胰腺癌診治指南

1、胰腺癌診治指南復(fù)旦大學附屬腫瘤醫(yī)院肝、膽、胰綜合治療組1、 診斷和診斷流程病史和體格檢查首先應(yīng)詳細詢問病史，包括家族史、飲食史，慢性胰腺炎、糖尿病史等。對于表現(xiàn)為阻塞性黃疸、難以解釋的體重減輕（超過正常體重的10）、不明原因上腹痛或腰背痛、近期出現(xiàn)不能解釋的消化不良而胃腸道常規(guī)檢查正常、突發(fā)糖尿病而又無肥胖及糖尿病家族史者、突發(fā)無法解釋的腹瀉、自發(fā)性的胰腺炎發(fā)作等表現(xiàn)者要警惕胰腺癌的可能。實驗室檢查主要是檢測血清腫瘤標志物CA19-9和CA242，CA19-9在診斷胰腺癌的靈敏度較高，CA242的特異性優(yōu)于CA19-9。 必須檢查項目：CEA、 CA19-9、 CA50、CA242。特殊檢查B

2、超是胰腺癌的首選無創(chuàng)性檢查。對于B超發(fā)現(xiàn)有異常者或者顯示不清者應(yīng)進一步進行CT或MRI檢查，可進一步顯示胰腺腫塊的位置、大小、密度以及有無胰管和（或）膽管擴張、病灶的局部浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況以及是否伴有肝轉(zhuǎn)移。對于CT/MRI診斷不能明確的可考慮行ERCP。病理學診斷主要包括（1） US、CT引導(dǎo)的細針穿刺活檢；（2） EUS；（3） 腹腔鏡及術(shù)中活檢；（4） 胰液及十二指腸引流液；（5） 腹腔沖洗液及腹水。不可切除的胰腺癌在放化療前必須取得病理學診斷 診斷流程圖診斷流程圖上腹痛、黃疸、體重減輕B超+CA19-9、CA242檢測CT/MRI 異常 無異常胰腺癌初步確立 隨訪穿刺/術(shù)中取組織病理

3、診斷成立 病理診斷不成立 再次取病檢 隨訪2、 臨床分期采用TNM分期（AJCC，2002）原發(fā)腫瘤（T）胰腺癌TNM分期（AJCC，2002）原發(fā)腫瘤（T）Tx 原發(fā)腫瘤不能確定；T0 無原發(fā)腫瘤證據(jù)； Tis 原位癌。T1 腫瘤局限于胰腺內(nèi)，最大徑2cmT2 腫瘤局限于胰腺內(nèi)，最大徑2cm T3 腫瘤超出胰腺，未累及腹腔軸或腸系膜上動脈T4腫瘤累及腹腔軸或腸系膜上動脈（原發(fā)腫瘤不能切除）區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx 區(qū)域淋巴結(jié)不能確定N0 區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移N1 有區(qū)域淋巴結(jié)結(jié)轉(zhuǎn)。遠處轉(zhuǎn)移（M）Mx 遠處轉(zhuǎn)移不能確定M0 無遠處轉(zhuǎn)移M1 有遠處轉(zhuǎn)移分期0期 Tis N0 M0I期: IA期 T1 N

4、0 M0; IB期 T2 N0 M0II期: IIA期 T3 N0 M0; IIB期 T1 N1 M0； T2 N1 M0； T3 N1 M0。期: T4 任何N M0期 任何T 任何N M13、 治療原則（1） 手術(shù)評估可切除包括：計劃性切除邊界可切除計劃性新輔助治療以下情形不可切除：III期VI期必須注意的是非R0切除對胰腺癌的生存無益。（2） 放射治療輔助放療手術(shù)切除后，不論切緣或淋巴結(jié)狀態(tài)都可采用，可與化療聯(lián)合。照射的靶區(qū)根據(jù)術(shù)前CT和/或術(shù)中標記，應(yīng)包括原發(fā)腫瘤或瘤床和局部淋巴結(jié)。建議采用三維適形放療。劑量：40-50Gy（1.8-2Gy/d）。姑息性放療可與化療聯(lián)合。照射的靶區(qū)根據(jù)

5、CT或術(shù)中標記，應(yīng)包括原發(fā)腫瘤和局部淋巴結(jié)。建議采用三維適形放療。劑量40-50Gy（1.8-2Gy/d）。（3） 化療輔助化療：根治性手術(shù)切除后予以吉西他濱1000 mg/m2，d1，8，15，連用6周期；姑息性化療：吉西他濱1000 mg/m2，d1，8，15，至病灶進展或出現(xiàn)不可耐受的不良反應(yīng)。局部病灶殘留或切緣陽性者術(shù)后予以含5-FU或吉西他濱的同期輔助放化療（放療劑量40-54Gy）。胰腺癌伴轉(zhuǎn)移一線標準方案：吉西他濱1000 mg/m2，30分鐘滴注，每周1次，連續(xù)3周，28天一周期，2-3周期；對伴有肝轉(zhuǎn)移者可包含肝動脈化療（見介入治療一節(jié)）；有胰腺原發(fā)病灶者，如一般狀況好，化療

