% NS 20 ml/kg，510 min輸入然后評估體循環(huán)灌注改善情況 (意識、心率、脈搏、意識、心率、脈搏、CRTCRT、尿量、血壓、尿量、血壓) )若改善不明顯，可重復1-2次，1020 ml/kg，減慢輸注速度，1 h內(nèi)液體總量可達4060 ml/kg。如仍無效或存在毛細血管滲漏或低蛋白血癥可予等量5%白蛋白。接近成人體重

11、的患兒液體復蘇量為接近成人體重的患兒液體復蘇量為：每次等滲NS 5001000ml或5%白蛋白300500ml，30min內(nèi)輸入。液體復蘇期間嚴密監(jiān)測患兒對容量的反應(yīng)性，如出現(xiàn)肝大和肺部啰音（容量負荷過度）則停止液體復蘇并利尿。有條件可監(jiān)測CVP，液體復蘇后升高不超過2mmhg。第1h液體復蘇不用含糖液，若有低血糖可予葡萄糖0.51g/kg。19-循循 環(huán)環(huán) 支支 持持2 2、 繼續(xù)和維持輸液：繼續(xù)和維持輸液：f1/22/3張液體，根據(jù)血電解質(zhì)結(jié)果進行調(diào)整，68 h內(nèi)輸液速度510 ml/(kgh)f維持輸液用1/3張液體，24 h內(nèi)輸液速度24 ml/(kgh)，24h后根據(jù)情況調(diào)整。f保證

12、通氣前提下，根據(jù)血氣分析予糾酸，pH7.15即可f根據(jù)患兒白蛋白水平、凝血狀態(tài)等情況，適當補充白蛋白或血漿，動態(tài)觀察循環(huán)狀態(tài)。20-f經(jīng)液體復蘇后仍然存在低血壓和低灌經(jīng)液體復蘇后仍然存在低血壓和低灌注，需考慮應(yīng)用血管活性藥物提高和維注，需考慮應(yīng)用血管活性藥物提高和維持組織灌注壓，改善氧輸送。持組織灌注壓，改善氧輸送。血管活性藥物血管活性藥物21- 多巴胺：多巴胺：用于血容量足夠和心臟節(jié)律穩(wěn)定的組織低灌用于血容量足夠和心臟節(jié)律穩(wěn)定的組織低灌注和低血壓患兒。中劑量注和低血壓患兒。中劑量5 59 9 gg/ /kgminkgmin增加心肌增加心肌收縮力，用于心輸出量降低者。大劑量收縮力，用于心輸出量

13、降低者。大劑量101020 20 gg/ /kgminkgmin使血管收縮血壓升高，用于休克失代償期使血管收縮血壓升高，用于休克失代償期，根據(jù)血壓監(jiān)測調(diào)整劑量，最大不宜超過，根據(jù)血壓監(jiān)測調(diào)整劑量，最大不宜超過2020gg/ /kgminkgmin。 多巴酚丁胺：多巴酚丁胺：正性肌力作用，用于心輸出量降低者。正性肌力作用，用于心輸出量降低者。劑量劑量5 520 20 gg/ /kgminkgmin。多巴酚丁胺無效者，可用腎。多巴酚丁胺無效者，可用腎上腺素。上腺素。 腎上腺素：腎上腺素：小劑量小劑量0.050.050.3g/0.3g/kgminkgmin正性肌力作正性肌力作用。大劑量用。大劑量0.

14、30.32.0 2.0 gg/ /kgminkgmin用于多巴胺抵抗型用于多巴胺抵抗型休克。休克。22- 去甲腎上腺素：去甲腎上腺素：暖休克時首選，劑量暖休克時首選，劑量0.051.00 g/kgmin，當需要增加劑量以維持血壓時，建議加用，當需要增加劑量以維持血壓時，建議加用腎上腺素或腎上腺素替換去甲腎上腺素。腎上腺素或腎上腺素替換去甲腎上腺素。 米力農(nóng)：米力農(nóng)：增加心肌收縮和擴血管，低排高阻型休克（冷增加心肌收縮和擴血管，低排高阻型休克（冷休克）休克） 先予以負荷量先予以負荷量2550 g/kg（靜脈注射，（靜脈注射，10min），然后），然后0.251g/kgmin維持。維持。 硝普鈉：

