腦卒中治療指南2004

1、腦卒中治療指南2004本文以日本的腦卒中治療指南2004為基礎(chǔ),詳述腦梗塞的急性期治療的具體內(nèi)容。日本的腦卒中治療指南2004中僅記載了腦 梗塞各種治療方法有哪種循證醫(yī)學(xué)證據(jù)以及其推薦等級,對具體的治療過程并未言及。這里, 作者結(jié)合個人的意見,論述腦梗塞急性期治療的具體流程。0 B. D2 & T3 O* 5 f一、來院后的流程7 o; J) R5 , V- p! e巴山醫(yī)藥論壇 在生命體征及心臟疾病有無等一般內(nèi)科檢查基礎(chǔ)上,有神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)從而懷疑腦卒中時,應(yīng)立即做CT掃描,必要時應(yīng)行MRI(包括彌散加權(quán)像)、MR血管造影、頸部超聲檢查等。頭部CT可以鑒別腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。蛛網(wǎng)

2、膜下腔出血有時需要行腰椎穿刺來鑒別。如果能除外腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血,那么就懷疑腦梗塞或者確診腦梗塞。此時,根據(jù)心電 圖、起病方式等,可以診斷臨床病型(圖1)。根據(jù)1990年美國國立神經(jīng)疾病腦卒中研究所 (NINDS)的腦血管病分類(第版),臨床分型包括腦內(nèi)或頸部大血管的粥樣硬化導(dǎo)致的動 脈硬化血栓性梗塞;穿通支的細(xì)小動脈硬化 導(dǎo)致的腔隙性梗塞;心臟疾病導(dǎo)致的心源性栓塞;其它。 “重在討論、貴在分享”！海量書籍、課件、文獻(xiàn)、藥訊等資料免費下載！處方病例點評、合理用藥、配伍禁忌等醫(yī)藥專業(yè)知識交流、學(xué)習(xí)；還有健康養(yǎng)生知識與大家分享！) |" T; v- x' |+ j'

3、m: E6 C& Q6 k2 n巴山藥學(xué)論壇，醫(yī)藥論壇，巴山0 z" - l7 K& C7 J9 N1 I+ w: z% E8 j# c" r% R實際上,在來院時不可能進(jìn)行所有檢查,所以應(yīng)該根據(jù)可行的檢查和臨床表現(xiàn)來推斷梗塞類型,并選擇治療方法。如果是rt-PA治療的適應(yīng)證,必須在發(fā)病3小時內(nèi)給藥,所以最優(yōu)先進(jìn)行CT檢查的情況較多。4 k& Q A/ N* |+ 0 H( 0 Z$ S 在日本,由于影像診斷的進(jìn)步,針對不同的臨床病型有不同治療藥物,所以腦梗塞急性期患者有必要根據(jù)其臨床病型選擇不同療法。但是,在發(fā)病3小時內(nèi)的腦梗塞病例使用組織型纖溶酶

4、原激活物(rt-PA)治療時,與臨床病型無關(guān)。巴山醫(yī)藥論壇 是大巴山地區(qū)第一家醫(yī)藥專業(yè)類網(wǎng)站！免費提供大量書籍、課件、文獻(xiàn)、藥訊等資料下載！設(shè)有合理用藥、處方點評、配伍禁忌等醫(yī)藥專業(yè)知識交流、學(xué)習(xí)版區(qū)；也設(shè)有健康知識類板塊與大家分享健康！- s. . z6 J( Z# F二、一般治療' C8 d2 Z! b7 z0 z1 l “重在討論、貴在分享”！海量書籍、課件、文獻(xiàn)、藥訊等資料免費下載！處方病例點評、合理用藥、配伍禁忌等醫(yī)藥專業(yè)知識交流、學(xué)習(xí)；還有健康養(yǎng)生知識與大家分享！ 腦梗塞發(fā)作后,全身狀態(tài)的管理、針對合并癥的預(yù)防措施都很重要。全身狀態(tài)指呼吸、血壓、體溫等狀態(tài)。腦梗塞后容易出現(xiàn)

