老年公寓入住長者健康狀況評估表養(yǎng)老院入住老年人健康狀況評估表健康評估表格實用

1、養(yǎng)老院入住長者健康狀況評估表一、長者基本信息姓名：性別：民族： 年齡：出生日期：身份證號：婚姻狀況：現有婚配 喪偶 未婚 離異醫(yī)保類別：文化程度：聯系人：關系：聯系電話：籍貫：戶口地址：現居住地址：退休前職業(yè)： 愛好：在家生活方式：獨居 與老伴同居 與子女同住二、長者身體機能身高： 厘米體重： 公斤體溫： 呼吸： 次/分脈搏： 次/分血壓： / 毫米汞柱營養(yǎng)狀況： 良好 中等 不良其它：睡眠情況：自然入眠 藥物入眠 （藥物名稱： ）排便情況：正常 異常飲食情況：種類：普食 半流食 流食 禁食 鼻飼 其它食欲：好 一般 差管路情況：中心靜脈 尿管 胃管 引流管 人工通氣 其它目前治療情況無 有入

2、院方式：步行 輪椅 攙扶 背入 平車既往史：體健 高血壓 腦出血 腦梗塞糖尿病 冠心病 腦血管后遺癥 慢性支氣管炎慢性消化道疾病 傳染疾病 精神類疾病其它：過敏史：否認 不詳 食物（食物名稱： ） 藥物（藥名： ）家屬提供的重要輔助檢查資料無 有：三、長者的基本情況行走：自行 步態(tài)不穩(wěn) 使用拐仗 使用輪椅 不能行走 用助行器 使用假肢，用餐：自理 部分幫助 完全幫助洗澡： 自理 部分幫助 完全幫助穿脫衣：自理 部分幫助 完全幫助上下床：自理 部分幫助 完全幫助如廁： 自理 部分幫助 完全幫助思維能力：正常 輕度障礙 中度障礙 嚴重障礙 喪失功能語言表達能力：正常 輕度障礙 中度障礙 嚴重障礙

3、喪失功能上下肢活動：正常 輕度障礙 中度障礙 嚴重障礙 排泄： 自理 部分幫助 完全幫助 排泄失禁四、長者檢查項目：1、內科心血管系統心臟視診心前區(qū)隆起：無 有心尖搏動：正常 未見 增強 彌散 部位：心臟觸診心尖搏動：正常 增強 抬舉感 觸不清震顫：無 有（部分和時期）心包摩擦感：無 有心臟叩診心界：正常 異常心臟聽診 心律：正常 異常 心音：正常 異常 病理性雜音：無 有心包摩擦音：未聞及 存在2、呼吸系統胸廓外形正常 異常胸部視診呼吸運動：正常 異常 肋間隙：正常 異常胸部觸診語顫：正常 異常 胸膜摩擦感：無 有胸部叩診正常 異常（異常音性質和部位）胸部聽診正常 異常（異常音性質和部位）3

4、、消化系統腹部視診外形: 正常 異常腹壁靜脈曲張：無 有腹部觸診正常 異常腹部包塊無 有（部位、大小、邊界、質地和移動度）腹部壓痛:無 有（部位）：反跳痛： 無 有伴腹壁緊張：無 有肝臟未觸及 可觸及 壓痛：無 有膽囊未觸及 可觸及 壓痛：無 有 莫菲式征：陰性 陽性脾臟未觸及 可觸及腎臟未觸及 可觸及 壓痛：無 有 叩擊痛：無 有腹部叩診移動性濁音：無 有腹部聽診腸鳴音：正常 亢進 減弱 消失4、神經系統一般癥狀無 有（嚴重失眠 眩暈 耳鳴 肢體麻木 手顫 其他： ）意識狀態(tài)清醒 嗜睡 意識模糊 昏睡 昏迷語言能力：正常 失語 記憶力：正常 減退理解力：正常 減退定向力：正常 減退計算力：正

5、常 減退肌肉肌力正常 異常：0級 級 級 級 級部位：肌張力正常 異常：增高 降低部位：肌萎縮無 有（輕度 中度 重度）部位：5、運動系統運動功能不自主運動無 有（震顫 抽動 舞蹈樣運動）部位：共濟運動正常 異常：指鼻試驗陽性 輪替試驗陽性步態(tài)正常 異常: 偏癱 蹣跚 剪刀 醉酒 慌張感覺功能淺感覺正常 異常 :消退 消失 異樣感覺 部位：神經反射:病理反射陰性 陽性 名稱：6、普通外科皮膚正常異常（異常情況：水腫部位 燙傷部位 傷口 壓瘡部位 面積 度數 淺淋巴結頸部淋巴結:未觸及 異常腋窩淋巴結：未觸及 異常乳腺: 正常 異常雙下肢水腫：無 有下肢靜脈正常 異常：曲張 血栓 腫脹7、泌尿外

6、科前列腺 正常 異常 ：增生 8、骨科脊柱正常 異常：活動度自如 受限四肢關節(jié)正常 異常活動度壓痛自如 受限：部分 完全 無 有9、五官科視力裸視：右 左 矯正：右 左聽力正常 異常：下降(輕度 中度 重度) 喪失 右 左鼻咽部正常 異常：充血 潰瘍 淋巴組織增生 囊腫 新生物 腺樣體殘留右 左扁桃體正常 異常：充血 化膿 角化栓腫大：期 期 期 右 左咽喉部正常 異常：充血 肥厚 炎癥 新生物 角化癥右 左10、 口腔牙體：正常 異常：齲齒殘根殘冠 楔狀缺損 牙缺失 補牙 活動義齒 金屬冠 烤瓷 固定義齒牙周：正常 異常：牙結石 牙齦炎 牙周炎 牙松動口腔黏膜：正常 異常頜面部：正常 異常：面癱 三叉神經痛 面肌痙攣 右 左五、綜合評估結論目前所患疾病可能