15、硝普鈉：心輸出量降低、外周血管阻力增加、血壓尚正心輸出量降低、外周血管阻力增加、血壓尚正常時可給予正性肌力藥物加用擴血管藥物，以降低心室常時可給予正性肌力藥物加用擴血管藥物，以降低心室后負荷，利于心室射血和心輸出量增加。一般使用短效后負荷，利于心室射血和心輸出量增加。一般使用短效制劑制劑 0.58.0 g/kgmin，小劑量開始，避光使用。，小劑量開始，避光使用。23-積極抗感染治療積極抗感染治療f1 h1 h內(nèi)應(yīng)靜脈用有效抗微生物制劑，初始經(jīng)驗性選覆蓋內(nèi)應(yīng)靜脈用有效抗微生物制劑，初始經(jīng)驗性選覆蓋所有疑似病原微生物并對感染部位有良好組織穿透力所有疑似病原微生物并對感染部位有良好組織穿透力（重拳

16、猛擊，（重拳猛擊， 降階梯治療）降階梯治療） f盡可能在應(yīng)用抗生素前獲取血培養(yǎng)或其他感染源培養(yǎng)盡可能在應(yīng)用抗生素前獲取血培養(yǎng)或其他感染源培養(yǎng)fPCTPCT、CRPCRP動態(tài)監(jiān)測有助于指導抗生素治療動態(tài)監(jiān)測有助于指導抗生素治療f積極尋找感染源，盡快確定和去除感染灶積極尋找感染源，盡快確定和去除感染灶24-腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素f對液體復蘇無效、兒茶酚胺（腎上腺素或去甲腎上腺素）抵抗型休克，或暴發(fā)性紫癜、慢性病接受激素治療、垂體或腎上腺功能異常的膿毒性休克患兒應(yīng)及時應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素替代治療f氫化可的松應(yīng)急量50 mg/m2d，維持量35 mg/kgd，最大量50 mg/kgd靜脈輸注（短期

17、應(yīng)用）。甲強龍12 mg/kgd，分2-3次給予。f一旦停用升壓藥，逐漸撤離腎上腺皮質(zhì)激素f無休克的膿毒癥患兒或經(jīng)足夠液體復蘇和升壓藥治療后血流動力學穩(wěn)定的膿毒性休克患兒，無需使用腎上腺皮質(zhì)激素，但有使用腎上腺皮質(zhì)激素史或腎上腺功能不全者可以用維持量或應(yīng)激量腎上腺皮質(zhì)激素。25- 控控 制制 血血 糖糖* 膿毒性休克可誘發(fā)應(yīng)激性高血糖，連續(xù)2次血糖超過10 mmol/L，可靜脈輸注胰島素0.050.1U/kgh，血糖控制目標值10 mmol/L* 嚴密監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖水平和下降速率隨時調(diào)整胰島素劑量。開始每12h監(jiān)測血糖1次，穩(wěn)定后4 h監(jiān)測1次。* 小嬰兒糖原儲備及肌肉糖異生相對不足，易發(fā)

18、生低血糖，嚴重低血糖者可給予25%葡萄糖24 ml/kg靜脈輸注，同時監(jiān)測血糖。26- 連續(xù)血液凈化連續(xù)血液凈化(CBP)在下列情況行CBP ： AKI 期(血清肌酐增至基線的22.9倍，尿量0.5ml/kg.h超過12小時) 膿毒癥至少合并一個器官功能不全時 休克糾正后存在液體負荷過多經(jīng)利尿劑治療無效，可予以CBP，防止總液量負荷超過體重的10%。27- 抗抗 凝凝 治治 療療f膿毒性休克患兒因內(nèi)皮細胞損傷常誘發(fā)凝血功能異常，尤其易導致深靜脈栓塞，往往與深靜脈置管有關(guān)，肝素涂層可降低血栓發(fā)生的風險。f有肝素應(yīng)用禁忌癥者建議者建議使用機械預(yù)防手段（如彈力襪）。f高?；純?如青春期前、有深靜脈血栓病史、創(chuàng)傷、骨科手術(shù)后)應(yīng)聯(lián)合使用藥物（低分子肝素）和機械預(yù)防。f如出現(xiàn)血栓紫癜性疾病(包括DIC、繼發(fā)性血栓性血管病、血栓性血小板減少性紫癜)時，給予新鮮冰凍血漿治療。28- 體外膜肺氧合體外膜肺氧合 對于難治性休克或伴有ARDS的嚴重膿毒癥患兒，如醫(yī)療機構(gòu)有條件并患兒狀況允許時，可行體外膜肺氧合治療29-其他治療其他治療30- 血液及血制品血液及血制品f紅細胞：紅細胞：HCT70 g/L即可。f血小板：血小板：Plt10109/L(無明顯出血)或血小板20109/L(伴明顯出血)，應(yīng)輸血小板；當活動性出血、侵入性操作或手術(shù)時，需要維持Plt50109/L。f