6、同期予以胰腺的姑息性局部治療（超聲聚焦刀和（或）放療）。局部進展無法切除胰腺癌：同期放化療（5-FU放療/吉西他濱放療）和（或）超聲聚焦刀治療為標準方案；同期放化療結(jié)束后病情未進展可以吉西他濱化療作為延續(xù)方案繼續(xù)應(yīng)用，對于無法行放療和（或）超聲聚焦刀治療者可以吉西他濱化療作為替代方案，共化療2-3周期。吉西他濱可用固定劑量速率（10 mg/m2/分鐘）法代替30分鐘滴注法。一般狀況好，或患者要求可選用包含吉西他濱的聯(lián)合化療方案：吉西他濱順鉑（吉西他濱1000 mg/m2，每周1次，連續(xù)3周，第1天順鉑50mg/m2，每兩周1次吉西他濱后，28天一周期，）；吉西他濱奧沙利鉑（吉西他濱1000 m

7、g/m2，100分鐘滴注，第1天，奧沙利鉑100 mg/m2，2小時滴注，第2天，每14天重復(fù)）；吉西他濱伊立替康（吉西他濱1000 mg/m2，30分鐘滴注，伊立替康100 mg/m2，90分鐘滴注，第1，第8天，每21天重復(fù)）。一線化療2個療程后病情進展，或治療后任何時間出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、進展，可采用二線化療：未用過吉西他濱者可予以包含吉西他濱的方案，已用過吉西他濱者可用卡培他濱（1000 mg/m2口服，每日2次，第1-14天，每21天重復(fù)）或靜脈持續(xù)5-FU灌注（200-250 mg/m2/d）；或改用動脈化療。TAI或TACE適應(yīng)證：1. 發(fā)現(xiàn)時伴有肝轉(zhuǎn)移的胰腺癌；2. 胰腺癌手術(shù)或其

8、他治療后出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移；3. 無法切除胰腺癌全身化療失敗者。肝動脈化療方案：吉西他濱1000 mg/m2順鉑60mg/m2吉西他濱1000 mg/m2奧沙利鉑135 mg/m2肝轉(zhuǎn)移灶富血供者同時適當予以肝動脈（或肝轉(zhuǎn)移灶供血動脈）超液化碘油栓塞治療，用量根據(jù)腫瘤大小、血管直徑及患者耐受程度而定，聯(lián)合化療者可將化療藥物與碘油混合為乳劑進行栓塞。全身化療失敗可改用腹腔動脈、肝動脈或腸系膜上動脈（視腫瘤供血動脈而定）化療。有胰腺原發(fā)病灶者，動脈化療后予以胰腺的姑息性局部治療（放療和（或）超聲聚焦刀）。（4） 中醫(yī)治療胰腺癌屬于中醫(yī)的“癥瘕 ”、“積聚”、“黃疸”范疇。早期癥狀不明顯，多數(shù)有厭食及體重減

9、輕，腹痛是胰體尾癌最早出現(xiàn)的癥狀，胰頭癌出現(xiàn)黃疸較早。晚期可出現(xiàn)腹部腫塊，發(fā)熱，消瘦等癥狀。6.6.1病因病機本病的發(fā)生，一般認為由于飲食不節(jié)，濕熱邪毒，積聚而成。具體發(fā)病機理有：1飲食不節(jié)，肝氣郁結(jié)，氣機不暢，血行受阻，日久形成腫塊。2脾虛生濕，濕郁化熱，熱毒內(nèi)蓄，病程遷延日久，瘀毒內(nèi)結(jié)，形成腫塊。6.6.2 中藥治療基本方：清胰消積方（復(fù)旦大學附屬腫瘤醫(yī)院方）白花蛇舌草 半枝蓮 蛇六谷 絞股蘭 白豆蔻等。6.6.3辨證加減1熱毒：治則：清熱解毒。方藥：大柴胡湯（傷寒論）加減。（柴胡、黃芩、半夏、大黃、枳實、白芍、生姜、大棗）。2濕熱：治則 清利濕熱。方藥：茵陳蒿湯（傷寒論）加減（茵陳、大黃

10、、梔子）。3. 濕阻：治則 燥濕健脾。方藥：二陳湯或平胃散加減（半夏、陳皮、茯苓、甘草、蒼術(shù)、厚樸）。6.6.4用藥加減1. 黃疸：茵陳、青蒿、梔子；2. 腹痛：玄胡、木香、八月扎、香附、枸橘子；3. 痞塊：干蟾皮、蜂房、天龍、山慈菇、浙貝；4. 出血：三七、茜草、蒲黃、白茅根、大薊、小薊；5. 便秘：大黃、虎杖、蒲公英；6. 腹瀉：防風、土茯苓；7. 厭食：六粬、山楂、雞內(nèi)金、萊菔子；8. 腹水：車前子、大腹皮、澤瀉、豬苓；陰虛：沙參、石斛、蘆根等。 6.6.5中成藥1 華蟾素片：每次3-5片，每天3次。2 平消膠囊 每次4-6顆，每天3次。3 保和丸：每次4-6顆，每天3次4. 慈丹膠囊：每次4-6顆，每天3次。5. 金龍膠囊：每次4-6顆，每天3次。忌用溫補或某些補益、滋膩、活血化瘀制品：如人參、黃芪、鱉甲、龜板、丹參、川芎等及其制劑。針灸取穴：尺澤、 天樞、 足三里、 內(nèi)庭、 公孫、 三陰交、 膽俞、 胃俞、 中脘等。根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，推薦華蟾素2ml足三里交替穴位注射，每周一次。（5） 生物靶向治療1 IL2：N.S. 250ml+ IL2 20-60萬u/iv gtt/日；4周為一療程，休息2