5、合并癥,包括肺炎、胃潰瘍、癲癇發(fā)作、深部靜脈血栓形成等。越是重癥患者,其全身狀態(tài)管理與合并癥預(yù)防越重要。這里僅論述呼吸管理和血壓管理。巴山藥學(xué)論壇，醫(yī)藥論壇，巴山0 h7 E% b2 a& / k; s: g1.呼吸管理* w9 G8 K4 F) A. L% p重癥腦梗塞急性期時意識障礙不斷加重, 舌根后墜容易堵塞氣道,排痰也比較困難。此時應(yīng)確保氣道通暢(使用口咽導(dǎo)管或氣管內(nèi)插管)或進(jìn)行人工通氣。應(yīng)測定動脈血氧分壓, 吸氧以保證PaO2在90mm Hg以上。輕癥無意識障礙者不必吸氧。1 S) _- d0 2 * # B “重在討論、貴在分享”！海量書籍、課件、文獻(xiàn)、藥訊等資料免費下載！

6、處方病例點評、合理用藥、配伍禁忌等醫(yī)藥專業(yè)知識交流、學(xué)習(xí)；還有健康養(yǎng)生知識與大家分享！2.血壓管理- R) f& D" f. h- w( x巴山醫(yī)藥論壇 腦梗塞急性期原則上不予降壓。腦梗塞急性期,只有在收縮壓大于220mm Hg或平均動脈壓大于130mm Hg的極度高血壓狀態(tài)持續(xù)存在時,或者合并夾層大動脈瘤、急性心肌梗塞、心功能不全、腎功能不全等情況時,才推薦謹(jǐn)慎的降壓療法。準(zhǔn)備接受溶栓療法的患者,如果收縮壓大于185mm Hg或舒張壓大于110mm Hg時,推薦靜脈用藥的降壓療法。日本開展 rt-PA靜脈溶栓療法使得今后血壓管理更加重要。使用的藥物包括鹽酸地爾硫、鹽酸尼卡地

7、平、硝普鈉、硝酸甘油等靜脈藥物。% a" W/ |* 0 m0 k三、特殊治療/ P7 1 V" J2 b( W( 9 4 a巴山醫(yī)藥論壇 根據(jù)臨床病型、發(fā)病后的時間、重癥度的不同,可以選擇的治療方法亦不同。發(fā)病3小時內(nèi)的病例,應(yīng)首先判斷是否適合rt-PA治療。表1顯示了腦卒中治療指南中不同臨床病型的 特殊治療,以及其推薦等級。包括腦水腫治療藥(甘油)、抗血栓療法(溶栓療法、抗凝療法、 抗血小板療法)、腦保護藥(依達(dá)拉奉)、血液稀釋療法等。下面以rt-PA靜脈溶栓療法為重點進(jìn)行論述。y( e7 W4 k1 u, c 表1腦梗塞急性期治療方法和推薦等級 動脈硬化血栓性 腔隙性

8、 心源性 發(fā)病后 發(fā)病后 發(fā)病后 <3小時36小時>6小時<3小時36小時>6小時<3小時36小時>6小時溶栓療法(rt-PA靜脈給藥)AAA小量尿激酶靜脈給藥C1C1C1C1C1C1C1局部纖溶療法(尿激酶)BBBB抗凝療法肝素C1C1C1C1C1C1C1C1C1C1阿加曲班BBB抗血小板療法奧扎格雷鈉BBBBBB阿司匹林AAAAAAAAAA腦水腫治療藥甘油BBBBBBB甘露醇C1C1C1C1C1C1C1腦保護藥依達(dá)拉奉BBBBBBBBBB血液稀釋療法低分子右旋糖苷C1C1C1C1C1C1C1C1C1C1高壓氧療法C1C1C1C1C1C1C1C1C1C1低

