2016安全生產(chǎn)許可證延期申請表

1、申請編號:建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證延期企業(yè)名稱：天津XXXXXXXX 填報日期：XX年XX月XX日 申請類別：延期申請卬填表說明一、本表用于申請建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證延期。二、本表應(yīng)使用計算機(jī)打印。三、申請編號、申請時間、受理編號、受理時間由發(fā)證機(jī)關(guān)填寫，本表第一 至第五部分由企業(yè)填寫。表中“證書有效期” 一欄，請?zhí)顚懽C書有效期的截 止時間。企業(yè)應(yīng)如實逐項填寫，不得有空項。如遇沒有的項目請?zhí)顚憽盁o工 四、本表一律用中文填寫，數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字。五、本表在填寫時如需加頁，一律使用A4紙。六、本表所需附件材料七中第（一）至（六）項按順序裝訂成冊并加蓋騎縫 章；第（七）項單獨(dú)裝訂成冊。企業(yè)在

2、申請時，需要交驗附件材料中涉及的 所有證件、憑證原件。企業(yè)法定代表人聲明本人XXX （法定代表人）XXXXXXXXXXXXXX （身份證號碼）鄭重 聲明，本企業(yè)填報的建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證延期申請表及附件材料的 全部內(nèi)容是真實的，無任何隱瞞和欺騙行為。本企業(yè)此次申請建筑施工企業(yè)安全 生產(chǎn)許可證延期，如有隱瞞情況和提供虛假材料以及其他違法行為，本企業(yè)和本 人愿意接受建設(shè)主管部門依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予的處罰。企業(yè)法人代表：X X X（本人簽名）XXX（企業(yè)公章）XX年XX月XX日一、企業(yè)基本情況企業(yè)名稱天津X XXXXXXXXX注冊地址天津市XX區(qū)XXX路XX號郵編300xxx營業(yè)執(zhí)照注冊號XX

3、XXXXXXXX安全生產(chǎn)許可發(fā)證時間XX 年XX月 XX日經(jīng)濟(jì)類型X X X X X X X安全生產(chǎn)許可證編號(津)JZ安許證 字(20xx ) xxxXXXX聯(lián)系人王XX聯(lián)系電話 XXXXXX安全許可證有效期XX年X月X日電子郵箱x x x職工人數(shù)XX人資質(zhì)類別及 等級 （已辦理資質(zhì) 的填寫）主項資質(zhì)XXXXXXXXXXXXX增項資質(zhì)XXXXXXXXXXXXX資質(zhì)證書編號XXXXXXXXXXXXX二、企業(yè)主要負(fù)責(zé)人簡況序號姓名性別年齡學(xué)歷職務(wù)職稱安全生產(chǎn)考核情況發(fā)證時間證書編號1XXXXX X大本法人高級工程 師20義X年XX月XX H津建安A(20X X) X X X X X X X2XX

4、XXX X大?？偨?jīng)理工程師20X義年XX月 XX日津建安A(20X X) X X X X X X X3XXXXX X大本安全副 經(jīng)理高級工程 師20X X 年XX月XX H津建安A(20X X) X X X X X X X注：此欄包括法人代表、經(jīng)理、分管安全副經(jīng)理、總工等。項目負(fù)責(zé)人簡況序 姓名個人資格情況專業(yè)技術(shù)職稱情況安全生產(chǎn)考核情況等級注冊證號職稱證書編號發(fā)證時間證書編號1XXXX級XXXXXI:程師X X X X X20xx 年XX月 XX日津建安B (20XX) X X X X X X X四、專職安全生產(chǎn)管理人員情況安全管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人姓 名XXX性別X最高學(xué)歷大本職 務(wù)安技部長職稱工

5、程師專 業(yè)工民建固定電話XXXXXXXX移動電話XXXXXXXXXXX安全生產(chǎn)考核發(fā)證單位天津市城鄉(xiāng)建設(shè)委員會發(fā)證時間20xx年xx月xx日證書編號津建安C (20XX) X X X X X X X證書有效期20xx年xx月xx日專職安全生產(chǎn)管理人員序號姓名職稱證書編號安全生產(chǎn)考核情況發(fā)證時間證書編號1XXX工程師X X X X X X20義x年x x月 XX日津建安c (20XX) X X X X X X X五、特種作業(yè)人員簡況序號姓名工種特種作業(yè)操作資格證書發(fā)證單位發(fā)證時間證書編號證書有效期1XXX建筑電工天津市城鄉(xiāng)建 設(shè)委員會20xx 年 XX月XX日X X X X X X20xx 年X

6、X月XX日2XXX建筑電工天津市城鄉(xiāng)建 設(shè)委員會20xx 年 XX月XX日X X X X X X20xx 年XX月XX日3XXX焊工天津市安全生 產(chǎn)監(jiān)督管理局20xx 年 XX月XX日X X X X X X20xx 年XX月XX日4XXX焊工天津市安全生 產(chǎn)監(jiān)督管理局20xx 年 XX月XX日X X X X X X20xx 年XX月XX日5XXX架子工天津市城鄉(xiāng)建 設(shè)委員會20xx 年 XX月XX日X X X X X X20xx 年XX月XX日6XXX起重信號司 索工天津市城鄉(xiāng)建 設(shè)委員會20xx 年 XX月XX日X X X X X X20xx 年XX月XX日六、宴全生產(chǎn)許可證延期審批情況初審意見負(fù)責(zé)人簽字：（公章）年 月 日承辦處室意見負(fù)責(zé)人簽字：（公章）年 月 日頒證管理機(jī)關(guān) 審批意見負(fù)責(zé)人簽字：（公章）年 月 日七、附件材料目錄（-）企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照、建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書、安全生產(chǎn)許可證（復(fù)印件）；（-）取證后年度安全生產(chǎn)資金投入計劃及實施情況的證明文件；（三）安全管理機(jī)構(gòu)及組成人員明細(xì)表；（四）企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、項目負(fù)責(zé)人、專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核合格名單、證