臨床診斷的步驟與思維方法

1、建立診斷的步驟與思維方法診斷內容與書寫方式診斷的步驟與思維方法w 診斷就是把問診，體格檢查，實驗檢查及其他各項檢查所得的資料，經(jīng)過分析，綜合，推理和判斷作出的結論。w 診斷的過程是認識疾病的客觀過程。w 診斷疾病經(jīng)過三個步驟：1調查研究，收集臨床資料。2分析、整理資料。3形成初步判斷。4確立及修正判斷。w 正確的診斷是正確治療的前提條件。診斷的步驟1w 1調查了解收集臨床資料：這是診斷疾病的第一步。正確的診斷來源于周密的調查研究，這包括（1）詳細詢問病史 （2）系統(tǒng)地體格檢查 （3）實驗室檢查和器械檢查，都是對病情了解和收集資料的手段。w 在收集資料時應重視其真實性，系統(tǒng)性和完整性。詳細詢問病

2、史w 問診，認識疾病的第一步。病史可提供80%診斷疾病所需要的信息。w 各種疾病的發(fā)生發(fā)展及演變過程多有其特點和規(guī)律。w 醫(yī)生通過問診找出病人所患疾病的發(fā)生發(fā)展及演變規(guī)律，以此根據(jù)醫(yī)生具有的醫(yī)學基礎和臨床知識透過現(xiàn)象，抓住疾病的本質。w 例如：咳血肺結核，風心，肺炎，肺癌。w 例如：呼吸困難肺部疾病，心臟病，中毒。系統(tǒng)地體格檢查w 體格檢查是問診之后調查研究的繼續(xù)。w 體檢可發(fā)現(xiàn)疾病的客觀表現(xiàn)即：體征。w 體征也是反映疾病本質的現(xiàn)象。w 例如：水腫心，肝，腎，營養(yǎng)不良w 體檢可發(fā)現(xiàn)新的診斷線索，提示做進一步調查。邊查邊問，邊想邊查。w 例如：一位心悸，失眠為主訴的病人，體察發(fā)現(xiàn)頸部增粗，甲狀腺

3、腫大，就應該追問有無甲狀腺素過多表現(xiàn)。體察時注意檢查相關體征。相應實驗室與器械檢查w 三大常規(guī)（血，尿，糞）檢查，起到初步篩查作用。w 其他項目應該在問診與體格檢查的基礎上進行選擇。w 是調查研究了解疾病的重要手段。w 可進一步提示臟器的病理解剖和病理生理變化。w 例如：Hb減少，WBC增多，AST，ck-mb增高，心電圖改變，B超有結石,CT,MRI,內鏡,造影等.診斷步驟2w 綜合分析、評價、整理資料，對疾病的主要臨床表現(xiàn)及特點、疾病的演變情況、治療效果等有清晰的認識，為提出初步診斷打下基礎。診斷步驟3w 作出初步判斷：注意以下問題:w （1）主要矛盾與次要矛盾 (例如:右心衰)w （2）

4、共性與個性 (例如,三種黃疸)w （3）現(xiàn)象與本質 (例如:腹部移動性濁音)w （4）局部與整體的關系(例如:糖尿病皮膚感染,皮膚感染引起全身反應.)診斷的原則w 建立診斷時的原則（1）最好能用一個主要疾病來解釋全部臨床表現(xiàn)，但也不能牽強附會。（2）當診斷出現(xiàn)幾個可能時，應考慮常見病，多發(fā)病及當時流行病的，但也不可忽略少見病。（3）如遇器質性疾病與功能性疾病難以鑒別時，應首先考慮器質性疾病。診斷步驟4w 反復實踐，確立及修正診斷：初步診斷提出后需要在臨床實踐中反復驗證它是否正確，符合疾病本質的診斷才是正確的診斷，根據(jù)它進行防治，可以收到預期效果。w 病人提供的資料不準確，不完整。w 病情過于復

5、雜，疾病尚處于早期階段，典型癥狀還沒表現(xiàn)，這都影響判斷的準確性。w 因此初步診斷因根據(jù)治療反映，和病情變化及時補充更正。診斷內容與書寫方式w 疾病的完整診斷因包括：病因診斷，病理解剖，病理生理診斷。w 1病因診斷：是根據(jù)致病因素及其所引起的疾病的名稱。如肺炎球菌性肺炎。w 2病理解剖診斷：是指出病變部位，范圍，性質及組織結構改變。如心肌梗塞，二尖瓣狹窄。w 3病理生理診斷：表明疾病引起的功能改變。如心功能不全。w 4疾病的分型與分期w 5并發(fā)癥的診斷w 6伴發(fā)疾病診斷w 臨床上并不是所有疾病都能作出這樣完整診斷,可根據(jù)其中一,二項作出診斷.并發(fā)癥,伴發(fā)癥,及待診w 并發(fā)癥:是指原發(fā)疾病的發(fā)展導致機體臟器進一步損害而出現(xiàn)的病變.即在發(fā)病機理上與主病有關的疾病.例如消化性潰瘍并發(fā)胃穿孔,潰瘍出血,幽門梗阻,癌變.又如:心肌梗死并發(fā)乳頭肌斷裂/功能障礙,心律失常,心力衰竭,心臟破裂,心肌梗死后綜合征.w 伴發(fā)癥:指同時存在,但與主病發(fā)病機理無關的疾病.如冠心病與甲癬/過敏性鼻炎.w 有些疾病一時查不清,難以作出診斷,臨床上可根據(jù)其主要癥狀/體征暫寫某癥狀待診.例如:發(fā)熱待診,腹痛待診等.診斷書寫方式w 同時患有多種疾病,分清主次排列:w 先寫主要疾病:w 再