9、體溫療法C1C1C1C1C1C1開顱減壓術(shù)小腦梗塞C1C1C1C1C1C1C1一側(cè)半球梗塞BBBBBBB9 U4 A- P* h4 _# " l巴山藥學(xué)論壇，醫(yī)藥論壇，巴山1.腦水腫治療藥物1 b; Q! & e# N) / G" E9 c0 U# y巴山醫(yī)藥論壇 是大巴山地區(qū)第一家醫(yī)藥專業(yè)類網(wǎng)站！免費提供大量書籍、課件、文獻(xiàn)、藥訊等資料下載！設(shè)有合理用藥、處方點評、配伍禁忌等醫(yī)藥專業(yè)知識交流、學(xué)習(xí)版區(qū)；也設(shè)有健康知識類板塊與大家分享健康！ 在心源性腦栓塞、動脈硬化血栓性梗塞等引起的伴顱內(nèi)壓升高的大面積腦梗塞急性期, 推薦使用高張甘油(10% )靜脈給藥劑量根據(jù)年齡

10、、重癥度調(diào)整, (1012)ml/kg分次給藥。甘露醇(20% )在腦梗塞急性期可以考慮使用, 但沒有充分的科學(xué)根據(jù)。甘油在腔隙性腦梗塞是否使用,指南中沒有提及;但它除了有改善腦水腫的作用外,還可以改善腦血流、腦代謝、紅細(xì)胞聚集,為了改善癥狀,經(jīng)驗上可以使用。N- c) K* " A* J巴山藥學(xué)論壇，醫(yī)藥論壇，巴山2.溶栓療法(1)rt-PA靜脈溶栓療法" & W% F* W0 , B. z “重在討論、貴在分享”！海量書籍、課件、文獻(xiàn)、藥訊等資料免費下載！處方病例點評、合理用藥、配伍禁忌等醫(yī)藥專業(yè)知識交流、學(xué)習(xí)；還有健康養(yǎng)生知識與大家分享！ 發(fā)病后3小時內(nèi)的病例

11、應(yīng)該考慮應(yīng)用?，F(xiàn)在腦梗塞急性期治療中,在治療效果上其循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最充分,最引人注目的就是溶栓療法。rt-PA靜脈溶栓療法的使用與臨床病型無關(guān)。 rt-PA(alteplase)0. 6mg/kg靜脈給藥,日本自2005年10月開始得到批準(zhǔn)。如果有經(jīng)驗豐富的?？漆t(yī)生,在有適當(dāng)設(shè)備的醫(yī)療機構(gòu),完全遵守適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)的情況下,腦梗塞急性期治療的有效性可以期待。但如果不能滿足這些條件,反而可能導(dǎo)致預(yù)后更差,所以其使用應(yīng)該在專門的醫(yī)院進(jìn)行。表2是采用rt-PA靜脈溶栓 療法時患者的核對表。應(yīng)用rt-PA的病例在24 小時內(nèi)禁用抗血栓治療。違反常規(guī)使用rt-PA (例如發(fā)病3小時以上、血壓在180/110mm

12、 Hg 以上的患者)容易發(fā)生出血性合并癥,而且有報告稱NIHSS評分大于23分的患者出血性合并癥較多。此外還有報告稱個別病例出現(xiàn)過敏性休克。腦卒中學(xué)會已經(jīng)發(fā)表了rt-PA(alte-plase)靜脈療法正確治療指南,可以從學(xué)會的網(wǎng)站主頁上獲得。0 Y% y4 Z8 B3 5 O7 d6 G巴山藥學(xué)論壇，醫(yī)藥論壇，巴山 表2rt-PA(alteplase)靜脈溶栓療法時患者的核對表 確認(rèn)事項發(fā)病時間(確認(rèn)未發(fā)病的最后時間)治療開始的(預(yù)計)時間(3小時)癥狀沒有快速改善不是輕癥(僅表現(xiàn)為失調(diào)、感覺障礙、構(gòu)音障礙、輕度的癱瘓)患者禁忌有無既往史 顱內(nèi)出血的既往史 3個月內(nèi)的腦梗塞(不包括TIA)

13、3個月內(nèi)的嚴(yán)重頭部脊髓的外傷或手術(shù) 21日之內(nèi)的消化道或尿路出血 14日之內(nèi)的大手術(shù)或頭部以外的嚴(yán)重外傷 治療藥物過敏 臨床表現(xiàn)癲癇發(fā)作 蛛網(wǎng)膜下腔出血(可疑) 合并出血(顱內(nèi)出血、消化道出血、尿路出血、腹膜后出血、咳血) 顱內(nèi)腫瘤、腦動脈瘤、腦動靜脈畸形、煙霧病 收縮期血壓(在適當(dāng)?shù)慕笛獕褐委熀?>185mm Hg 舒張期血壓(在適當(dāng)?shù)慕笛獕褐委熀?>110mm Hg 血液檢查血糖異常(<50 mg/d,l或>400 mg/dl) 血小板<100000 /mm3以下 口服華法令, PT-INR>1. 7 使用肝素治療中,APTT延長(較以前延長1. 5倍以

14、上或超過正常范圍) 嚴(yán)重的肝損害 急性胰腺炎 影像學(xué)結(jié)果CT表現(xiàn)廣泛的早期缺血性變化 CT/MRI上有占位效應(yīng)(中線結(jié)構(gòu)偏移) 慎重使用(可否使用應(yīng)該進(jìn)行慎重的討論)有無既往史10日之內(nèi)的活檢、外傷 10日之內(nèi)的分娩、流產(chǎn)、早產(chǎn) 歷時3個月以上的腦梗塞 蛋白制劑過敏 臨床表現(xiàn)年齡75歲以上 NIHSS評分大于23分 JCS(日本評分)100分以上 消化道潰瘍、憩室炎、大腸炎 活動性結(jié)核 糖尿病性出血性視網(wǎng)膜病變、出血性眼病 溶栓藥物、抗血栓藥物使用中 月經(jīng)期 嚴(yán)重的腎損害 控制不良的糖尿病 感染性心內(nèi)膜炎 巴山醫(yī)藥論壇, s" b3 O" $ f6 " l(2)局

15、部纖溶療法+ I( H8 |, ?4 l在有神經(jīng)功能缺損的大腦中動脈栓塞性閉塞時,患者來院時的癥狀從輕度到中度, CT上不能確認(rèn)梗塞灶,如在發(fā)病6小時之內(nèi)可以開始治療,推薦經(jīng)動脈選擇性局部溶栓療法(B 級)。由于日本已經(jīng)批準(zhǔn)了rt-PA的靜脈療法, 所以以發(fā)病6小時以內(nèi)的大腦中動脈栓塞性閉塞患者為對象,隨機對照的尿激酶局部纖溶療法有效性的確認(rèn)研究(MELT-Japan)被中止。今后,局部纖溶療法處于何等地位,尚在討論中。9 H) b& ( q) f; v% K4 t(3)抗凝療法8 t) Q7 u7 w) X4 g& 發(fā)病48小時以內(nèi)的腦梗塞可以考慮使用肝素,但其有用性沒有科學(xué)

16、根據(jù)。對腦梗塞雖有抑制效果,但容易導(dǎo)致腦出血。發(fā)病48小時以內(nèi),病變長徑超過1. 5cm的腦梗塞(心源性 腦栓塞除外)推薦使用選擇性凝血酶抑制劑阿加曲班(argatroban),特別是重癥、進(jìn)行性動脈硬化血栓性腦梗塞使用阿加曲班。, R+ S8 C |6 T0 & |/ I “重在討論、貴在分享”！海量書籍、課件、文獻(xiàn)、藥訊等資料免費下載！處方病例點評、合理用藥、配伍禁忌等醫(yī)藥專業(yè)知識交流、學(xué)習(xí)；還有健康養(yǎng)生知識與大家分享！(4)抗血小板療法 動脈硬化血栓性腦梗塞、腔隙性腦梗塞可以使用奧扎格雷鈉(ozagrel)和阿司匹林。奧扎格雷鈉靜脈點滴給藥的適應(yīng)證是急性期(發(fā)病5日內(nèi))的腦血栓形成(除外心源性腦栓塞的腦 梗塞)。同溶栓療法相比,其出血性合并癥明顯減少。奧扎格雷鈉除了抗血小板作用外還有增加血流的作用,該藥物的療效可能也與此有關(guān)。在日本,奧扎格雷鈉比阿司匹林的應(yīng)用更廣泛。阿司匹林(160300)mg/日的口服給藥,在發(fā)病